Инфекционные осложнения у онкологических больных

Особые клинические ситуации

Бактериемия

Риск развития бактериемии у больных с онкологическими заболеваниями напрямую зависит от наличия и длительности нейтропении. Выявление бактериемии в большинстве случаев выступает поводом для модификации первоначальной терапии. Обнаружение в посевах крови коагулазотрицательных стафилококков и коринебактерий часто обусловлено контаминацией. Однако у больных с иммуносупрессией (особенно у пациентов с центральными венозными катетерами) данные кожные сапрофиты могут стать причиной бактериемии. При высеве коагулазотрицательных стафилококков в случае сомнений (бактериемия или контаминация) решение об изменении антибиотикотерапии у клинически стабильного пациента можно отсрочить до получения результатов повторного исследования, что обусловлено малой вирулентностью патогена. С другой стороны, коринебактерии и золотистый стафилококк - высокопатогенные микроорганизмы, и получение роста возбудителя даже из одной пробы крови требует добавления ванкомицина к начальной антибиотикотерапии.

В случае выявления грамотрицательного патогена решение принимают в зависимости от клинической ситуации. При выделении патогена из образца крови, полученной до начала эмпирической антибактериальной терапии, исходный режим терапии используют до получения данных о чувствительности возбудителя на протяжении всего времени, пока состояние пациента остается клинически стабильным. Если же оно ухудшается или грамотрицательный патоген выделен из крови уже на фоне проводимой эмпирической антибактериальной терапии, необходима незамедлительная смена антибиотикотерапии.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Больные с сосудистыми катетерами

Большинство инфекций в области введения катетера излечивают без его удаления путем назначения антибиотиков. До получения данных о чувствительности к антибиотикам препарат выбора - ванкомицин. При инфекции туннеля кроме назначения антибиотиков требуется и удаление катетера. При бактериемии, ассоциированной с катетером, назначают антибактериальную терапию, вопрос об удалении неимплантируемого катетера у больного со стабильным клиническим состоянием остается на усмотрение врача. Имплантируемые катетеры можно оставить на фоне проведения антибиотикотерапии и ежедневных посевов крови. Удаление показано в случае сохранения бактериемии более трех дней или при повторном эпизоде бактериемии, вызванном тем же патогеном. Также подлежат удалению катетеры у всех больных с признаками септического шока при выявлении высокорезистентных патогенов (грибы, Bacillus и т д ) или септического тромбофлебита.

Синуситы

У иммунокомпетентных пациентов за развитие синуситов обычно отвечают респираторные бактериальные патогены. У пациентов с нейтропенией или другими видами иммуносупрессии чаще встречают грамотрицательных возбудителей и грибы. В случае возникновения синусита у больного с нейтропенией необходимо назначение препаратов первой линии лечения нейтропенической инфекции. Если в течение 3 дней нет улучшения, рекомендуют лечебно-диагностическую аспирацию содержимого синусов. При выявлении грибковых патогенов проводят терапию высокими дозами амфотерицина В по 1-1,5 мг/(кгхсут). Если невозможно провести аспирацию, терапию назначают эмпирически. Необходимо осуществить хирургическую санацию, так как на фоне нейтропении только медикаментозная терапия редко приводит к излечению.

Лёгочные инфильтраты

Легочные инфильтраты у пациентов с иммуносупрессией классифицируют на ранние фокальные, рефрактерные фокальные, поздние фокальные и интерстициальные диффузные.

Ранние фокальные инфильтраты. Под ранними подразумевают инфильтраты, появляющиеся во время первого эпизода нейтропенической лихорадки. Инфекцию наиболее часто вызывают бактериальные патогены, такие как Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. При появлении очагов необходимо выполнение как минимум двух посевов крови, мочи и мокроты.

Рефрактерные фокальные инфильтраты вызывают атипичные возбудители Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia и Mycobacterum, а также вирусные и грибковые патогены. Во многих случаях для установки диагноза необходимо проведение инвазивных процедур (БАЛ, игольная аспирация, открытая биопсия легких).

Поздние фокальные инфильтраты возникают на седьмой или более день проведения эмпирической терапии у больных с сохраняющейся нейтропенией. Наиболее частый возбудитель поздних инфильтратов на фоне сохраняющейся нейтропении - Aspergillus. Как и в случае рефрактерной пневмонии, поздние инфильтраты обусловлены инфекцией (или суперинфекцией), вызываемой резистентными к первоначальной схеме бактериями, вирусами и простейшими.

Интерстициальные диффузные инфильтраты обусловлены значительным числом возбудителей. Диффузный процесс - отражение прогрессирования инфекции бактериальной {Mycobacterium tuberculosis, атипичные микобактерии) или другой природы (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Для диагностики рекомендован БАЛ, который имеет высокую информативность при инфильтративном поражении легких, обусловленном такими возбудителями, как Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii и респираторные вирусы. При очагах диаметром более 2 см, патоген удается выявить в 50-80% случаев, в то время как в более мелких очагах - только в 15% Наиболее точный метод диагностики - открытая биопсия легких.

Нейтропенический энтероколит

Пациенты с длительной нейтропенией имеют высокий риск развития нейтропенического энтероколита. Заболевание обусловлено массивным проникновением кишечной микрофлоры через поврежденную слизистую в стенку кишки и далее в системный кровоток. Клиника часто схожа с клиникой острого живота (лихорадка, боли в животе, перитонеальная симптоматика, диарея с примесью крови или паралитический илеус). Болезненность и напряженность чаще локализована в проекции слепой кишки, однако может быть и диффузной. Системная инфекция при нейтропеническом энтероколите часто отличается молниеносным течением, так как обусловлена высокопатогенными грамотрицательными микроорганизмами (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Иногда первыми признаками развивающегося энтероколита выступают быстрое ухудшение состояния больного и септический шок. Хирургическое лечение в большинстве случаев лишь ухудшает состояние больных, в связи с чем пациенты, имеющие симптомы острого живота на фоне нейтропении, должны быть осмотрены наиболее опытным хирургом. Шанс больного остаться в живых во многом зависит от своевременности и правильности диагностики. Основной признак, который позволяет диагностировать развитие нейтропенического энтероколита, - значительное утолщение стенки кишки (терминальных отделов подвздошной, слепой или восходящей кишки) по данным УЗИ или КТ. Кроме того, иногда наблюдают умеренное количество свободной жидкости в прилежащих к пораженной кишке отделах брюшной полости и образование воспалительного конгломерата в подвздошной области. В связи с относительной редкостью данной патологии клиницист должен акцентировать внимание врача-рентгенолога на интересующей его области и измерении толщины стенки кишки.

Лечение нейтропенического энтероколита в основном консервативное. В связи с тяжестью состояния больных шансов на «вторую попытку» зачастую не остается, и эмпирическая антибиотикотерапия должна влиять на весь спектр потенциальных патогенов, имипенем + циластатин, или комбинацию меропенема или цефепима с метронидазолом наиболее часто используют в данной ситуации. При тяжелом состоянии больного, картине септического шока к этой терапии добавляют амикацин по 15 мг/кг в сутки и ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки. При развитии паралитического илеуса необходима назогастральная интубация с целью декомпрессии. Крайне желательно назначение цитокинов (колониестимулирующих факторов Г-КСФ), так как при нейтропеническом энтероколите восстановление нормального уровня нейтрофилов важно для благоприятного исхода.

Хирургическое лечение в настоящее время показано лишь небольшой группе больных:

• Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение после разрешения нейтропении, тромбоцитопении и коррекции свертывающей системы.
• Наличие признаков перфорации кишки в свободную брюшную полость.
• Наличие неконтролируемого сепсиса.
• Развитие процесса, который в отсутствие нейтропении требует проведения хирургического вмешательства (аппендицит, разлитой перитонит).

При относительно стабильном состоянии пациента рекомендуют откладывать хирургическое лечение до разрешения нейтропении даже в случае отграниченного локализованного перитонита, выпота вокруг слепой кишки или подозреваемой прикрытой перфорации. В случае необходимости хирургическое пособие включает в себя резекцию некротизированной кишки (чаще всего правостороннюю гемиколэктомию) или декомпрессионную илеостомию.

Аноректальные инфекции

Аноректальные инфекции у пациентов со злокачественными новообразованиями представляют угрозу для жизни. У больных, получающих интенсивную химио-терапию (основной фактор риска), тяжёлые аноректальные инфекции наблюдают примерно в 5% случаев.

В связи с этим обязательно проведение последовательных осмотров аноректальной области. Наличие больших очагов размягчения, мацерации кожи выступает поводом для немедленного назначения терапии с обязательной антианаэробной активностью (цефтазидим + метранидазол или монотерапия карбапенемами). Пальцевое ректальное исследование пациентов не выполняют, так как оно несет дополнительный риск распространения инфекции и кровотечения. КТ-исследование полезно при подозрении распространения инфекции на структуры таза. Показания к хирургическому лечению прогрессирование инфекции, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, очевидный некроз тканей или появление флюктуации.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],