Исследование скорости клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации - это объём плазмы, который почки «очищают» от низкомолекулярных веществ за минуту. Именно СКФ лучше всего отражает суммарную фильтрационную функцию почек, поэтому на ней основаны диагноз и стадирование хронической болезни почек, расчёт рисков и многие решения по лечению. В клинике чаще всего используют «расчётную» СКФ (eGFR) по крови, а при особых показаниях - «измеренную» СКФ (mGFR) с помощью экскогенных маркеров. [1]

Почему это важно: даже при «нормальном» креатинине стойко пониженная eGFR или повышенная альбуминурия уже означают хроническую болезнь почек и более высокий сердечно-сосудистый риск. Поэтому современные рекомендации требуют рассматривать eGFR и альбумин/креатинин в моче вместе - как «профиль почечного риска», а не по одному показателю. [2]

СКФ можно оценивать разными путями. Измеренные методы (mGFR) используют клиренс «золотых стандартов» - например, плазменный клиренс иоексола, инулина, ^51Cr-EDTA и др.; это точнее, но сложнее и дороже. Расчётные методы (eGFR) используют концентрацию эндогенных маркеров - креатинина и/или цистатина C - и валидированные уравнения (например, CKD-EPI-2021). В ежедневной практике начинают именно с eGFR. [3]

Решение, каким способом пользоваться, зависит от клинической задачи: для скрининга и динамики - eGFR; для ситуаций, где нужна максимальная точность (донорство почки, спорные случаи, необычная конституция, расчёт доз для «узкого» препарата) - mGFR. Такой подход снижает ошибки и помогает верно стратифицировать риск. [4]

Как сейчас правильно считать eGFR: актуальные уравнения и стандарты

С 2021 года рекомендовано использовать «расово-нейтральные» уравнения CKD-EPI 2021: на креатинине (eGFRcr), на цистатине C (eGFRcys) и комбинированное (eGFRcr-cys). Они отказались от коэффициента «раса» и показали лучшую согласованность между группами пациентов; лабораториям советуют внедрять именно эти формулы. [5]

Практика 2024-2025 годов такова: старт - eGFRcr по CKD-EPI 2021; если результат критичен для решения (например, граница стадии, дозировка лекарства, отбор в исследование), подтверждайте цистатином C или комбинированным eGFRcr-cys - это повышает точность и уменьшает систематическую ошибку. Такая двухэтапная стратегия закреплена в руководствах и комментариях к ним. [6]

Очень важно, чтобы креатинин и цистатин C были измерены по стандартизованным методикам. Креатинин должен быть трассируем к IDMS, иначе eGFR будет смещён; для детских формул это критично. Лабораторные стандарты качества сейчас отдельно прописаны (включая рекомендации внедрять измерение обоих маркеров там, где это возможно). [7]

У детей и подростков применяют иные уравнения: «прикроватная» формула Шварца 2009 года (bedside Schwartz, CKiD) на стандартизованном креатинине; есть варианты и на цистатине C. Уравнения и калибровки отличаются от взрослых, поэтому в бланках детской лаборатории вы увидите отдельный расчёт eGFR. [8]

Когда eGFR может ошибаться и как это исправить

Креатинин зависит от мышечной массы, питания и секреции в канальцах, поэтому у очень худых, кахектичных, культуристов, в беременности, при тяжёлых отёках и циррозе eGFRcr может быть недооценён или переоценён. В этих сценариях добавление цистатина C или комбинированное уравнение улучшают точность. [9]

При острых изменениях функции (острое почечное повреждение) любые расчётные формулы «запаздывают»: концентрации маркеров ещё не вышли на плато. В таких случаях полагаться на eGFR для точного численного значения нельзя - нужен клинический контекст, динамика, иногда измеренная СКФ. [10]

У людей с экстремальными значениями массы тела индексирование к площади поверхности тела (мл/мин/1,73 м²) может исказить реальную клиренсную способность для задач дозирования. Современные обзоры и гайдлайны советуют в таких случаях «деиндексировать» eGFR (перевести в мл/мин), умножив на индивидуальную BSA/1,73 - особенно если решается вопрос назначения или дозы лекарства. [11]

Отдельная ловушка - 24-часовой клиренс креатинина: его до сих пор заказывают, но он системно завышает истинную СКФ из-за тубулярной секреции креатинина и ошибок сбора. Сегодня его используют ограниченно, отдавая предпочтение современным eGFR или, при необходимости, прямому измерению СКФ иоексолом. [12]

Когда нужна измеренная СКФ (mGFR) и как её делают

Измеренная СКФ особенно полезна, когда решение высоко ставочно: живое донорство почки, неоднозначные результаты eGFR при «нетипичном» телосложении, подготовка к нефротоксичной или дозо-критичной терапии, научные и регистрационные исследования. В этих сценариях клиники всё чаще используют плазменный клиренс иоексола - метод точный, удобный и хорошо валидированный. [13]

Суть метода: вводится малая доза иоексола, далее берут несколько проб крови в заданные моменты и рассчитывают клиренс по исчезновению маркера из плазмы. Сейчас доступны укороченные протоколы, что упрощает логистику без потери точности в большинстве ситуаций. Безопасность хорошая; противопоказание - перенесённая тяжёлая реакция на йодсодержащие контрасты. [14]

Альтернативы (инсулин, ^51Cr-EDTA, ^99mTc-DTPA) применяются реже, но остаются эталонными в ряде центров. Выбор зависит от доступности, опыта и конкретной клинической задачи; ключ в том, что «прямой» маркер устраняет смещения, присущие креатинину и цистатину С. [15]

Важно: если цель - точная дозировка лекарств при «узком терапевтическом окне», обсуждайте именно mGFR или хотя бы комбинированный eGFRcr-cys; это снижает риск недо- или передозировки, особенно на порогах дозовых категорий. [16]

Стадирование хронической болезни почек по eGFR и альбуминурии

Стадии по СКФ (G1-G5) и категории альбуминурии (A1-A3) задают «почечную карту риска». G1-G2 при A1 могут быть вариантом нормы, G3a-G5 или любая eGFR с A2-A3 - уже хроническая болезнь почек с разной степенью риска прогрессирования и сердечно-сосудистых событий. На практике именно сочетание eGFR + альбумин/креатинин направляет профилактику и лечение. [17]

Границы важны и для маршрутизации: стойкое снижение eGFR <60 мл/мин/1,73 м² (более 3 месяцев) или альбуминурия ≥A2 - повод для активного ведения и часто - консультации нефролога; eGFR <30 или быстрая динамика - приоритетное направление. Комбинация с цистатином C помогает «уточнить» стадию, если от неё зависят тактика и сроки. [18]

Рекомендованный лабораторный «минимум» для стабильной оценки включает стандартизованный креатинин (IDMS), по возможности - цистатин C, и мочу на альбумин/креатинин. Такой пакет повышает точность классификации и снижает риск «ложной тревоги» или, наоборот, пропуска болезни. [19]

У детей стадирование используют осторожнее и с учётом возраста/роста; базой служит eGFR по Шварцу и детские шкалы. В спорных случаях подключают детского нефролога и при необходимости - mGFR иоексолом. [20]

EGFR и дозирование лекарств: что изменилось

Многие старые инструкции по дозам опирались на клиренс креатинина по Cockcroft-Gault (мл/мин). Сегодня регуляторы и профильные организации допускают использование современных уравнений CKD-EPI, особенно комбинированного eGFRcr-cys, а при принятии дозовых решений у людей с очень маленькой или очень большой площадью тела рекомендуют переводить eGFR в «неиндексированный» вид (мл/мин). [21]

Если решение «на границе» дозовых категорий, полезно уточнить функцию по eGFRcr-cys (обычно точнее, чем только креатинин) или выполнить mGFR. Это особенно актуально для препаратов с узким терапевтическим окном и для онкопрепаратов. Такой подход снижает риск ошибок дозирования. [22]

Почему не всегда Cockcroft-Gault? Его точность хуже современного CKD-EPI, а использование фактической массы тела у людей с ожирением может вносить крупные смещения. Если метка в инструкции «использовать клиренс креатинина», практичным компромиссом считается расчёт «неиндексированного» eGFR и/или параллельный расчёт по Cockcroft-Gault с корректным выбором массы. [23]

Главное - помнить про единицы измерения в бланке: eGFR почти всегда сообщают в мл/мин/1,73 м². Для дозирования у людей с экстремальной площадью тела пересчитайте в мл/мин (умножьте на BSA/1,73) либо запросите в лаборатории «деиндексированный» вывод. [24]

Особые группы: дети, беременность, пожилые, «экстремальная» конституция

Дети: рекомендована формула Шварца 2009 (на стандартизованном креатинине) и её версии; при доступности цистатина C - комбинированные уравнения повышают точность. При спорных клинических решениях разумно измерять СКФ иоексолом. [25]

Беременность: из-за физиологической гиперфильтрации и изменений маркерных концентраций расчётные формулы работают хуже; решения по дозам и стадированию принимают с оглядкой на клинику, динамику и, при необходимости, mGFR. Это особенно важно при нефротоксичных препаратах. [26]

Пожилые: снижение мышечной массы «маскирует» почечную недостаточность по креатинину; добавление цистатина C и использование eGFRcr-cys уменьшает риск недооценки. При пороговых решениях (например, антикоагулянты) полезно подтверждение альтернативным маркером. [27]

Экстремальные ИМТ/площадь тела: здесь уместны «деиндексированный» eGFR для дозирования и/или mGFR. Последние исследования показывают, что комбинированные уравнения (eGFRcr-cys) ведут себя стабильнее на крайних значениях ИМТ, но при критических решениях лучше измерить СКФ. [28]

Короткая памятка: что попросить у лаборатории и как читать результат

1. Для скрининга и наблюдения - eGFRcr (CKD-EPI 2021) + альбумин/креатинин в моче; при пограничных решениях - подтвердить цистатином C или eGFRcr-cys. [29]
2. Проверяйте, что креатинин стандартизован к IDMS (обычно это указано в справке лаборатории). Без стандартизации формулы работают хуже. [30]
3. Для дозирования у «очень маленьких» или «очень крупных» пациентов запросите «неиндексированный» eGFR (мл/мин) или пересчитайте сами: eGFR(мл/мин) = eGFR(мл/мин/1,73) × BSA/1,73. [31]
4. Если от числа зависит безопасность (донорство, высокотоксичная терапия, клиническое исследование) - обсуждайте mGFR (иоексол). [32]

Таблица 1. Когда достаточно eGFR, а когда нужен mGFR

Таблица 2. Детские формулы и стандартизация