Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Инфекционный эндокардит и поражение почек - Лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечение поражения почек при инфекционном эндокардите зависит от особенностей возбудителя, локализации и выраженности клапанного поражения, наличия системных проявлений болезни (при развитии гломерулонефрита - от состояния функции почек). Антибактериальная терапия - метод этиотропного лечения инфекционного эндокардита. Основные принципы применения антибактериальных препаратов приведены ниже.
- Необходимо применять антибактериальные препараты бактерицидного действия.
- Для создания высокой концентрации антибактериального препарата в вегетациях (которая необходима для эффективного лечения) показано внутривенное введение лекарств в высоких дозах на протяжении длительного времени (не менее 4-6 нед).
- При тяжёлом состоянии пациента и отсутствии данных о возбудителе инфекции следует начинать эмпирическую терапию до получения результатов микробиологического исследования крови.
- При подостром течении инфекционного эндокардита или нехарактерной клинической картине следует проводить этиотропную антибактериальную терапию после идентификации возбудителя.
- После излечения инфекционного эндокардита для профилактики рецидива инфекции показано назначение антибактериальных препаратов в ситуациях, вызывающих транзиторную бактериемию.
[Эмпирическое лечение поражения почек при инфекционном эндокардите
- Лекарственный препарат выбора эмпирической терапии острого инфекционного эндокардита служат антибактериальные препараты, активные в отношении Staphylococcus aureus, основного возбудителя этой формы заболевания: внутривенно оксациллин по 2 г 6 раз в сутки или цефазолин по 2 г 3 раза в сутки в течение 4-6 нед в сочетании с гентамицином в дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3-5 сут. При подозрении на острый инфекционный эндокардит, вызванный резистентными стафилококками или энтерококками, назначают внутривенно ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки и гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки. Альтернативой ванкомицину при высоком риске нефротоксичности служит рифампицин внутривенно по 300-450 мг 2 раза в сутки.
- При подостром инфекционном эндокардите нативного клапана показаны внутривенно в течение 4 нед ампициллин по 2 г 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза сутки или бензилпенициллин по 3-4 млн ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза в сутки.
- В случае подострого инфекционного эндокардита трикуспидального клапана (у наркоманов, принимающих наркотические вещества внутривенно) препаратом выбора считают оксациллин по 2 г 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 2-4 нед. Рекомендованы также альтернативные препараты: цефазолин по 2 г в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки в течение 2-4 нед или ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 4 нед.
Этиотропное лечение поражения почек при инфекционном эндокардите
- В случае стрептококковой этиологии заболевания (Streptococcus viridans, Strept. bovis) показаны следующие схемы.
- При высокой чувствительности зеленящего стрептококка назначают бензилпенициллин по 2-3 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно в течение 4 нед или цефтриаксон по 2 г 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 4 нед.
- При высокой чувствительности стрептококков, длительности заболевания более 3 мес или наличии осложнений пациентам без противопоказаний к применению аминогликозидов показаны бензилпенициллин по 2-3 млн ЕД 6 раз в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 2 нед, а затем 2 нед только бензилпенициллин.
- При выявлении пенициллиноустойчивых стрептококков, Enterococcus faecalis, E.faecium и других энтерококков рекомендованы ампициллин по 2 г 6 раз в сутки + гентамицин в дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки или бензилпенициллин по 4-5 млн ЕД 6 раз в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки или ванкомицин по 15 мг/кг (или по 1 г 2 раза в сутки) + гентамицин по 1-1,5 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 4-6 нед.
- При стафилококковой этиологии заболевания показаны следующие препараты.
- Оксациллинчувствительный золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки: внутривенно оксациллин по 2 г 6 раз в сутки в течение 4 нед или оксациллин по 2 г 6 раз в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3-5 сут, затем до 4-6 нед только оксациллин или цефазолин по 2 г 3 раза в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки 3-5 сут, затем до 4-6 нед только цефазолин.
- Оксациллинрезистентный золотистый стафилококк: внутривенно ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г 2 раза в сутки в течение 4-6 нед.
- При инфекции, вызванной микроорганизмами группы НАСЕК, внутривенно или внумышечно в течение 4 нед цефтриаксон по 2 г в сутки или внутривенно в течение 4 нед ампициллин по 3 г 4 раза в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки.
- При инфекции, вызванной синегнойной палочкой, назначают внутривенно в течение 6 нед тобрамицин по 5-8 мг/кг в сутки + тикарциллин/клавулановая кислота по 3,2 г 4 раза в сутки или цефепим по 2 г 3 раза в сутки или цефтазидим по 2 г 3 раза в сутки.
Специфического лечения гломерулонефрита при инфекционном эндокардите не проводят. Эффективная антибактериальная терапия эндокардита приводит к стойкой ремиссии гломерулонефрита у большинства пациентов. Лечение антибактериальными препаратами больных гломерулонефритом следует осуществлять под контролем содержания комплемента в крови. В случае нарушения функции почек у пациентов с гломерулонефритом, сохраняющимся несмотря на адекватную антибактериальную терапию инфекционного эндокардита, показан преднизолон в умеренных дозах (30-40 мг/сут). При развитии нефротоксического эффекта антибактериальных препаратов, проявляющегося в нарушении функции почек, следует заменить антибактериальный препарат в соответствии со спектром чувствительности возбудителя.
Прогноз поражения почек при инфекционном эндокардите
Прогноз больных гломерулонефритом в рамках инфекционного эндокардита определяют в первую очередь выраженность и тяжесть инфекции и в меньшей степени - характер гломерулонефрита. Неблагоприятный исход чаще наблюдают у истощённых и пожилых пациентов, при наличии септицемии с развитием абсцессов во внутренних органах, а также при развитии васкулита (кожная пурпура). Даже при значительном ухудшении функции почек в дебюте инфекционного эндокардита прогноз больше зависит от исхода основного заболевания, чем от морфологического варианта нефрита. Адекватная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита у большинства пациентов приводит к излечению гломерулонефрита. Однако факторами хронизации гломерулонефрита после излечения инфекционного эндокардита могут быть концентрация креатинина в крови более 240 мкмоль/л и нефротического синдрома в начале болезни, а также наличие полулуний и интерстициальный фиброз в почечном биоптате, если была проведена нефробиопсия. У таких больных после лечения инфекционного эндокардита возможны персистирование мочевого синдрома и присоединение признаков почечной недостаточности.