Хорея

Хорея - это гиперкинез, характеризующийся быстрыми, неритмичными, непредсказуемыми движениями лица, туловища и конечностей. Движения могут «перетекать» друг в друга и усиливаться при волнении или попытке удержать позу, а во сне обычно исчезают. Хорея не является самостоятельной болезнью: это синдром, который встречается при разных неврологических, системных, инфекционно-аутоиммунных и эндокринных состояниях. Правильное распознавание фенотипа движений и клинического контекста определяет стратегию диагностики. [1]

Классический пример первичной наследственной хореи - болезнь Хантингтона, вызванная расширением повторов цитозин-аденин-гуанин в гене HTT. Увеличение числа повторов связано с более ранним дебютом и более тяжёлым течением, а дебютные проявления нередко включают изменения поведения, когнитивные нарушения и прогрессирующую хорею. Хотя болезнь Хантингтона служит моделью изучения хореи, в клинике требуется активный поиск вторичных и потенциально обратимых причин. [2]

Среди приобретённых причин важны цереброваскулярные события в базальных ганглиях, аутоиммунные состояния, включая антифосфолипидный синдром, инфекционно-аутоиммунная хорея при острой ревматической лихорадке у детей, лекарственно-индуцированная хорея, тиреотоксикоз и другие эндокринные нарушения. Эти формы потенциально поддаются этиотропной терапии, поэтому ранняя стратификация по вероятной причине критически важна. [3]

Наконец, следует помнить о функциональном неврологическом расстройстве, которое способно имитировать гиперкинезы. Его диагностируют по позитивным клинико-поведенческим признакам вариабельности симптомов и несоответствия известным неврологическим синдромам. Правильная идентификация функционального характера симптомов позволяет избежать ненужных обследований и выбрать эффективную реабилитационную стратегию. [4]

Основные причины: как «разложить» хорею по корзинам

Наследственные дегенеративные причины. Болезнь Хантингтона остаётся самой частой наследственной причиной хореи у взрослых. Для постановки диагноза используют клиническую картину и молекулярно-генетическое подтверждение экспансии повторов в гене HTT. Помимо неё хорея встречается при редких нейродегенеративных синдромах, например нейроакантоцитозах, где она сочетается с орофациальной дискинезией и психическими симптомами. Эти группы требуют ведения в специализированных мультидисциплинарных клиниках. [5]

Инфекционно-аутоиммунные причины. У детей и подростков хорея Сиденгема является нейропсихиатрическим проявлением острой ревматической лихорадки. Обычно она доброкачественна и самоограничивается в течение недель или месяцев, однако нуждается в антистрептококковой профилактике согласно кардиоревматологическим рекомендациям. У взрослых возможна аутоиммунная хорея при антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке. [6]

Эндокринные и метаболические причины. Тиреотоксикоз, гипо- и гипергликемические состояния, гиперпаратиреоз и другие эндокринопатии могут проявляться хореей, особенно у пациентов пожилого возраста или при резких метаболических сдвигах. Коррекция эндокринного статуса нередко приводит к выраженному регрессу гиперкинеза. В дифференциальный ряд у молодых добавляют болезнь Вильсона, хотя у неё чаще преобладают дистония и тремор. [7]

Сосудистые, структурные и лекарственные причины. Инсульт в области базальных ганглиев, опухоли, демиелинизирующие очаги и травма могут вызывать острую, часто одностороннюю хорею. Лекарственно-индуцированная хорея описана при применении леводопы, амфетаминов, антиконвульсантов и контрацептивов, а также при отмене седативных средств. Подтверждение причинно-следственной связи помогает отмена или замена препарата. [8]

Диагностика: от bedside-оценки к прицельным тестам

Первичное клиническое «раскладывание». На приёме уточняют возраст дебюта, скорость нарастания, симметрию, провоцирующие факторы и семейный анамнез. Осмотр включает оценку ходьбы, позы, постуральной стабилизации, речевых и орофациальных движений, а также когнитивного и психического статуса. Уже на этом этапе формируется предварительная «корзина» вероятных причин и план дальнейшего поиска. [9]

Базовая лабораторная панель. Для исключения потенциально обратимых причин у взрослых обычно назначают глюкозу плазмы и гликированный гемоглобин, тиреотропный гормон и свободный тироксин, показатели воспаления, антинуклеарные антитела, антифосфолипидные антитела, ферритин и витамин В12; по показаниям - медь и церулоплазмин. У детей с подозрением на ревматическую природу оценивают маркеры перенесённой стрептококковой инфекции. [10]

Нейровизуализация и электрофизиология. Магнитно-резонансная томография головного мозга показана при остром дебюте, асимметрии, очаговой неврологической симптоматике или сомнении в диагнозе. Электрофизиологические исследования используются реже, преимущественно для дифференциации от других гиперкинезов и при планировании нейромодуляции, но основой остаются клиника и визуализация. [11]

Генетическое тестирование и узкоспециализированные исследования. При подозрении на болезнь Хантингтона показано подтверждение экспансии повторов в гене HTT с обязательным консультированием семьи до и после теста. В сложных случаях используют расширенные панели на наследственные формы гиперкинезов и направляют пациента в специализированные центры движений. [12]

Лечение хореи: общие принципы и выбор терапии

Базовая стратегия. Всегда приоритет - коррекция причины, если она обратима: лечение тиреотоксикоза, антистрептококковая профилактика при хорее Сиденгема, лечение антифосфолипидного синдрома, отмена провоцирующего препарата, вторичная профилактика инсульта. Одновременно решают задачу симптом-контроля гиперкинеза, чтобы улучшить функциональность и качество жизни. [13]

Симптоматическая терапия при болезни Хантингтона. Ингибиторы транспортёра моноаминов типа 2 уменьшают хорею за счёт истощения пресинаптического дофамина. Тетрабеназин эффективно снижает выраженность хореи, но ограничен рисками депрессии, паркинсонизма и удлинения интервала QT, что требует тщательного отбора пациентов и мониторинга. Дейтетрабеназин продемонстрировал эффективность в исследованиях высокого класса доказательности и обычно лучше переносится. [14]

Новые опции: валбеназин. По данным рандомизированных исследований и решений регуляторов, валбеназин эффективен для лечения хореи при болезни Хантингтона. В 2024 году получено одобрение на новую гранулированную форму препарата для пациентов с трудностями глотания, что расширяет доступность терапии. Выбор конкретного ингибитора транспортёра моноаминов типа 2 индивидуализируют с учётом коморбидности, риска депрессии и лекарственных взаимодействий. [15]

Альтернативы и дополнения. Атипичные антипсихотические средства, такие как рисперидон или оланзапин, могут быть полезны, особенно если сочетаются поведенческие нарушения или психоз. У детей с хорееей Сиденгема симптоматические средства включают вальпроевую кислоту или карбамазепин, а при тяжёлом течении рассматривают иммуномодулирующие подходы по индивидуальным показаниям. Нейромодуляция и глубокая стимуляция мозга для хореи применяются крайне выборочно. [16]

Особые клинические ситуации

Хорея Сиденгема. Это проявление острой ревматической лихорадки, чаще у детей и подростков. Течение обычно благоприятное, с разрешением в течение недель или месяцев, но необходима вторичная профилактика бета-гемолитического стрептококка группы А для снижения риска рецидива и поражения клапанов сердца. Симптоматическая терапия подбирается с учётом тяжести и поведенческих симптомов. [17]

Аутоиммунная хорея у взрослых. При антифосфолипидном синдроме возможны подострые пароксизмальные гиперкинезы, иногда предшествующие тромбозам. Ведением занимаются невролог и ревматолог; помимо антикоагуляции обсуждают иммунотерапию по клиническим показаниям. Поиск аутоантител и оценка факторов риска тромбозов обязательны. [18]

Эндокринная хорея. При тиреотоксикозе хорея может быть первым проявлением, особенно у пожилых. Контроль тиреоидной функции нередко приводит к исчезновению гиперкинеза без необходимости длительной нейромодуляции дофаминергической системы. Важна координация невролога и эндокринолога. [19]

Послеинсультная и структурная хорея. При инсульте в области базальных ганглиев часто возникает острое одностороннее «гемибаллизмо-хорея», которая частично регрессирует по мере восстановления. Стратегия включает вторичную профилактику инсульта, направленную реабилитацию и при необходимости краткосрочную симптоматическую терапию. [20]

Таблица 1. Дифференциальная диагностика хореи по возрасту и контексту

Источник обобщения: современные обзоры и практические руководства по диагностике хореи. [21]

Таблица 2. Ингибиторы транспортёра моноаминов типа 2 при хорее болезни Хантингтона

Источник: систематические обзоры и публикации по валбеназину, а также актуальные сообщения регуляторов. [22]

Когда обращаться за помощью и как себя обезопасить

Немедленно обращайтесь за экстренной помощью при внезапном одностороннем грубом гиперкинезе с другими очаговыми симптомами, так как это может быть инсульт. В плановом порядке нужен невролог, если гиперкинез прогрессирует, нарушает речь, ходьбу, сон, работу или сопровождается изменениями поведения. Чем раньше выполнена базовая стратификация причин, тем выше шанс на этиотропную коррекцию. [23]

Если хорея развивается на фоне эндокринных или метаболических нарушений, приоритетом является стабилизация этих состояний. При подозрении на хореею Сиденгема у ребёнка важны антистрептококковая профилактика и наблюдение у кардиолога для исключения поражения клапанов. У взрослых с аутоиммунной хореей необходим междисциплинарный подход с участием ревматолога. [24]

Пациентам с болезнью Хантингтона помогают специализированные кабинеты движений, где доступна мультидисциплинарная помощь, включая невролога, психиатра, специалиста по реабилитации и генетического консультанта. Симптоматическая терапия подбирается индивидуально с учётом эффективности и рисков, а семейное консультирование помогает планировать долгосрочный уход. [25]

При лекарственно-индуцированной хорее обсуждайте с врачом отмену или замену препарата, который вероятно провоцирует гиперкинез. Самостоятельная отмена может быть опасной, особенно если препарат жизненно важен. При корректной деэскалации лекарственной нагрузки хорея часто регрессирует. [26]