Глазодвигательный нерв

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) смешанный, имеет двигательные и вегетативные нервные волокна, являющиеся отростками клеток соответствующих ядер, расположенных в покрышке среднего мозга. В составе глазодвигательного нерва имеются также чувствительные проприоцептивные волокна от тех мышц глазного яблока, которые этот нерв иннервируют. Глазодвигательный нерв 10-15 корешками отделяется от медиальной поверхности ножки мозга (в межножковой ямке) у переднего края моста. Затем нерв проходит в боковой стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В глазнице или перед входом в нее глазодвигательный нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Верхняя ветвь (r. superior) глазодвигательного нерва идет сбоку от зрительного нерва, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу глаза.

Нижняя ветвь (r. inferior) более крупная, лежит также сбоку от зрительного нерва. Она иннервирует нижнюю и медиальную прямые мышцы глаза, а также нижнюю косую мышцу глаза. Вегетативные волокна отходят от нижней ветви глазодвигательного нерва в виде глазодвигательного (парасимпатического) корешка [radix oculomotoria (parasympathica)]. Этот корешок содержит преганглионарные волокна, идущие к ресничному узлу. Ресничный узел имеет поперечник около 2 мм, находится на латеральной поверхности зрительного нерва. Отростки клеток этого узла (постганглионарные волокна) идут к ресничной мышце глаза и к мышце, суживающей зрачок.

Ядерный комплекс глазодвигательного нерва

Ядерный комплекс III пара черепных нервов (глазодвигательного) расположен в среднем мозге на уровне верхнего холмика, вентральнее сильвиева водопровода. Он состоит из следующих парных и непарных ядер.

1. Ядро леватора - непарная каудальная структура среднего мозга, иннервирующая оба леватора. Поражения, ограниченные этой областью, вызывают двухсторонний птоз.
2. Ядро верхней прямой мышцы парное, иннервирует контралатеральную верхнюю прямую мышцу. Поражение ядра III пары черепных нервов не влияет на ипсилатеральную, а влияет на контралатеральную верхнюю прямую мышцу.
3. Ядра медиальной прямой, нижней прямой и нижней косой мышц являются парными и иннервируют соответствующие ипсилатеральные мышцы. Поражения, ограниченные ядерным комплексом, относительно редки. Чаще поражения связаны с сосудистыми нарушениями, первичными опухолями и метастазами. Вовлечение парного ядра медиальной прямой мышцы вызывает двухстороннюю межъядерную офтальмоплегию с косоглазием, характеризующуюся экзотропией, нарушением конвергенции и приведения. Поражения всего ядра часто сочетаются с поражением соседнего и каудального ядра IV пары черепных нервов.

Пучок глазодвигательного нерва

Пучок состоит из эфферентных волокон, идущих из ядра III пары черепных нервов через красное ядро и медиальную часть ножки мозга. Затем они выхолят из среднего мозга и идут в межножковом пространстве. Причины ядерного и пучкового поражения сходны, за исключением того, что пучок может демиелинизироваться.

1. Синдром Benedikt при повреждении пучка, проходящего через красное ядро, характеризуется поражением ипсилатерального III пары черепных нервов и контралатеральными экстрапирамидными симптомами, такими как гемитремор.
2. Синдром Weber при повреждении пучка, проходящего через ножку мозга, характеризуется поражением ипсилатерального III пары черепных нервов и контралатеральным гемипарезом.
3. Синдром Nothnagel при поражении пучка и верхней ножки мозжечка характеризуется поражением ипсилатерального III пары черепных нервов и мозжечковой атаксией. Основными причинами являются сосудистые нарушения и опухоли.
4. Синдром Claude является сочетанием синдромов Benedikt и Nothnagel.

Базилярная часть глазодвигательного нерва

Базилярная часть начинается рядом «корешков», покидающих средний мозг на медиальной поверхности ножки мозга, перед объединением в основной ствол. Далее нерв проходит латеральнее между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями и параллельно задней соединительной артерии. Поскольку нерв, проходя основание черепа в субарахноидальном пространстве, не сопровождается другими черепными нервами, изолированное поражение III пары черепных нервов, как правило, является базилярным. Существуют 2 основные причины:

1. Аневризма задней соединительной артерии до ее соединения с внутренней сонной артерией обычно проявляется как острое, болезненное поражение III пары черепных нервов со зрачковыми реакциями.
2. Травма головы, осложненная экстрадуральной или субдуральпой гематомой, может привести к нижнему вклинению височной доли через намет мозжечка. Сдавление III пары черепных нервов, проходящего над краем намета, сначала вызывает ирритативный миоз с последующим мидриазом и полным поражением III пары черепных нервов.

Интракавернозная часть глазодвигательного нерва

Глазодвигательный нерв входит в кавернозный синус, пронизывая dura mater латеральнее заднего наклоненного отростка. В кавернозном синусе глазодвигательный нерв идет в латеральной стенке над IV парой черепных нервов. В передней части кавернозного синуса нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые проникают в орбиту через верхнюю глазничную щель внутри круга Zinn. Основными причинами поражения интракавернозной части III пары черепных нервов могут быть:

1. Диабет, который может вызывать сосудистое поражение (при нем зрачок обычно интактен).
2. Апоплексия гипофиза (геморрагический инфаркт), который может вызывать поражение III пары черепных нервов (например, после родов), если гипофиз выбухает латерально и прижимается к кавернозному синусу.
3. Интракавернозная патология, такая как аневризма, менингиома, каротидно-кавернозное соустье и гранулематозное воспаление (синдром Tolosa-Hunt), может быть причиной поражения III пары черепных нервов. Вследствие его близости к другим черепным нервам интракавернозные поражения III пары черепных нервов обычно сочетаются с поражением IV и VI пар черепных нервов, а также первой ветви тройничного нерва.

Инграорбитальная часть глазодвигательного нерва

1. Верхняя ветвь иннервирует леватор и верхнюю прямую мышцу.
2. Нижняя ветвь иннервирует медиальную прямую, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. Ветвь к нижней косой мышце содержит также преганглионарные парасимпатические волокна от ядра Edinger-Westphal, иннервирующие сфинктер зрачка и цилиарную мышцу. Поражения нижней ветви характеризуются ограничением приведения и опускания глаза и расширенным зрачком. Поражения обеих (верхней и нижней) ветвей обычно являются травматическими или сосудистыми.

Пупилломоторные волокна глазодвигательного нерва

Между стволом мозга и кавернозным синусом пупилломоторные парасимпатические волокна расположены поверхностно в верхнемедиальной части III пары черепных нервов. Они кровоснабжаются пиальными кровеносными сосудами, тогда как основной ствол III пары черепных нервов - посредством vasa nervorum. Зрачковые нарушения являются очень важными признаками, часто помогая дифференцировать "хирургическое" поражение от «терапевтического». Зрачковые нарушения подобно другим проявлениям поражения III пары черепных нервов бывают полными иди частичными, а их обратное развитие может иметь некоторые особенности. Таким образом, умеренный мидриаз и ареактивность могут быть клинически значимыми.

1. «Хирургические» поражения (аневризмы, травма и вклинение крючка) вызывают зрачковые нарушения, сдавливая пиальные сосуды и поверхностно расположенные зрачковые волокна.
2. «Терапевтические» поражения (гипертензия и диабет) обычно щадят зрачок. Это объясняется тем, что микроангиопатия в этих случаях, поражая vasa nervorum и вызывая ишемию основного ствола нерва, щадит поверхностные зрачковые волокна.

Эти принципы, однако, не безошибочны; зрачковые нарушения могут появляться при некоторых поражениях III пары черепных нервов. связанных с диабетом, тогда как интактность зрачка не позволяет во всех случаях исключить аневризму или другие компрессионные поражения. Иногда зрачковые нарушения могут быть лишь признаком поражения III пары черепных нервов (базальный менингит, вклинение крючка).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]