Гистероскопическое оборудование (гистероскопы)

Для выполнения гистероскопии необходимо дорогостоящее оборудование. Прежде чем начать выполнять гистероскопию, специалист должен пройти специальную подготовку по использованию аппаратов и проведению медицинских манипуляций. Эндоскопы и эндоскопические инструменты очень хрупкие и требуют бережного отношения во избежание их повреждения. Перед началом работы специалист должен внимательно осмотреть всю аппаратуру для выявления возможных неполадок.

В настоящее время гистероскопическое оборудование выпускают различные фирмы, но наибольшее распространение получили аппараты фирмы «Karl Storz» (Германия) с оптическими системами «Hopkins» и «Hamou», «Wolf» (Германия) с оптической системой «Lumina-Optic» и фирмы «Olympus» (Япония). В последние годы появились гистероскопы фирмы «Circon-Acmi» (США). Существуют жёсткие микрогистероскопы с малым диаметром для проведения амбулаторной гистероскопии.

Гистероскопы

Телескоп - основной элемент гистероскопического оборудования. Чаще используют жёсткие телескопы с системой линз «Hopkins».

Преимущества этой конструкции перед обычной оптической системой - лучшее разрешение, контрастность и чёткость как по периферии, так и в центре поля зрения. Различные углы обзора (0, 12, 20, 25, 30 и 70°) позволяют большую часть объекта рассматривать в одном поле зрения. Использование телескопа с тем или другим углом зрения зависит от предпочтений хирурга.

Для проведения простой диагностической гистероскопии более удобны оптические трубки с углом обзора 30°, так как они позволяют легче ориентироваться в полости матки. При оперативных вмешательствах предпочтительнее использовать также телескоп с углом зрения 30°.

Линзовая система «Hopkins» занимает меньше места, что позволяет максималъно уменьшить диаметр инструментов (диаметр телескопов от 2,4 до 4 мм), делает ввод их безопасным, менее болезненным и легкоуправляемым.

Простой панорамный телескоп увеличивает изображения в 3,5 раза только при близком контакте, а при панорамном обзоре увеличения нет. Несмотря на то что телескопы защищены стальными трубками, необходимо крайне бережное отношение к ним. Даже незначительное смещение линз внутри стального корпуса приводит к повреждению телескопа.

Микрокольпогистероскопы. В 1979 г. Hamou совместил телескоп и сложный микроскоп. Полученная оптическая система позволила проводить как панорамный осмотр полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток. Прибор получил название микрокольпогистероскопа Hamou.

В настоящее время этот вид гистероскопа выпускает фирма «Karl Storz» (Германия). Существует два варианта микрокольпогистероскопов - I и II.

Микрокольпогистероскоп Hamou I имеет диаметр 4 мм и длину 25 см, 2 окуляра - прямой и боковой. Прибор обеспечивает возможность осмотра при различном увеличении. Прямой окуляр позволяет производить панорамный осмотр с однократным, а при контактном методе - с 60-кратным увеличением.

Второй (боковой) окуляр даёт возможность панорамного осмотра с увеличением в 20 раз, а при применении контактной методики - в 150 раз. Возможные манипуляции:

При работе с боковым окуляром фокусировку производят вращением специального винта. Необходимо иметь в виду, что контактная гистероскопия позволяет осмотреть поверхность, имеющую диаметр 6-8 мм, поэтому для получения полного представления о состоянии полости матки надо многократно перемещать гистероскоп. При сочетании всех видов увеличения микро-кольпогистероскопа можно получить наиболее полную картину, характеризующую состояние полости матки.

Микрокольпогистероскоп Hamou II. Возможные манипуляции:

Этот гистероскоп не позволяет изучить строение клетки, он предназначен для внутриматочной хирургии.

Диагностический и операционный гистероскопы. Телескоп для проведения гистероскопии помещают в наружный металлический корпус. Существует два вида корпуса: для диагностических и для операционных гистероскопов.

Существуют корпусы, снабжённые специальным отклоняющим устройством, расположенным на дистальном конце (альбарран) и служащим для облегчения доступа вспомогательных инструментов в труднодоступные области полости матки.

Оптические операционные инструменты (резектор) представляют собой металлический корпус диаметром 7 мм (21 Fr). На его дистальном конце расположены жёсткие ножницы или различной формы выкусыватели и щипцы. Внутрь корпуса вставляют телескоп.

Телескоп вместе с резектором вставляют в наружный корпус, снабжённый кранами для введения и оттока жидкости. Этот наружный корпус снабжён обтуратором. В процессе работы последний извлекают и вместо него помещают телескоп с инструментом.

Оптические операционные инструменты не нашли широкого применения ввиду опасности и сложности работы с ними. При работе с оптикой под углом обзора 30° (используют наиболее часто) режущая часть инструмента частично или полностью (в зависимости от типа рабочей части) закрывает обзор и затрудняет работу с этим инструментом.

Фиброгистероскоп

Недостаток фиброгистероскопа - сотообразная структура изображения, обусловленная особенностями передачи света через оптический кабель, состоящий из множества оптических волокон, ухудшающая качество и точность изображения. Из-за этого могут возникнуть ошибки в интерпретации гистероскопической картины.

Из-за малых оперативных возможностей и дороговизны фиброгистероскоп пока не нашёл широкого применения в нашей стране. За рубежом его широко используют для проведения амбулаторной диагностической гистероскопии.

Резектоскоп - основной инструмент электрохирургических операций, производимых в полости матки. Резектоскопы выпускают фирмы-производители под различными названиями: резектоскоп («Karl Storz»), миомарезектоскоп («Wolf»), гистерорезектоскоп («Olympus», «Circon-Acmi»).

Резектоскоп состоит из 5 частей: телескопа, наружного и внутреннего тубусов, рабочего элемента и электрода.

Телескоп представлен панорамной жёсткой оптикой «Hamou» и «Hopkins» диаметром 4 мм, угол обзора может быть различным. Наиболее популярен телескоп с углом зрения 30°.

Тубус резектоскопа состоит из двух частей (наружной и внутренней, изготовленных из нержавеющей стали); потоки подачи и оттока жидкости разделены. Диаметр наружного корпуса варьирует от 6,3 до 9 мм (19-27 Fr), рабочая длина 18-35 см. Наружный тубус на дистальном конце имеет многочисленные отверстия, предназначенные для аспирации жидкости из полости матки. Внутренний тубус в резектоскопах последнего поколения снабжён ротационным механизмом, позволяющим совершать вращательные движения рабочего элемента по отношению к тубусу. Подобная конструкция облегчает проведение операции, не создаёт сложностей с перегибами многочисленных соединительных шлангов при изменении позиции рабочего элемента.

К рабочему элементу подсоединяются электроды различной формы, величины и диаметра: режущие петли (прямые и изогнутые), нож, граблевидный, игольчатый, шаровидный и цилиндрический электроды, а также выпаривающие электроды.

Чем больше диаметр режущей петли, тем она безопаснее и эффективнее. Маленькие петли увеличивают длительность операции и повышают риск перфорации матки. Режущие петли с углом наклона от хирурга используют для резекции эндометрия в области углов и дна матки, петли с углом наклона к хирургу - для резекции эндометрия стенок полости матки.

Большие размеры шаровидного или цилиндрического электрода предпочтительны для быстрого завершения операции, но они затрудняют обзор. Следовательно, при нормальных размерах матки предпочтительнее электроды маленьких размеров.

Рабочий элемент резектоскопа контролируют нажатием пальца на курок. Различают два рабочих механизма: активный и пассивный. При активном механизме электрод выдвигают из корпуса путём нажатия на курок. При пассивном механизме электрод автоматически возвращается в корпус после прекращения давления на курок, совершая резку тканей или коагуляцию. Пассивный механизм более безопасен в работе. В конструкции рабочего элемента электрод размещён таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса рабочая поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.

Вспомогательные инструменты

Для выполнения оперативных внутриматочных вмешательств гистероскопы оснащают наборами жёстких, полужёстких и гибких инструментов: биопсийными щипцами, биопсийными зубчатыми, захватывающими щипцами, ножницами, эндоскопическими катетерами и зондами для бужирования маточных труб. Эти инструменты проводят через операционный канал гистероскопа и используют для внутриматочных манипуляций. Эти инструменты довольно хрупкие, легко ломаются и деформируются. Ножницы можно использовать для отсечения мелких полипов и миом, иногда для рассечения тонкой внутриматочной перегородки и нежных внутриматочных синехий. Биопсийные щипцы позволяют выполнять прицельную биопсию эндометрия, иссекать полипы небольших размеров или ножки полипов в области маточных углов.

Через операционный канал гистероскопа можно также провести электрический проводник в изолированном корпусе для коагуляции устьев маточных труб с целью стерилизации. Через этот же канал может быть проведён лазерный проводник.

Наиболее часто гинекологи используют Nd-YAG-лазер, имеющий длину волны 1,064 нм и разрушающий ткань на глубину 4-6 мм. Лазер применяют для аблации эндометрия, миомэктомии, рассечения внутриматочной перегородки.

Оборудование, применяемое для расширения полости матки

Полость матки может быть расширена путем введения жидкости или газа.

Для подачи жидкости в полость матки используют как различные достаточно простые приспособления, так и сложные электронные приборы.

Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане. Можно поместить ёмкость (банку или пакет) с жидкостью на высоте 1 м (74 мм рт.ст.) или 1,5 м (110 мм рт.ст.) над пациенткой, в этом случае жидкость поступает в полость матки под действием силы тяжести. Ещё один вариант - к ёмкости с жидкостью присоединяют резиновую грушу или давящую манжету (ручную или автоматическую). При этом в полости матки поддерживают определённое давление, а избыток жидкости, промывая полость, оттекает через расширенный цервикальный канал. Это дешёвые и доступные методы, обеспечивающие хорошее качество изображения.

Однако при проведении длительных внутриматочных операций во избежание серьёзных осложнений предпочтительно использовать различные помпы, подающие жидкость с определённой скоростью и давлением в полость матки. Наиболее совершенным в этом плане считают сложный электронный аппарат эндомат.

Эндомат - комбинированный аппарат, применяемый для промывания и аспирации как в гистероскопической, так и в лапароскопической хирургии. Выбор соответствующих параметров для установки происходит автоматически в соответствии с присоединяемым набором трубок. Их отображение на мониторе позволяет хирургу во время вмешательства контролировать скорость подачи жидкости и давление в полости матки. Электронная система безопасности прерывает промывание/аспирацию в случае длительного отклонения параметров от предварительно заданных. Использование эндомата при внутриматочных операциях позволяет значительно уменьшить вероятность осложнений. Единственный недостаток этого аппарата - дороговизна.

Гистерофлятор - сложное электронное устройство, необходимое для подачи газа в полость матки. Скорость подачи газа от 0 до 100 мл/мин, достигаемое давление в полости матки до 100 или 200 мм рт.ст. (в зависимости от фирмы-производителя).

Аппаратура для выполнения гистероскопии

Источник света необходим для проведения эндоскопического исследования. Для улучшения качества работы нужно использовать очень интенсивные источники света. При проведения диагностической гистероскопии достаточно галогенового источника света мощностью 150 Вт. Но для выполнения сложных операций с использованием видеокамеры предпочтительно использовать галогеновый источник света мощностью 250 Вт или ксеноновый источник света мощностью 175-300 Вт. Наиболее идеален ксеноновый источник света XENON NOVA («Karl Storz»). Спектр ксеноновой лампы близок к спектру солнечного света, поэтому качество фотографий бывает наилучшим. Сразу после включения лампы интенсивность освещения становится максимальной. Кроме того, интенсивность светового потока в ксеноно-вом источнике света можно автоматически контролировать эндоскопической видеокамерой или регулировать вручную.

Подача света от источника света к эндоскопу осуществляется через гибкие световоды из волоконной оптики, диаметр световодов 3,6 и 4,8 мм.

Генератор высокочастотного напряжения. При проведении электрохирургических операций необходим генератор высокочастотного напряжения.

Благодаря высокой концентрации электролитов биологические ткани обладают достаточной электрической проводимостью. Для резания и коагуляции тканей используют электрический ток высокой частоты. Низкочастотный ток нельзя использовать, так как он вызывает сокращение мышц. При частоте более 100 кГц этот эффект незначителен. Используемые в настоящее время генераторы имеют частоту 475-750 кГц.

При проведении операций с использованием высокочастотного тока применяются следующие виды техники:

1. Монополярная оперативная техника. Электрический ток идёт от активного малого электрода к пассивному или нейтральному большому электроду. Тело пациентки при этом всегда бывает частью замкнутой электрической цепи. Резание ткани или коагуляция происходит на активном электроде.
2. Биполярная оперативная техника. Электрический ток проходит между двумя соединёнными электродами. В зависимости от вида хирургической процедуры (резание или коагуляция) электроды бывают одинаковой или разной величины. При этом только малая часть ткани между электродами включена в электрическую цепь.

В оперативной гистероскопии используют монополярную коагуляцию.

Высокочастотная хирургия связана с определённым риском для персонала и пациентки (например, непреднамеренное термическое повреждение ткани). Зная возможные причины и соблюдая указания по технике безопасности, можно свести риск к минимуму.

Наиболее усовершенствованные генераторы высокочастотного напряжения - «Autocon-200» и «Autocon-350». Существует функция автоматического управления и регуляции глубины разреза и степени коагуляции, кроме того, в этих аппаратах предусмотрена высокая степень безопасности для хирурга и пациентки.

Видеокамера и монитор. Значительно облегчает работу хирурга использование эндоскопической видеокамеры с видеомонитором. Видеокамера позволяет регистрировать ход исследования на видеопленке и проводить фотосъёмку, что создаёт возможность для демонстрации процедуры находящимся в операционной коллегам и дальнейшего обучения.

Видеомонитор обеспечивает большее увеличение, свободу манипуляций, уменьшает нагрузку на глаза хирурга, позволяет врачу принять удобную позу. Некоторые виды внутриматочных операций возможны только с применением видеомонитора.

В последние годы эндовидеокамеры были значительно усовершенствованы, в результате повысилась их разрешающая способность и возросла светочувствительность. Для гистероскопии можно использовать высококачественные одночиповые видеокамеры Endovision HYSTEROCAM SL и Endovision TELECAM SL («Karl Storz»). Наиболее усовершенствованной считают видеокамеру Endovision TRICAM SL («Karl Storz») с ещё большей разрешающей способностью.

Применение новейших достижений компьютерной техники позволяет в настоящее время осуществлять коррекцию изображения на экране монитора во время операции - детализировать структуру объекта (DIGIVIDEO), создавать картинку в картинке (TWINVIDEO), вращать изображение в различных плоскостях и проекциях (REVERSE VIDEO) («Karl Storz»),

Эндоскопические камеры и видеомониторы выпускают различные фирмы, в том числе и отечественные.

[1], [2], [3], [4], [5]