Хирургические методы исследования туберкулеза

Игловые методы исследования туберкулеза

К игловым методам исследования относят пункцию плевральной полости и трансторакальную игловую биопсию.

Подведение иглы к исследуемому органу или ткани требует предварительной оценки топографоанатомических взаимоотношений и установления точной локализации места пункции с помощью методов лучевой диагностики: полипозиционной рентгеноскопии, рентгенографии, КТ и УЗИ.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Пункция плевральной полости

Пункция плевральной полости - введение иглы через мягкие ткани грудной стенки в плевральную полость для получения и удаления жидкости или воздуха.

Основные показания: экссудативный или осумкованный плеврит, эмпиема плевры, внутриплевральное кровотечение, пневмоторакс, гидропневмоторакс.

Каждый врач-фтизиатр обязан владеть методикой выполнения плевральной пункции. Специальная подготовка больного не нужна. Плевральную пункцию проводят в сидячем положении больного (если позволяет состояние пациента). Для расширения межрёберных промежутков плечо отводят вверх и вперёд. Манипуляцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией кожи и мягких тканей грудной стенки. При наличии в плевральной полости свободной жидкости классическое место для прокола грудной стенки - седьмой или восьмой межрёберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Пункцию осумкованной жидкости проводят с учётом данных рентгенологического исследования или УЗИ. При пневмотораксе пункцию проводят в передне-верхних отделах плевральной полости.

Плевральную пункцию проводят стандартными иглами различной длины и толщины. соединёнными со шприцем переходным краном или силиконовой трубкой (во избежание попадания воздуха в плевральную полость). Иглу проводят через межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. В ходе пункции желательно полностью удалять всё содержимое плевральной полости для достижения герметичности. Для постепенного смещения органов средостения большое количество жидкости следует удалять медленно. В отдельных случаях (гнойный плеврит, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, отсутствие герметичности лёгочной ткани) плевральную пункцию заканчивают торакоцентезом с промыванием полости растворами антисептиков и дренированием. Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения относительной плотности жидкости, клеточного состава, количества белка и глюкозы.

Наиболее частое осложнение плевральной пункции - прокол лёгкого с развитием пневмоторакса или кровотечения. Пневмоторакс ликвидируют повторными плевральными пункциями, кровотечение обычно прекращается самостоятельно или после приёма гемостатических средств. Профилактика осложнений: тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики пункции.

Игловая биопсия

Игловая биопсия - иногда единственный метод, позволяющий установить точный морфологический диагноз при поражениях лёгкого, плевры, периферических и внутригрудных лимфатических узлов. Для получения биоптата применяют специальные иглы. Могут быть использованы различные подходы: обычная пункция поверхностных образований, трансбронхиальный, трансторакальный, эндохирургический доступы.

Игловая аспирационная биопсия - диагностическая манипуляция, прокол исследуемого органа или ткани с целью получения клеточного материала для цитологического исследования путём аспирации его в просвет иглы.

Показания для игловой аспирационной биопсии: поверхностно расположенные или периферические лимфатические узлы, внутригрудные и внутрилёгочные образования. непосредственно прилежащие к грудной стенке.

Пункцию поверхностных образований проводят с учётом данных осмотра и пальпации, обычно без анестезии. Используют обычные иглы для внутримышечных инъекций с канюлей от одноразового шприца.

При глубоком (внугриплевральном или внутрилёгочном) расположении патологического образования исследование проводят под местной анестезией, под контролем рентгеноскопии или КТ. Используют тонкие иглы длиной 10-16 см. Место прокола определяют по кратчайшему расстоянию до исследуемого участка тканей. В лёгкое иглу вводят во время неглубокого вдоха, после чего больного просят дышать поверхностно и не кашлять. Для предупреждения обтурации её просвета участками кожного эпидермиса или мягких тканей грудной стенки иглу вводят с мандреном. Положение иглы в тканях контролируют с помощью рентгеноскопии или КТ. Это позволяет наиболее точно определить и при необходимости изменить положение. Мандрен извлекают, иглу соединяют со шприцем и проводят аспирацию содержимого. Содержимое иглы извлекают на обезжиренное препаратное стекло и готовят мазок для цитологического исследования, которое проводят сразу во время пункции (при необходимости аспирацию тканей можно сразу повторить).

Эффективность цитологической верификации диагноза с помощью игловой аспирационной биопсии наиболее высока при диагностике опухолевых процессов и достигает 97%. При неопухолевых заболеваниях методика менее эффективна, так как для точного диагноза требуется гистологическое исследование.

Осложнения при аспирационной биопсии возникают обычно только при трансторакальной пункции. Наиболее частые осложнения - кровотечение и пневмоторакс. Во избежание таких осложнений не следует пунктировать глубоко расположенные, прикорневые очаги поражения. Биопсию следует проводить максимально быстро, не допуская большой амплитуды дыхания в процессе исследования.

Противопоказания к трансторакальной аспирационной биопсии - нарушения свёртывания крови, выраженная эмфизема, тяжёлые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония.

Игловая пункционная (трепанационная) биопсия - диагностический прокол исследуемого патологического образования с целью получения тканевого материала для его гистологического исследования с помощью специальных игл.

Показания для игловой пункционной биопсии во фтизиатрической практике: округлые образования лёгких (исключение опухолевой природы образования), поверхностно расположенные внутрилёгочные инфильтраты или группы очагов, хронические рецидивирующие плевриты неясного генеза, сопровождающиеся резким утолщением плевры.

Противопоказания - аналогичны противопоказаниям к аспирационной биопсии. Трансторакальную пункционную биопсию проводят с помощью специальных биопсийных игл различной конструкции. Главные требования, предъявляемые к иглам: надёжность использования, атравматичность и безопасность для больного, возможность получения фрагмента ткани, достаточного для гистологического исследования.

Строение большинства биопсийных игл одинаково: они состоят из самой иглы и стилета, с помощью которого проводят забор материала. Во время манипуляции стилет выводят из иглы, захватывают и отсекают участок ткани, после чего втягивают его в просвет иглы. Механизм захвата и отсечения биоптата зависит от конструкции стилета: чаще используют расщеплённые, крючковые и окончатые стилеты. В некоторых случаях для забора материала используют буры, в том числе ультразвуковые.

Трансторакальная пункционная биопсия более травматична, чем аспирационная. В связи с этим важна точность попадания иглы в исследуемую ткань, это контролируют с помощью лучевых методов диагностики. Наиболее точные методы - КТ и полипозиционное ультразвуковое сканирование с использованием пункционных адаптеров.

Полученный при пункционной биопсии участок ткани может быть исследован с помощью цитологических, гистологических, бактериологических, иммуногистохимических, электронно-микроскопических методов, что значительно повышает эффективность и достоверность диагностики. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии возможна в 80-90% случаев. Эффективность метода при диагностике злокачественных опухолей выше, чем при установлении диагноза воспалительных заболеваний.

Осложнения при исследовании мягких тканей грудной стенки и плевры встречаются крайне редко. Пункционная биопсия лёгкого - более опасная манипуляция и в некоторых случаях может осложняться пневмотораксом, лёгочным кровотечением, плевритом, гемотораксом, имплантационными метастазами, воздушной эмболией.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Открытые диагностические операции

Открытые диагностические операции проводят при необходимости биопсии как поверхностно расположенных, так и внутригрудных образований. Во фтизиохирургической практике выполняют биопсию периферических лимфатических узлов, парастернальную медиастинотомию, диагностическую торакотомию с открытой биопсией лёгкого и плевры.

Биопсия периферических лимфатических узлов

Биопсия периферических лимфатических узлов показана в случаях, когда ранее проведённые манипуляции не позволили установить диагноз, чаще исследуют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Операцию проводят под местной анестезией или внутривенным наркозом.

Прескаленная (трансцервикальная) биопсия - хирургическое удаление клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на поверхности передней лестничной мышцы шеи. Разрез 3-5 см проводят параллельно ключице над ней. Для гистологического исследования удаляют клетчатку с лимфатическими узлами. Осложнення: повреждение подключичной или наружной ярёмной вены, вскрытие плевральной полости с развитием пневмоторакса.

При биопсии подмышечных лимфатических узлов разрез 3-5 см проводят в подмышечной ямке. Увеличенные лимфатические узлы не всегда легко удаётся выделить из-за значительного количества подкожной жировой клетчатки. Удалять их следует осторожно, чтобы не повредить подмышечные сосуды и нервы.

Более доступны паховые лимфатические узлы, которые располагаются непосредственно под кожей и относительно легко могут быть удалены через небольшой разрез.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Открытая биопсия лёгкого

Открытая биопсия - получение биоптата лёгкого, плевры или лимфатических узлов путём вскрытия грудной полости или средостения. Метод применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях лёгких, плевритах и внутригрудной лимфаденопатии неясного генеза, а также в случаях, когда ранее проведённые манипуляции не позволили установить диагноз.

Операцию проводят под наркозом из межрёберного или из парастернального доступа. Во время операции используют обычные хирургические инструменты. При небольшом разрезе (мини-торакотомия) для лучшего осмотра плевральной полости и биопсии глубоко расположенных участков лёгкого или прикорневых лимфатических узлов иногда используют видеотехнику и эндохирургические инструменты (видео-ассистирующие операции). При диффузных или диссеминированных поражениях лёгких проводят краевую резекцию поражённого участка лёгкого. При поражении плевры проводят щипцовую биопсию из нескольких отделов плевры. При поражении лимфатических узлов - лимфаденэктомию одного или нескольких узлов корня лёгкого и средостения.

Преимущества открытой биопсии: высокая степень надёжности, возможность получения крупных биоптатов из одного и нескольких участков плевры, лёгкого или лимфатических узлов. Полученный материал помещают в идентифицированные контейнеры и используют для различных исследований (морфологические, бактериологические, иммунные). После операции в плевральной полости на 1-2 дня оставляют дренирующую силиконовую трубку. Осложнения открытой биопсии аналогичны осложнениям стандартных операций на лёгких (пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс. дыхательная недостаточность, инфекция), но встречаются значительно реже (менее 1% случаев).

Эндохирургические операции

Эндохирургические операции широко применяют в диагностике. Для их проведения используют проколы или небольшие разрезы, через которые в плевральную полость или средостение вводят осветительные и оптические приборы, телекамеру, специальные эндохирургические инструменты. Во фтизиатрии наиболее широкое применение получили торакоскопия (плевроскопия) и медиастиноскопия.

[31], [32], [33]

Торакоскопия

Торакоскопия позволяет детально изучить любые отделы плевральной полости и (при необходимости) взять биопсию из различных участков плевры, лёгкого и средостения.

Для видеоторакоскопии применяют торакоскопы с разным углом зрения, видеокамеру. осветитель, монитор с цветным изображением, записывающую аппаратуру, дополнительное хирургическое оснащение для проведения различных лечебных манипуляций.

Отсутствие плевральных сращений и коллапс лёгкого на 1/2 - 1/3 объёма - необходимые условия для выполнения видеоторакоскопии. Операцию чаще проводят под наркозом с раздельной интубацией бронхов и выключением одного лёгкого из вентиляции. При наличии в грудной клетке стойкой остаточной полости ригидное лёгкое поджато, исследование выполняют под местной анестезией. В плевральную полость через троакар (торакопорт) вводят оптический торакоскоп. соединяют его с видеокамерой и проводят осмотр плевральной полости. Для выполнения различных хирургических манипуляций вводят дополнительно 2-3 манипуляционных троакара, через которые специальными эндохирургическими инструментами выполняют биопсию или необходимые лечебные манипуляции (разделение спаек, санация полостей, удаление патологических образований). Торакоскопическую картину плевральной полости фотографируют или записывают на цифровую видеокамеру.

Видеоторакоскопию широко применяют в диагностике различных экссудативных плевритов и диссеминированных поражений лёгких неясной этиологии.

При экссудативном плеврите видеоторакоскопию выполняют в любые сроки. В начальных стадиях заболевания (до 2 мес) она имеет только диагностическое значение. В более поздние сроки (2-4 мес), после организации экссудата с отложением фибрина, развития спаек и осумкования полостей с помощью видеоторакоскопии проводят санацию плевральной полости с частичной плеврэктомией и декортикацией лёгкого.

При диссеминированных поражениях лёгких нет строго специфичной картины заболевания, поэтому у таких больных часто проводят биопсию лёгкого. Видеоторакоскопия позволяет осмотреть с увеличением любой «подозрительный» участок плевральной полости и лёгкого. При поверхностно расположенных очагах поражения наиболее простой и эффективный способ - щипцовая биопсия лёгкого. При очагах, расположенных в лёгких, показана краевая резекция. С помощью видеоторакоскопа выбирают участок лёгкого и производят его резекцию с помощью эндо-степлера.

Осложнения: кровотечение, подкожная эмфизема, длительное отсутствие аэростаза. Частота осложнений при выполнении специалистом с большим опытом проведения манипуляции не превышает 1%. Противопоказания к видеоторакоскопии: дыхательная недостаточность и облитерация плевральной полости. Недостатки метода: необходимость раздельной вентиляции лёгких и невозможность пальпации лёгкого и других структур грудной полости.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия - диагностическая операция с осмотром переднего средостения с помощью медиастиноскопа или соединённого с монитором видеомедиастиноскопа.

Медиастиноскопию выполняют под обшей анестезией. На передней поверхности шеи по краю рукоятки грудины разрезают кожу и мягкие ткани шеи до передней стенки трахеи. Пальцем формируют туннель в претрахеальном пространстве, в который вводят медиастиноскоп и под контролем зрения проводят пункцию или удаление (паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Преимущества видеотехники: доступность изображения не только хирургу, но и ассистенту, возможность (обучения, оптимальная освещённость и чёткость изображения, возможность его увеличения и сохранения в компьютерной базе данных. Совершенный инструмент для медиастиноскопических операций способствует повышению безопасности операции.

Медиастиноскопию во фтизиатрии используют для уточнения причины медиасти-нальной лимфаденопатии неясной этиологии. Часто её выполняют при саркоидозе, туберкулёзе и лимфогранулематозе. Частота осложнений при медиастиноскопии не превышает 1-2%. Возможны кровотечение, пневмоторакс, повреждение нервов гортани.