Головная боль - Что происходит?

Патогенез головной боли

Возможности фармакотерапии головной боли по-прежнему ограничены в связи с недостаточным пониманием ее патогенеза. Проверить ту или иную гипотезу трудно, поскольку головная боль имеет преходящий характер, а во время приступа у пациентов часто возникают выраженный дискомфорт и рвота, что затрудняет их участие в исследовании. Создание экспериментальной модели головной боли на животных также наталкивается на ряд трудностей в связи ограниченностью знаний об основных механизмах головной боли, а также в силу того, что головная боль часто является лишь частью симптомокомплекса, некоторые компоненты которого могут развиваться за 24 ч до появления собственно головной боли. Причины головной боли исключительно вариабельны. У некоторых больных с помощью нейровизуализации или других дополнительных методов обследования удается идентифицировать структурные или воспалительные изменения, являющиеся источником боли. У больных, страдающих от вторичной головной боли, лечение основного заболевания часто приводит к устранению головной боли. Тем не менее подавляющее большинство пациентов страдает от первичных форм головной боли, таких как мигрень или головная боль напряжения, при которых физикальное и дополнительные методы исследования не выявляют каких-либо отклонений. Из различных первичных форм головной боли патогенез мигрени изучался наиболее активно. Традиционные теории патогенеза мигрени можно разделить на две категории.

Вазогенная теория

В конце 1930-х годов доктор Гарольд Вульф (Н. Wolff) с сотрудниками обнаружил, что:

1. экстракраниальные сосуды во время приступа мигрени у многих больных растягиваются и пульсируют, что может иметь важное значение в патогенезе головной боли;
2. стимуляция интракраниальных сосудов у бодрствующего больного вызывает ипсилатеральную головную боль;
3. сосудосуживающие средства, например, алкалоиды спорыньи, прерывают головную боль, в то время как сосудорасширяющие средства (например, нитраты) - провоцируют приступ.

Основываясь на этих наблюдениях, Wolff предположил, что сужение интракраниальных сосудов может быть ответственно за возникновение мигренозной ауры, а головная боль возникает в результате рикошетного расширения и растяжения черепных сосудов и активации периваскулярных ноцицептивных окончаний.

Нейрогенная теория

Согласно альтернативной - нейрогенной - теории, генератором мигрени является головной мозг, а индивидуальная чувствительность отражает порог, свойственный этому органу. Сторонники этой теории утверждают, что сосудистые изменения, возникающие во время приступа мигрени, - это следствие, а не причина мигрени. Они обращают внимание на то, что приступы мигрени часто сопровождаются целым рядом неврологических симптомов, которые имеют либо фокальный характер (аура), либо вегетативный характер (продром) и которые нельзя объяснить вазоконстрикцией в бассейне какого-либо сосуда.

Возможно, что ни одна из этих гипотез сама по себе не в состоянии объяснить происхождение мигрени или других форм первичной головной боли. Головная боль, в том числе и мигрень, вероятно, возникает в результате действия многих факторов (включая генетические и приобретенные), некоторые из которых связаны с функцией головного мозга, другие - с кровеносными сосудами или циркулирующими биологически активными веществами. Так, ученые сообщили о том, что семейная гемиплегическая мигрень вызывается точечной мутацией в гене, кодирующем альфа2-субъединицу кальциевого канала PQ.

Морфологический субстрат головной боли

Современные представления о происхождении головной боли сформировались в последние 60 лет. Мозговые оболочки, оболочечные и мозговые сосуды - основные внутричерепные структуры, генерирующие головную боль. В конце 30-х и 40-х годах исследования на бодрствующих пациентах, подвергавшихся краниотомии, показали, что электрическая и механическая стимуляция кровеносных сосудов мозговых оболочек вызывает интенсивную пронизывающую одностороннюю головную боль. Аналогичная стимуляция паренхимы мозга не вызывала боли. Мелкие псевдоуниполярные ветви тройничного (V черепного) нерва и верхних шейных сегментов, иннервирующих оболочки и оболочечные сосуды - основной источник притока соматосенсорной афферентации, создающей ощущение боли в голове. При активации этих немиелинизированных С-волокон ноцицептивная информация от периваскулярных окончаний проходит через узел тройничного нерва и переключается через синапсы на нейроны второго порядка в поверхностной пластине каудального ядра тройничного нерва в продолговатом мозге. Эти преимущественно афферентные нейроны содержат субстанцию Р, пептид, связанный с геном кальцитонина (Calcitonin Gen-related Peptide - CGRP), нейрокинин А и другие нейромедиаторы в центральной и периферической (то есть оболочечной) частях аксонов.

Каудальное ядро тройничного нерва получает также афферентацию от более ростральных ядер тройничного нерва, околоводопроводного серого вещества, большого ядра шва, нисходящих корковых ингибиторных систем и является ключевым звеном в регуляции головной боли. О роли центральных тригеминальных проекций в передаче ноцицептивной информации известно мало. Тем не менее, полагают, что нейроны второго порядка в каудальном ядре тройничного нерва передают ноцицептивную информацию другим стволовым и подкорковым структурам, в том числе более ростральным частям трогеминального комплекса, стволовой ретикулярной формации, парабрахиальным ядрам и мозжечку. От ростральных ядер ноцицептивная информация передается в лимбические области, обеспечивающие эмоциональные и вегетативные реакции на боль. Проекции посылаются также от каудального ядра тройничного нерва к вентробазальному, заднему и медиальному таламусу. От вентробазального таламуса нейроны посылают аксональные проекции к соматосенсорной коре, функция которой заключается в определении локализации и характера боли. Медиальный таламус проецируется на лобную кору, обеспечивающую аффективную реакцию на боль. Но, по имеющимся данным, медиальный таламус может участвовать в передаче как аффективного, так идискриминативного компонентов болевого ощущения. Модуляция ноцицептивной афферентации может происходить на одном или нескольких уровнях - от тройничного нерва до церебральной коры, и каждый из этих уровней представляет собой потенциальную мишень для действия лекарственных средств.