Хронический панкреатит - Классификация

Различают первичный хронический панкреатит, при котором с самого начала воспалительный процесс локализуется в поджелудочной железе, и так называемый вторичный, или сопутствующий, панкреатит, постепенно развивающийся на фоне каких-то других заболеваний, обычно пищеварительной системы (хронический гастроэнтероколит, язвенная болезнь и др.). При первичном панкреатите основные симптомы обусловлены именно этим заболеванием, однако оно может сочетаться и с другими заболеваниями органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит и др.), последовательно присоединяющимися к основной болезни (прежде всего потому, что при многих заболеваниях органов пищеварения основными причинами их возникновения являются одни и те же факторы: алиментарные погрешности, злоупотребления алкогольными напитками, инфекционные поражения: бактериальные, вирусные, паразитарные и др.).

При вторичном панкреатите в клинической картине доминируют симптомы основной болезни, проявления же панкреатита (как и других сопутствующих заболеваний, если они имеются) уходят «на второй план». Деление панкреатитов (как и ряда других заболеваний) на первичные и вторичные (сопутствующие) имеет и большое практическое значение, с самого начала нацеливает врача на лечение в первую очередь основного заболевания, поскольку без эффективности этой терапии нельзя добиться успеха в лечении и сопутствующего страдания.

По морфологическому признаку: отечная, склеротически-атрофическая, фиброзная (диффузная и диффузно-узловая), псевдокистозная формы, а также форма хронического панкреатита с кальцификацией поджелудочной железы («кальцифицирующий панкреатит»).

По особенностям клиники: полисимптомная (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит), болевая, псевдоопухолевая, диспепсическая, латентная (длительно бессимптомно протекающая) формы; в каждом случае указывают, имеет ли место фаза ремиссии или обострения.

По течению заболевания:

1. панкреатит легкой степени тяжести (I стадия - начальная);
2. панкреатит среднетяжелого течения (II стадия);
3. панкреатит тяжелой степени (III стадия - терминальная, кахексическая).

Стадии заболевания устанавливают по клинико-морфологическим и функциональным признакам. При I стадии признаки нарушения внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы обычно не выявляются; II и особенно III стадия протекают с нарушением внешнесекреторной (I-II-III степени) и (или) инкреторной функции поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет легкий, средней тяжести или тяжелый).

При III стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатические» или «панкреатогенные» поносы, прогрессирующие истощение, полигиповитаминозы.

Согласно Марсельско-Римской классификации (1989), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы хронического панкреатита.

Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме хронического панкреатита преобладает постоянный болевой синдром. При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение.

Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани. Для данной формы хронического панкреатита характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме хронического панкреатита отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром.

Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм хронического панкреатита.

Клинические формы

1. Латентная (безболевая) форма - наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:
   • боли отсутствуют или слабо выражены;
   • периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);
   • иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;
   • лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы;
   • при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.
2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма - наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек поджелудочной железы (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), повышается содержание а-амилазы в крови и моче.
3. Псевдоопухолевая (желтушная) форма - встречается у 10% больных,чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и давление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:
   • желтуха;
   • кожный зуд;
   • боли в эпигастрии, больше справа;
   • диспептические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью);
   • потемнение мочи;
   • обесцвеченный кал;
   • значительное снижение массы тела;
   • увеличение головки поджелудочной железы (обычно это определяется с помощью УЗИ).
4. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.
5. Cклерозирующая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.

Степени тяжести

Легкое течение характеризуется следующими признаками:

• обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются;
• болевой синдром умеренный;
• вне обострения самочувствие больного удовлетворительное;
• уменьшения массы тела нет;
• функция поджелудочной железы не нарушена;
• копрологический анализ нормальный.

Течение средней степени тяжести имеет следующие критерии:

• обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;
• выявляется панкреатическая гиперферментемия;
• определяются умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похудание;
• отмечаются стеаторея, креаторея, аминорея.

Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:

• частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспептическим синдромами;
• «панкреатогенными» поносами;
• падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;
• резкими нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
• осложнениями (сахарный диабет, псевдокисты и кисты поджелудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],