Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хронический периодонтит
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хронический периодонтит – это одна из форм воспалительного процесса в периапикальных тканях зуба. Как разновидность патологии околозубных связок хроническое воспаление может развиваться без клинически выраженного обострения или же быть следствием острой формы периодонтита, не повергавшегося адекватному лечению.
Хроническое течение воспаления периодонта всегда обусловлено наличием возможности оттока экссудата, как правило, в полость зуба. Постоянное поступление патогенных микроорганизмов в периодонтальные ткани провоцирует активизацию других воспалительных процессов в отдаленных от зубов зонах организма – во внутренних органах и системах. В зависимости от провоцирующей процесс причины хронический периодонтит может протекать длительно и бессимптомно, имеет свойство периодически обостряться и самостоятельно стихать. Постоянное и прогрессирующее патогенное воздействие на периодонтальную щель чаще всего приводит к дестабилизации зуба, к разрушению костной ткани и серьезным осложнениям, вплоть до остеомиелита.
Причины хронического периодонтита
Основными факторами, провоцирующими хроническое воспаление периодонтальной ткани, являются кариес и его следствие – пульпит. В зависимости от локализации воспалительного процесса причины хронического периодонтита могут быть связаны как с инфекционным заражением, так и с травматическим поражением зуба.
Апикальный, то есть верхушечный периодонтит, провоцирует инфицированная пульпа, а краевое или маргинальное воспаление периодонта чаще всего обусловлено механической микротравмой – привычкой грызть ручку, карандаш, раскусывать орехи, реже удары или ушибы. Третьим по степени распространенности в списке причин стоит медикаментозный фактор, когда воспалительный процесс провоцируется некорректным лечением пульпита, а также местной аллергической реакцией на введенный препарат или стоматологический материал при пломбировании зуба.
В стоматологической практике по статистике лидирующую позицию занимает инфекционный хронический периодонтит, который развивается вследствие поражения периапикальных тканей негемолитическими и гемолитическими стрептококками. Токсические вещества, выделяемые патогенными микроорганизмами в пульпу, поступают в периодонтальную ткань через канал корня, реже инфекция проникает в периодонт гематогенным путем или через лимфу.
Кроме того, существуют так называемые вторичные факторы, активизирующие причины хронического периодонтита:
- Нарушение баланса микрофлоры в полости рта.
- Нарушение окклюзии зубов (неправильный прикус).
- Нарушение обмена веществ в организме.
- Дисбаланс микроэлементов и авитаминоз.
- Хронические заболевания внутренних органов.
- Состояние после перенесенного инфекционного, вирусного заболевания.
- Диабет.
- Эндокринные патологии.
- Значительное снижение активности иммунитета.
Симптомы хронического периодонтита
Опасность хронической формы периодонтита заключается в бессимптомном течении, когда воспаление практически не ощущается человеком. Стертые симптомы хронического периодонтита не позволяют проводить своевременную диагностику и лечение, следствием чего является ранняя утрата зубов. Среди тревожных признаков, на которые стоит обратить внимание, можно отметить небольшие болезненные ощущение при надкусывании твердых продуктов питания. Также возможен легкий дискомфорт при перкуссии, постукивании по зубу. Более проявленным симптомом воспаления можно считать образование свища на десне, как правило, это способ оттока накопившегося воспалительного экссудата. К сожалению, при формировании свища, выхода наружу продуктов распада, стихают и все болезненные симптомы, поэтому довольно редко человек обращается к стоматологу, запуская воспалительный процесс, который продолжает развиваться длительное время, вплоть до серьезного обострения.
Проявления, симптомы хронического периодонтита зависят от видов воспаления, которые могут быть следующими:
- Хронический фиброзный периодонтит. Довольно редкая форма воспалительного процесса, характеризующаяся постепенным замещением пораженных периодонтальных тканей более плотными фиброзными волокнами. Течение воспаления очень вялое, человек практически не испытывает дискомфорта, возможны кратковременные ощущения ноющей боли, которые быстро проходят без следа. Как правило, фиброзная форма воспаления диагностируется случайным образом, когда пациент обращается к стоматологу совсем по другому поводу, например, для лечения близлежащего зуба.
- Хронический гранулирующий периодонтит более проявлен, и выражается в образовании свищей под слизистыми тканями альвеолы. Воспалительный процесс сопровождается разрушением костной пластинки альвеолярного отростка, грануляции распространяются через образовавшиеся костные дефекты, не вызывая болезненных ощущений. Отсутствие боли объяснимо тем, что экссудат находит выход через отверстие свища, однако если грануляционные образования разрастаются, человек может ощутить ноющую боль и дискомфорт при приеме твердой пищи. Кроме того, свищ большого размера трудно не заметить самостоятельно, этот признак должен служить поводом для немедленного обращения к врачу.
- Хронический гранулематозный периодонтит – это воспаление тканей периодонта с образованием специфической капсулы, заполненной гранулемами. Такой вид воспалительного процесса чаще всего протекает бессимптомно и опасен тем, что разросшаяся кистогранулема требует хирургического лечения. Тревожными признаками могут служить изменение цвета зуба, реакция на температуру пищи, легкий дискомфорт при надкусывании твердых продуктов питания.
Все виды хронического периодонтита, несмотря на бессимптомное течение, характеризуются общим интоксикационным воздействием на организм, поэтому среди вторичных недифференцированных признаков следует отметить периодическое ухудшение состояния здоровья, недомогание, снижение активности, некоторые симптомы раздражения ЦНС. Кроме того хроническое воспаление периодонта так или иначе действует на лимфатическую систему, которая реагирует на патологический процесс увеличением регионарных узлов.
Обострение хронического периодонтита
Единственный способ вовремя обнаружить и диагностировать хроническое течение воспалительного провеса в периодонте – это обострение. Чаще всего обострение хронического периодонтита развивается на фоне сопутствующего общего заболевания и имеет серьезные последствия в виде абсцессов, периостита, флегмоны или остеомиелита костной ткани челюсти. Также одонтогенные обострения возможны и как самостоятельное состояние, когда патогенные микроорганизмы проникают в челюстно-лицевые ткани гематогенным или риногенным путем, в большинстве случаев это стафилококковая или стрептококковая инфекция.
Симптомы обострения хронического периодонтита:
- Ухудшение общего самочувствия в связи с интоксикацией организма.
- Возможно повышение температуры тела.
- Головная боль.
- Боль в зоне пораженного инфекцией зуба.
- Четкая локализация боли, пациент всегда точно указывает на больной зуб.
- Отечность десны, инфильтрация.
- Возможно образование абсцесса, когда воспалительный экссудат не имеет оттока.
- Усиление зубной боли при приеме пищи или перкуссии.
- Подвижность зуба.
- Ощущение «выросшего зуба», зуб словно выдвигается из лунки за счет отекших периапикальных тканей.
- Увеличение регионарных лимфатических узлов.
- Возможен асимметричный отек лицевых тканей.
Хронический периодонтит в стадии обострения
Обострение хронического воспаления в клиническом смысле идентично признакам острого гнойного периодонтита. Как правило, стадия обострения имеет предшествующие эпизоды незначительной активизации симптомов, которые стихали самостоятельно и пациент не обращался за помощью к врачу.
Чаще всего хронический периодонтит в стадии обострения – это разрастание грануляционных образований в тканях периодонта. Periodontitis chronika granulans exacerbata – довольно серьезный воспалительный процесс, когда появляются ощутимые клинические симптомы в виде боли при приеме пищи, ощущение увеличенного зуба (типичный синдром выросшего зуба), отечности десны, реже лица. Объективные признаки – глубокая кариесная полость, часто десневой свищ с закрытым ходом, болезненные ощущения при перкуссии зуба, гиперемированная слизистая оболочка полости рта.
Хронический периодонтит в стадии обострения клинически может быть похож на острый челюстной остеомиелит, абсцесс пародонтальной ткани, обострение глубокого кариесного процесса или острое течение гайморита. Необходимость дифференциации клинических проявлений при хронической форме периодонтита может затруднить диагностику, однако современная стоматология обладает точными методами и аппаратурой, позволяющими своевременно уточнить и подтвердить правильный диагноз. Первичные диагностические предположения исключаются или подтверждаются рентгенографией, точнее, снимком, на котором отчетливо просматривается расширенная периодонтальная щель с характерным рисунком «языков пламени». При необходимости проводят несколько рентгенологических обследований (панорамных снимков), помогающих отследить динамику результативности терапии.
Чаще всего хронический периодонтит в стадии обострения подлежит консервативному лечению, при котором создается доступ к каналу, проводится его механическая санация и обработка, включая введение антисептиков и необходимых медикаментов. Кода основной воспалительный процесс купируется, зуб закрывают постоянной пломбой. Однако запущенное воспаление, осложненное периоститом, флегмоной, исключающее возможность сохранить зуб, может потребовать и хирургического вмешательства. Для того, чтобы инфекция не распространялась на близлежащие ткани и зубы, производится надрез десны, создаются условия для дренирования гнойного экссудата, проводится лечение, направленное на нейтрализацию интоксикации организма.
Также возможна гемисекция или ампутация корня, частичная резекция апекса, зуб могут удалить полностью, если проведенная консервативная терапия не дает результата, воспаление не стихает в течение 5-7 дней.
Обострения возможны при любом виде хронического воспаления в периодонте, но по статистике в этом списке «лидирует» гранулирующий периодонтит, которому свойственно рецидивирующее течение и достаточно быстрое развитие процесса за счет разрастания грануляций.
Хронический периодонтит у детей
У детей хроническое течение воспаления в периодонте встречается чаще, чем у взрослых, особенно распространен хронический гранулирующий периодонтит молочных зубов в зоне моляров (бифуркация корневой системы). Этиология, факторы, провоцирующие хронический периодонтит у детей, мало чем отличаются от причин воспалительного процесса у более старших пациентов, тем не менее, есть и свои особенности. Специфика структуры периодонтальной ткани в детском возрасте такова, что и десна и периапикальный аппарат имеет рыхлое строение, тканевые волокна не обладают достаточной плотностью. Это делает периодонт более уязвимым для инфицирования, травмирования, но также и создает условия для постоянного распределения и оттока воспалительного экссудата, не давая ему возможность скапливаться и образовывать кисты, гранулемы.
Хроническое воспаление периодонта у детей может быть как первичным, так и развиваться как следствие пропущенного и невыпеченного обострения, в том числе обострения пульпита. Главенствующую позицию в списке этиологических причин занимает caries dentis - кариес, который на сегодняшний день по статистике диагностируется у 80% детей. Вследствие кариесного поражения зуба развивается пульпит, который также часто не лечится в нужное время, запущенное воспаление пульпы создает все условия для проникновения инфекции в ткани периодонта, что часто приводит к преждевременной потере зуба. Кроме того, опасность, которую несет хронический периодонтит у детей, заключается в патогенном воздействии на зачатки близлежащих зубов, когда они смещаются, корень перестает расти согласно физиологическим нормам, зуб либо прорезывается прежде положенного срока, либо вырастает неполноценным.
Клинические проявления хронического воспаления в периодонте не выражены, часто ребенок может ощущать временный дискомфорт при приеме пищи, но не обращает на него внимание. Выявление периодонтита возможно лишь при обострениях процесса, когда появляется сильная боль, либо во время регулярных диспансерных осмотров, которые должны стать правилом для каждого современного ребенка.
Периодонтит молочных зубов может лечиться как консервативным, так и хирургическим путем, все зависит от состояния зуба и степени запущенности воспаления. Если периодонтальные ткани воспалены тотально, есть риск повреждения зачатка соседнего зуба, причинный зуб подлежит удалению. Если есть возможность сохранить молочный зуб, проводится санация канала, воспаления купируется, зуб пломбируют.
Хронические формы периодонтита
В зависимости от характера деформации периапикальных тканей, морфологической и клинической картины, хронические формы периодонтита могут быть такими:
- Фиброзный периодонтит.
- Гранулирующий периодонтит.
- Гранулематозный периодонтит.
Фиброзная форма хронического воспаления периодонта характерна длительным бессимптомным течением процесса, при котором ткани периодонтальной щели замещаются более грубыми, плотными фиброзными волокнами. Соединительная ткань не является физиологически и анатомически приемлемой для периапикального аппарата, она не создает условия для нормального кровоснабжения зуба, поэтому связки постепенно утрачивают свои функции. Чаще всего человек не ощущает дискомфорта и боли, воспаление практически не проявляется в клиническом смысле. Диагностировать фиброзное воспаление возможно лишь с помощью рентгена, это случается при диспансерном осмотре или при лечении близлежащего зуба.
Гранулирующая форма периодонтита также развивается без явных клинических симптомов, однако воспаление быстрее поражает периодонт. Кроме того, сформировавшийся свищ может быть обнаружен самим пациентом, и служить поводом для обращения к стоматологу. Если свищ имеет открытый ход, воспалительный экссудат изливается в полость рта, что способствует снижению болевых ощущений, а также обеспечивает вялое течение процесса. Опасность гранулирующего периодонтита состоит в постепенном разрушении альвеолярного отростка, запущенный процесс часто не дает возможности сохранить зуб, его приходится удалять полностью.
Гранулематозный периодонтит характерен постепенным образованием кисты, которая не вызывает болезненных ощущений. Гранулема давит на альвеолярный отросток, постепенно вытесняя и разрушая его, что приводит к необратимому процессу в виде перелома корня зуба или остеомиелиту. Кроме того, кистогранулемы являются источником постоянного поступления инфекции внутрь организма и создают условия для хронических воспалительных процессов во внутренних органах.
Скудные клинические проявления не дают возможности своевременного выявления гранулематозного воспаления, и чаще всего оно лечится хирургическим путем.
Хронический гранулирующий периодонтит
Хроническое воспаление в гранулирующей форме считается одним из самых активных видов среди хронических периодонтитов, поскольку образование грануляций само по себе не может не давать дискомфорта, следовательно у пациента есть возможность своевременно обратиться к стоматологу и получить адекватную помощь. Грануляционная ткань способна распространяться сквозь стенку альвеолярного отростка вплоть до кожных покровов лица, порой полностью замещая костную ткань альвеолы. Периодические острые фазы процесса сопровождают формирование свища, через который находит отток накопленный экссудат. Как только содержимое получает возможность выхода, обострение стихает и процесс вновь становится вялотекущим, бессимптомным. Клинические признаки отсутствуют и в силу сенсибилизации организма, своеобразно адаптирующегося к постоянному инфицированию из источника одонтогенного воспаления. Хронический гранулирующий периодонтит также характерен токсическим воздействием на организм вследствие резорбции в альвеолярном отростке и всасывании продуктов воспаления в кровоток. Парадоксальным образом снизить интоксикацию может свищ, дающий выход экссудату в полость рта, как только свищевой ход закупоривается, процесс переходит в стадию обострения и активизирует общее отравление организма. Гранулирующая форма воспаления считается достаточно динамичной и хорошо поддающейся диагностике, в отличие от других видов хронического воспаления периодонтальной ткани.
Симптомы хронического гранулирующего периодонтита зависят от фазы процесса (обострения или стихания) и могут быть следующими:
- В фазе обострения могут появиться незначительные болевые ощущения при механическом давлении на воспаленный зуб.
- Боль имеет приступообразный характер и усиливается при приеме твердой пищи.
- Возможен незначительный отек десны вокруг причинного зуба.
- В зоне апекса зуба отчетливо прощупывается инфильтрат.
- Обострение чаще всего заканчивается образованием свища, который нейтрализует боль.
- Если грануляционная ткань активно распространяется, человек может ощущать в полости рта образование нетипичного уплотнения – под слизистой оболочкой.
- В фазе ремиссии возможна боль при приеме горячей пищи.
- Чаще всего в зубе имеется кариесная полость, при попадании в нее кусочков пищи возможно болезненное ощущение, стихающее после обработки полости, удаления частиц продуктов.
Хронический гранулирующий периодонтит лечится длительно, прогноз зависит от той стадии, в которой находится воспаление и от длительности его течения. Современная стоматология стремится к зубосохранным методам лечения, однако полностью разрушенная верхушка корня, угроза распространения инфекции на окружающие ткани может дать повод для экстракции причинного зуба.
Хронический гранулематозный периодонтит
Гранулематозная форма хронического периодонтита считается одной из самых вялых по клиническим проявлениям. Этот вид воспаления способен развиваться как самостоятельное заболевание, но также может быть следствием гранулирующего процесса в стадии ремиссии, когда в зоне апекса образуется фиброзная капсула, переходящая в состояние кистогранулемы. Именно плотная фиброзная ткань препятствует дальнейшему проникновению инфекции в организм и служит барьером для распространения продуктов бактериального распада. Хронический гранулематозный периодонтит характерен длительным бессимптомным течением, единственным ощутимым признаком может служить довольно большое гранулематозное образование в проекции верхушечной зоны корня зуба.
По морфологическим признакам гранулематозный периодонтит классифицируется как 3 вида воспаления:
- Простой гранулематозный периодонтит, при котором гранулемы состоят их плотной фиброзной ткани.
- Эпителиальный гранулематозный периодонтит, когда в структуру гранулем входит эпителий. Такие образования выглядят как радикулярные кисты и могут быть признаком первичного онкопроцесса в челюсти.
- Кистогранулематозный периодонтит, при котором гранулемы формируют кисты с воспалительным экссудатом внутри.
Гранулемы имеют свойство локализоваться как в зоне апекса, так и сбоку от корня (апикально-латеральные), а также и в зоне бифуркации многокорневых зубов.
Лечение однокорневых зубов, пораженных гранулематозной формой периодонтита, проводится за один сеанс при условии хорошей проходимости канала. Схема лечения стандартна:
- Вскрытие и механическая обработка верхушечного канала корня.
- Санация канала и лечение воспалительного очага до полного оттока экссудата.
- Закрытие канала пломбированием.
Многокорневых зубы лечатся сложнее, так как доступ к каналам либо закрыт, либо затруднен. Такие периодонтиты чреваты осложнениями в виде обострений процесса, которые купируются с помощью физиотерапии, противовоспалительных препаратов и регулярных асептических полосканий. Если инфекция распространилась под надкостницу, десну, применяется рассечение тканей десны для создания выхода накопившихся продуктов распада. Если консервативная терапия не эффективна, врач осуществляет частичную или полную резекцию воспаленного апекса корня, либо проводит реплантацию при лечении многокорневого зуба.
В целом, гранулематозный периодонтит можно считать вылеченным не ранее, чем через год, когда на месте гранулем происходит полное рубцевание и регенерация тканей.
Хронический фиброзный периодонтит
Наиболее легкий вариант воспаления периодонта, самый бессимптомный и непроявленный в клиническом смысле вид – это хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronika fibroza).
Патогенетически фиброзное разрастание происходит постепенно, незаметно, может быть самостоятельным процессом, но также и следствием обострения гранулематозного или гранулирующего воспаления периодонтальной ткани. Кроме грубых фиброзных волокон, замещающих периодонтальные структуры, в полости рта при осмотре видны небольшие очаговые инфильтраты, содержащие лимфоциты, верхушечное отверстие корня содержит повышенные отложения цементных элементов (гиперцементоз), по периферии периодонта образуются участки остеосклероза. В результате постоянного замещения тканей периодонтальная щель расширяется, периодонт постепенно утрачивает свои функциональные свойства.
Воспаление протекает без дискомфортных ощущений и практически без боли. Очень редко пациенты могут испытывать незначительные боли при сильном давлении на причинный зуб, как правило, это происходит при неудачном надкусывании твердой пищи, ореха, косточки. Диагностировать хронический фиброзный периодонтит можно лишь с помощью рентгенографии и термических тестов. Диагностика проводится в дифференциальном русле, так как фиброзная форма, не имея специфической симптоматики, может напоминать пульпит в гангренозной стадии, кариес.
Лечение фиброзного воспаления достаточно успешно, это самая благоприятная в терапевтическом смысле форма периодонтита. Даже при обтурации канала зуба, его не вскрывают, поскольку нет необходимости создавать отток несуществующему экссудату. Воспалительный процесс касается лишь периодонтальную щель, не поражая близлежащие ткани. Если же инфекционный очаг велик и располагается в апексе, возможно вскрытие канала и его санация , крайне редко проводится диатермокоагуляция пульпы. После санации ставится временная пломба, при вторичном посещении стоматологического кабинета зуб пациента закрывают постоянной пломбой.
Хронический верхушечный периодонтит
Хроническая форма воспаления в периодонте подразделена на виды согласно локализации процесса:
- Апикальный или хронический верхушечный периодонтит.
- Маргинальный или десневой (краевой) хронический периодонтит.
Наиболее распространена апикальная форма хронического воспаления, десневой (маргинальный) периодонтит чаще всего бывает следствием постоянной микротравмы.
Верхушечное воспаление своим названием обязано локализации воспаления – в апексе (верхушке) корня. Хроническая деструкция тканей периодонта, как правило, начинается именно с этой зоны, что объяснимо вертикальным путем распространения инфекции.
Хронический периодонтит в зоне апекса корня – это воспаление периапикальной структуры, локализованное непосредственно вблизи верхушечного отверстия, реже затрагивающее устья боковых частей связок. Воспалительный процесс может приобретать хроническую форму лишь при условии сенсибилизации организма, его приспособительной реакции на постоянное воздействие патогенных микроорганизмов. Подобное условное равновесие между инфицированием и местной защитной реакцией может длиться годами, усугубляя процесс и создавая среду для постепенного заражения внутренних органов и систем.
Верхушечный периодонтит может иметь фиброзную, гранулирующую и гранулематозную форму, все три вида воспаления характерны бессимптомным течением, диагностируются лишь в стадии обострения либо случайным образом при диспансерных стоматологических осмотрах.
Этиология хронического верхушечного периодонтита, особенно у детей, связана с инфекцией, которая может развиваться в полости рта как следствие запущенного кариеса, а затем и пульпита. Любой вид хронического верхушечного воспаления склонен к обострениям, переходу в гнойный процесс, а также и к рецидивам.
Наиболее благоприятно течение фиброзного верхушечного периодонтита, он относится к стабилизационным, адаптивным процессам. Гранулирующий и гранулематозный периодонтиты – это деструктивные воспаления, часто трудно диагностируемые, чреватые осложнениями и трудно поддающиеся консервативной зубосохраняющей терапии.
Хронический апикальный периодонтит
Прежде чем разобраться в причинах, провоцирующих Рeriodontitis chronika apicalis – хронический апикальный периодонтит, необходимо уточнить как анатомически связано верхушечное отверстие корня зуба и периодонтальная ткань.
Непосредственную связь с апексом имеет пульпа, именно ее ткани соединяются с верхушкой периодонта с помощью боковых отверстий и канальцев. Если пульпа воспаляется и своевременно не лечится, продукты воспалительного процесса постепенно распространяются через апекс во все периодонтальные ткани, но первым поражается верхушечное отверстие. Так развивается хронический апикальный периодонтит, который чаще всего является следствием длительного кариесного поражения, а затем и пульпита. Поскольку периодонт по защитным свойствам намного активнее, чем ткань пульпы, воспалительный процесс редко проявляется выраженной симптоматикой, патологическое равновесие и постоянная «борьба» с инфицированием в периодонте может длиться годами, не сопровождаясь ощутимым дискомфортом или болями. Единственным признаком спустя определенный период может стать образовавшаяся гранулема или киста достаточно большого размера для того, чтобы пациент ее начал ощущать в полости рта.
С таким скрытым течением процесса связано немало трудностей, как диагностических, так и терапевтических. Хроническое апикальное воспаление по вялой и непроявленной симптоматике может быть схоже с периапикальным остеофиброзом, склерозирующей фибромой, неоплазией, с последствиями травмы десны.
В этиологическом смысле причину хронического верхушечного воспаления найти легче, чаще всего она обусловлена пульпитом, что подтверждается на рентгеновском снимке. Рентгенография четко определяет патологическое расширение периодонтальной щели, осмотр позволяет выявить чувствительность причинного зуба к перкуссии.
Другие симптомы, которыми может сопровождаться хронический апикальный процесс в периодонте:
- В период обострения воспаления возможна ощутимая боль, усиливающаяся при механическом давлении на пораженный зуб.
- Боль носит ноющий характер, способна стихать и рецидивировать самостоятельно.
- Отечности десны не наблюдается.
- При гранулирующей форме апикального воспаления на слизистой в зоне причинного зуба можно заметить инфильтраты, заполненные лимфоцитами.
- Гранулематозная форма апикального периодонтита характерна образованием довольно больших кистогранулем.
- При образовании свища и оттоке экссудата боль стихает.
- Возможны вторичные симптомы общей интоксикации, не являющиеся специфичными, и чаще всего не диагностируемые как следствие хронического инфицирования организма. Слабость, утомляемость, снижение аппетита, не обусловленные явными факторами, должны быть тщательно исследованы на предмет связи с хроническим воспалением в полости рта.
Лечение хронического апикального воспаления в периодонте зависит от сложности, степени запущенности процесса и формы периодонтита. В настоящее время стоматологи стремятся к зубосохраняющим методам, поэтому по возможности канал зуба санируют, создают условия для адекватного удаления воспалительного экссудата. После купирования воспаления зуб закрывают пломбой. Экстракция зуба также возможна в случаях, когда зубная костная ткань разрушена основательно, подвижность зуба велика и есть риск распространения инфекции на другие, более здоровые ткани.
Диагностика хронического периодонтита
Диагностика воспалительного процесса в периапикальной структуре проводится по стандартной схеме, но диагностика хронического периодонтита всегда достаточно трудна в силу вялого и бессимптомного течения процесса.
Обследования полости рта проводится по общепринятому в стоматологической практике алгоритму – опрос и сбор анамнеза, осмотр полости рта, анализ и оценка клинико-инструметальных результатов обследования. Основными методами, помогающими подтвердить хроническую форму периодонтита, являются осмотр и рентгенография.
Рентген проводится неоднократно – во время первого визита к врачу, после терапевтических мероприятий, а также и во время эндодонтического лечения с целью отслеживания динамики и эффективности проводимых действий. Кроме рентгеновских снимков важными показателями служат количественные результаты на основе балльной шкалы, с помощью этого метода определяют степень выраженности деструктивного поражения апекса корня и общего нарушения периапикальных тканей.
Клиническое обследование включает такие способы:
- Тщательный осмотр всей полости рта.
- Перкуссия причинного зуба.
- Пальпация полости рта, периапикальных тканей.
- Зондирование входа в канал зуба (определение обтурации и болевого ощущения при прохождении).
- Возможно проведение температурных тестов, которые наиболее результативны для обследования взрослых пациентов. Диагностика хронического периодонтита у детей, как правило, не предполагает температурный метод в силу возрастных особенностей пациента и необъективности описаний ощущений.
- Определение степени подвижности причинного зуба с помощью корректного вдавливания или поступательных движений.
- Возможно применение радиовизиографии, электроодонтодиагностики. Электродиагностический метод позволяет оценить витальность пульпы.
Наиболее информативен рентгеновский снимок зуба и окружающих его тканей, трактовка результатов рентгенографии в свою очередь зависит от опытности стоматолога, так как хронический периодонтит часто не имеет специфических проявлений, но классифицируется как воспаление в различных формах – гранулирующей, фиброзной или гранулематозной.
Диагностика хронического периодонтита по видам:
- Хроническое фиброзное воспаление периодонта очень трудно диагностируется, что объясняется абсолютной бессимптмностью процесса. Кроме того, морфологически и патогенетически фиброзное воспаление очень похоже на хронический гангренозный пульпит, поэтому главным методом дифференциации является рентгеновский снимок и его интерпретация. Объективный осмотр полости рта показывает явно выраженный кариес (в 95% случаев), зондирование канала проходит без боли, зубная коронка интактна, зуб не реагирует на температурные раздражители, перкуссия чаще всего не сопровождается болезненными ощущениями. Рентгенография более четко определяет явно деформированную периодонтальную щель, которая заметно расширена по направлению к апексу.
- Хронический периодонтит с грануляциями диагностируется немного легче, чем прочие виды хронического воспаления периодонта. При осмотре полости рта видна гиперемированная слизистая оболочка, десна слегка отечна, есть симптом вазопареза (при надавливании на десну появляется ямка, которая медленно выравнивается). Пальпация и перкуссия вызывают терпимую боль, лимфоузлы уплотненные, могут быть увеличены. Рентген показывает характерную картину разрежения костной ткани в области апекса (рисунок пламени).
- Гранулематозный хронический периодонтит также трудно диагностировать, если гранулема находится в глубоких слоях десны и не выражена явно. Если гранулема локализована в зоне щеки, в области верхних моляров, то сам пациент точно указывает на место выбухания. Кариесная полость в причинном зубе может быть скрыта, перкуссия не вызывает боли, с помощью пальпации можно обнаружить небольшие участки уплотнения ткани в проекции скрытой гранулемы. Рентгеновский снимок четко выявляет зону разрежения костной ткани, чаще всего в округлой форме, также виден деструктивный процесс во всем зубе, особенно в апексе, просматриваются признаки гиперцементоза в маргинальных участках корня.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]
Дифференциальная диагностика хронического периодонтита
Хроническое течение воспаления в периапикальных тканях диагностируется трудно из-за вялого течения процесса, неявных клинических признаков и отсутствия специфической симптоматики. Именно поэтому, для выбора терапевтического направления столь важна дифференциальная диагностика хронического периодонтита, которая помогает отличить воспаление периодонта от хронического пульпита, периостита, остеомиелита и других, схожих в клиническом смысле заболеваний. Главным «помощником» стоматолога в этом нелегком процессе является рентгенография, безусловно на точность диагноза влияет и практический врачебный опыт, кроме того помогает установить вид заболевания своевременное обращение за помощью со стороны пациента, что, к сожалению, встречается не так часто.
Дифференциальная диагностика хронического периодонтита может проводиться по таким признакам:
|
Хроническое фиброзное воспаление периодонта |
Кариес |
|
Заметно изменение окраски зуба |
Цвет зуба остается без изменений |
|
Зондирование практически безболезненно |
Прохождение канала зуба вызывает боль |
|
Температурные раздражители не вызывают болезненных ощущений |
Зуб реагирует на температурные пробы |
|
Рентгенограмма показывает деформацию, деструкцию костной и периодонтальной ткани зуба |
Рентгеновский снимок не показывает заметных деструктивных изменений в тканях зуба |
|
Пороговые значения электровозбудимости превышают 100мкА |
Пороговые значения электровозбудимости низкие - от 2-х до 6-ти мкА |
|
Гранулирующий периодонтит |
Локальный гангренозный процесс в пульпе |
|
Зуб не реагирует на температурные раздражители |
Боль в зубе усиливается при приеме горячей пищи |
|
Боль носит ноющий, терпимый характер, самопроизвольно стихает |
Боль носит постоянный ноющий характер |
|
Слизистые оболочки полости рта могут быть гиперемированы |
Слизистые оболочки полости рта без изменений |
|
Прохождение канала зуба не вызывает боли |
Зондирование канала сопровождается сильной болью |
|
Рентген показывает видимые изменения в тканях периодонта |
Рентген показывает изменение в тканях пульпы |
|
Есть симптомы общей интоксикации |
Общее состояние здоровья не нарушено |
|
Гранулематозный периодонтит |
Хронический пульпит |
|
Болевой симптом не выражен, боль не усиливается от горячей пищи |
Зуб болит при взаимодействии с горячей пищей, питьем |
|
Цвет зуба заметно меняется |
Цвет зуба без изменений |
|
Зондирование не сопровождается болью |
Прохождение канала очень болезненно |
|
Температурные пробы не вызывают реакции |
Реакция на температурные пробы |
|
Рентген показывает расширение периодонтальной щели, разрушение костной ткани |
Рентген может показать изменение костной ткани в 20-25% случаев |
Дифференциация клинических проявлений, результатов инструментальных обследований позволяет выбрать адекватную заболеванию тактику лечения, от которого в свою очередь может зависеть сохранность и восстановление функций зуба.
Лечение хронического периодонтита
Лечение хронических форм периодонтита так же, как и лечебные мероприятия в случаях обострения воспалительного процесса, может быть как консервативным, так и хирургическим. Главная задача стоматолога – быстро купировать воспаление с помощью тщательной санации источника инфицирования. Предупреждение распространение инфекции в близлежащие ткани, противовоспалительная терапия возможны лишь при определенных условиях: •
- Проходимость канала зуба.
- Четко локализованный воспалительный процесс.
- Сохранность большей части костной ткани.
- Отсутствие симптомов тяжелой интоксикации и боли.
Первый этап лечения хронического периодонтита, как правило, состоит в механической обработке зубной полости, канала. Их очищают от продуктов кариесного разложения, обрабатывают специальными антисептиками, если есть возможность, полость закрывается постоянной пломбой. При наличии вялотекущего воспаления и значительного скопления экссудата, создается выход, чаще всего с помощью вскрытия обтурированного канала, затем ставится временная пломба. Спустя 2-3 дня проводится повторная санация, и зуб закрывается постоянной пломбой. Полностью воспаление снимется с помощью антибактериальных стоматологических материалов (паст), может применяться диатермокоагуляция, очень результативны лазерные методы санации и обработки канала. Химическая обработка полости зуба в настоящее время используется все реже из-за риска возможных осложнений (медикаментозный периодонтит). Кроме того, современная стоматология направлена на максимальное сохранение зубного ряда, а химическая дезинсекция в этом смысле достаточно агрессивно воздействует на костную ткань, поэтому ее заменяют на более безопасные и эффективные методы санации.
Хирургические методы лечения:
- Ампутация корня зуба.
- Гемисекция – удаление корней в многокорневом зубе.
- Иссечение апекса корня.
- Экстракция зуба (удаление).
- Надрез и дренаж десны.
Эти способы применяют лишь в случаях, когда нет доступа к каналу, например при лечении хронического периодонтита зуба мудрости или лечении многокорневых зубов. Также хирургические методы показаны, когда внутриканальная терапия не приносит ожидаемого результата и есть риск тотального распространения инфекции на все ткани полости рта. Следует отметить, что хирургия в стоматологии – это крайняя мера, особенно учитывая наличие современной аппаратуры и эффективных препаратов. Тем не менее, хронические воспаления в периодонте могут привести к таким состояниям, когда консервативное лечение в принципе невозможно. Это обусловлено длительным периодом воспаления, его хронизацией и обширностью деструктивного поражения периапикальных тканей.
Безусловно, более благоприятным в смысле прогноза и сохранения зуба является эндодонтическое лечение хронического периодонтита, когда целой остается коронковая часть зуба, твердые структуры корня. В таких случаях при условии относительно здорового пародонтального аппарата возможна эстетическая реставрация зубного ряда либо ортопедия, что позволяет сохранить не только внешний вид зубов, но и их нормальную функцию.
Лечение хронических форм периодонтита
Лечение хронических форм периодонтита напрямую связано с диагностическими результатами, которые определяют вид воспаления – гранулирующий, фиброзных или гранулематозный. Наиболее распространены консервативные методы лечения, так как современная стоматология направлена на органосохраняющую терапию. Хирургическое вмешательство считается крайней мерой, когда эндодонтические способы не дают результата.
Обычно первый визит к стоматологу начинается с местной анестезии, затем проводится зондирование зуба, санация канала. Параллельно канал очищается механическим или химическим способом о продуктов распада, от кариесных отложений. Этап пломбирования зависит от степени выраженности процесса, если есть возможность, зуб закрывают сразу, когда воспаление нуждается в более длительном лечении, ставится временная пломба. Наиболее благоприятно лечение фиброзного периодонтита, который чаще всего курируется с помощью физиотерапевтических процедур и регулярных полосканий. Труднее и дольше лечится гранулирующая форма периодонтита в силу своей распространенности. Гранулематозный периодонтит считается следствием грануляций, поэтому способ его лечения идентичен терапии гранулирующего воспаления.
Удаление зуба, его реплантация, цистотомия или резекция верхушки корня проводятся строго по показаниям, когда консервативные методы не эффективны.
В любом случае лечение хронических форм периодонтита зависит от тяжести воспаления, а врач подбирает адекватных и наиболее щадящий способ нейтрализации патологического процесса.
Лечение хронического гранулематозного периодонтита
Гранулематозный периодонтит, как правило, это следствия предшествующей гранулирующей формы воспаления. Кистозные образования и гранулемы отличаются друг от друга размерами, и именно это обуславливает выбор метода лечения.
Гранулема – это абсцесс в периодонтальной ткани, чаще всего в зоне апекса, размер гранулемы менее 0,5 сантиметра. Если образование по размерам превышает 0, 5см и достигает сантиметра, его определяют как кистогранулему.
Лечение гранулематозного периодонтита может быть хирургическим или консервативным, все зависит от локализации образований и их состояния.
Однокорневые зубы при условии сформированной гранулемы и хорошей проходимости канала стараются лечить за один сеанс, во время которого канал санируют, обрабатывают, проводят заапикальную терапию (диатермокоагуляцию) и зуб закрывают пломбой.
Многокорневой зуб, в том числе зуб мудрости, как правило, не дает возможности санации каналов, поэтому его пробуют лечить консервативно импрегнадионными методами (серебрением, резорцином, йодистым калием). Если в процесс лечения развиваются осложнения, чаще всего медикаментозные воспаления, дополнительно назначается физиотерапия, антисептические полоскания.
Период полного восстановления периодонтальных тканей может занимать 12 месяцев, поэтому лечение гранулематозного периодонтита считается достаточно трудным и длительным. Процесс рубцевания и регенерации тканей постоянно контролируется осмотрами, рентгеновскими снимками. Если спустя месяц после консервативной терапии врач не видит положительной динамики, возможно применение хирургических методов – резекции апекса, реплантация зуба.
Лечение хронического гранулирующего периодонтита
Хронический гранулирующий периодонтит лечится длительно, порой в течение полугода.
От пациента требуется не менее 4-х посещений стоматолога, и в дополнении к ним еще несколько профилактических визитов для осмотра и подтверждения результативности выбранного метода терапии.
- Первое посещение:
- Диагностика.
- Обезболивание.
- Вскрытие канала.
- Санация канала, удаление кариесных отложений.
- Удаление остатков некротизированной пульпы.
- Промывание канала антисептиками.
- Введение противовоспалительного средства в канал зуба.
- Постановка временной пломбы.
- Возможно назначение антибиотиков в таблетированной форме.
- Второй визит:
- Осмотр полости рта.
- Удаление временного пломбировочного материала.
- Промывание канала, санация.
- Очередное временное пломбирование канала с помощью антисептического материала.
- Пломба остается в течение 2-3-х месяцев.
- Третье посещение врача:
- Контроль с помощью рентгена.
- Вскрытие канала и его обработка.
- Постоянное пломбирование зуба.
- Четвертый визит к врачу необходим для подтверждения эффективности лечения и отсутствия осложнений
Лечение гранулирующего периодонтита может закончиться и хирургическим вмешательством при запущенном воспалительном процессе.
В каких случаях показано хирургическое лечение гранулирующего периодонтита?
- Аномальное положение апекса, изогнутость верхушки.
- Невозможность зондирования канала, его непроходимость.
- Отсутствие результативности консервативного лечения в течение месяца.
- Прогрессирование воспаления во время лечения.
Профилактика хронического периодонтита
Профилактические меры, предупреждающие хроническое течение периодонтита, это прежде всего – профилактика кариеса, а затем и пульпита. Это возможно лишь при таких условиях:
- Регулярный, тщательный уход за полостью рта.
- Разумное питание и ограничение сладких продуктов.
- Регулярное посещение стоматолога с детского возраста. Диспансеризация по статистике обеспечивает снижение заболевание кариесом на 65-70%.
- Своевременное обращение к врачу при первых тревожных симптомах.
- Выполнение всех рекомендаций стоматолога во время лечения периодонтита.
Профилактика хронического периодонтита – вопрос системный и требующий не только сознательного отношения к собственному здоровью со стороны пациента, но и постоянной просветительской работы со стороны стоматологов. К счастью, современная медицина, в частности стоматология, перестала быть травмирующей и сегодня поход у зубному врачу не должен вызвать отторжения или страха. Применение высокоэффективных методик, наличие точной аппаратуры и многообразие методов обезболивания делает лечение зубов совершенно безопасным. Поэтому главное в профилактике – это постоянные осмотры врача, ведь только специалисту под силу вовремя обнаружить первые признаки кариеса, воспалительного процесса и только стоматолог может выбрать верный способ лечения.
Хронический периодонтит на сегодняшний день – это наиболее часто диагностируемое заболевание полости рта, занимающее второе место после кариеса в печальном списке стоматологических проблем. Хроническая форма воспалительного процесса опасна не только отсутствием клинических проявлений, но и тем, что является постоянным источником инфицирования внутренних органов, поэтому единственный способ обезопасить себя в этом смысле – это не бояться походов к стоматологу. Даже в случае обострения врач сможет подобрать наиболее щадящий метод лечения и постарается сделать все, чтобы сохранить зуб и его функцию. Посетив врача раз в полгода, вы не только сможете предотвратить периодонтит, но и обеспечите себе отсутствие кариеса, зубного камня, а значит и по-настоящему здоровую улыбку.