Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Качество жизни при лечении рака простаты
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Понятие «качество жизни» тесно связано с определением здоровья, принятым Всемирной организацией здравоохранения. В его рамках рассматривают не только физические, но и психические и социальные аспекты жизнедеятельности человека. В более узких медицинских рамках используют понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life), не рассматривающее культурные, социальные или политические факторы и позволяющее акцентировать внимание на влиянии заболевания и его лечения на качество жизни пациента. Качество жизни зависит от личностных качеств пациента, внутреннего восприятия заболевания, психологического благополучия, степени выраженности симптомов заболевания и/или последствий его лечения. Все эти компоненты формируют персональное представление пациента о его болезни, порой отличное от видения врача. Практика показывает, что отсутствие инструментально регистрируемых отклонений не умаляет значимости субъективного восприятия пациента и далеко не всегда соответствует последнему.
Сравнительная характеристика влияния современных методов лечения локализованного рака предстательной железы на качество жизни
Сложность выбора способа лечения локализованного РПЖ объясняют недостатком рандомизированных сравнительных исследований трёх основных методов: РПЭ, дистанционной лучевой терапии и брахитерапии. Помимо изучения эффективности каждого из методов, важна оценка их влияния на качество жизни пациентов, поскольку именно оно нередко служит ключевым фактором в выборе определённой лечебной стратегии.
Использование опросника 5Р-36 показало преимущества радикальной простатэктомии перед дистанционной лучевой терапией и брахитерапией. В течение первого месяца наблюдают существенный спад показателя QоL характеризующего более тяжёлый послеоперационный период, однако уже через 4 мес отмечают его повышение до исходного уровня. Необходимо отметить, что исходный показатель QоL у пациентов, которым выполнена РПЭ, на 7-10 пунктов выше, чем в других группах. Это объясняют тем, что возраст пациентов, выбравших оперативное лечение, в среднем на 6 лет меньше.
Несмотря на невысокую частоту послеоперационных осложнений, наименее предпочтительным методом с точки зрения влияния на качество жизни считают брахитерапию. В сравнении с контрольной группой (пациенты без лечения) после брахитерапии наблюдали расстройства мочеиспускания (ирритативные симптомы и уменьшение объёмной скорости мочеиспускания), сексуальной функции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. При применении дистанционной лучевой терапии на первый план выходят признаки лучевого поражения кишечника: диарея, кровотечения, обструкция. Часто происходит поражение прямой кишки: нередко наблюдают недержание кала вследствие лучевого поражения нервов, иннервирующих анальный сфинктер. Тот же механизм лежит в основе развития эректильной дисфункции.
У пациентов, которым выполнена радикальная простатэктомия, обнаруживают недержание мочи и сексуальные расстройства, однако в целом качество жизни считают самым высоким именно после оперативного лечения. Это можно объяснить тем, что операция - единственный гарантированный способ удаления локализованной опухоли, что даёт дополнительный психологический стимул для преодоления трудностей, связанных с послеоперационными осложнениями.
Неоадъювантная гормональная терапия и качество жизни
В настоящее время вопрос о необходимости проведения неоадъювантной гормональной терапии перед РПЭ пациентам с локализованным РПЖ остаётся открытым. Многочисленные исследования показали, что применение неоадъювантной гормонотерапии не увеличивает продолжительность жизни и существенно не снижает риск рецидива после операции. В то же время длительное её применение (более 6 мес) приводит к снижению качества жизни, ухудшению общего самочувствия, возникновению приливов, снижению либидо и сексуальной функции.
С другой стороны, применение агонистов гонадолиберина (трипторелин) коротким курсом до 3 мес позволяет существенно уменьшить объём предстательной железы, поскольку её значительные размеры усложняют проведение оперативного вмешательства. Кроме того, лечение трилторелином способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. Важно отметить, что назначение трипторелина коротким курсом не вызывает существенного снижения либидо и половой функции, больные легко его переносят. Кроме того, применение трипторелина позволяет отсрочить операцию (без риска прогрессирования заболевания) и выбрать максимально удобное время для её проведения. Решение о назначении длительного курса принимают в индивидуальном порядке. Оно показано при высоком риске местного распространения опухоли.
Гормонорезистентность
Антиандрогенная терапия создаёт хорошие условия для развития устойчивых к ней клеток, которые в итоге занимают большую часть опухоли. Очевидно, в развитии устойчивости ключевую роль играет нарушение передачи сигнала через андрогеновые рецепторы. Возможны мутации апдрогеновых рецепторов, влияющие на экспрессию кодирующих их генов и чувствительность рецепторов к лигандам. Впрочем такие мутации находят лишь в части опухолевых клеток, и едва ли с ними можно связать все случаи устойчивости к гормонотерапии. Важную роль в прогрессировании опухоли играют белковые факторы роста. Эпидермальный фактор роста резко усиливает пролиферацию эпителия и стромы предстательной железы. Он активно вырабатывается опухолью и действует как паракринный стимулятор роста. При устойчивости к гормонотерапии возрастает значение аутокринной стимуляции, а этот белок поддерживает неконтролируемый рост опухоли.
Опухоли, устойчивые к гормонотерапии (гормонорезистентньгй, гормонально-независимый или андрогеннезависимый РПЖ), составляют весьма неоднородную группу и прогноз при них разный,
Существуют два уровня устойчивости к гормонотерапии. Следует различать устойчивость к одной лишь антиандрогенной терапии, когда может помочь гормонотерапия второй линии (эстрогены, глюкокортикоиды, а также отмена антиандрогенов), и устойчивость ко всем видам гормонотерапии.
Критерии устойчивости к гормонотерапии:
- посткастрационный уровень тестостерона;
- три последовательных подъема уровня ПСА с интервалами 2 нед, ведущие к удвоению минимального значения;
- рост уровня ПСА при проведении гормонотерапии второй линии и сопутствующей отмене антиандрогенных препаратов не менее чем па 4 нед;
- увеличение опухолевых очагов;
- уменьшение противоопухолевого эффекта.
Противоопухолевый эффект следует оценивать по стандартным критериям (RECIST). 80-90% больных не имеют измеримых опухолевых очагов, подходящих для применения этих критериев, а количество костных метастазов у них сложно оценить количественно. У больных с преобладанием внекостных метастазов прогноз обычно хуже, чем у больных с костными метастазами Следовательно, однозначного мнения по поводу оценки эффективности гормонотерапии не существует. Наконец, у больных РПЖ бывает сложно установить причину смерти, поэтому желательно учитывать общую выживаемость, а не риск смерти от опухоли.
Иногда эффект лечения оценивают по динамике уровня ПСА, хотя единых критериев ремиссии (величина и длительность снижения уровня ПСА) не существует. Динамика содержания ПСА позволяет быстро оценить эффективность новых препаратов. Данные об адекватности оценки ремиссии по уровню ПСА противоречивы, иногда лечение вызывает резкие колебания уровня ПСА, что говорит о преходящем влиянии препаратов на продукцию ПСА. Таким образом, чтобы сделать вывод об эффективности препарата по динамике содержания ПСА, необходимо знать, как он влияет на выработку ПСА, а также учитывать другие клинические данные. Несмотря на эти ограничения, показано, что снижение исходного уровня ПСА в два раза и более достоверно увеличивает выживаемость. Известны молекулярные факторы прогноза (например, уровень мРНК ПСА), определяемые с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. По уменьшению болей, связанных с метастазами в кости, можно оценить паллиативный эффект от лечения.
Всё чаще для оценки лечебного эффекта предлагают использовать субъективные критерии. В клинические испытания необходимо включать достаточное число больных, использовать четкие критерии эффективности и учитывать каждый из них отдельно (например, не объединять частичные и полные ремиссии), оценку по динамике уровня ПСА использовать лишь в сочетании с другими параметрами, а у больных с сохранением симптомов заболевания определять качество жизни.
Клинические рекомендации по оценке эффективности
При снижении уровня ПСА на 50% и более в течение 8 нед выживаемость достоверно выше, чем у остальных больных.
При наличии внекостных метастазов эффект от лечения следует оценивать по критериям RЕCIЗТ.
При выраженных симптомах эффективность лечения можно оценивать по их изменению.
Продолжение антиандрогенной терапии
Устойчивость к гормонотерапии означает рост опухоли на фоне кастрации. В таких случаях необходимо, прежде всего, удостовериться, действительно ли определяют посткастрационный уровень тестостерона (не выше 20-50 нг%). Обычно эффект от продолжения антиандрогенной терапии невелик. Четких данных об увеличении выживаемости при длительном лечении нет, однако при отсутствии рандомизированных исследований следует рекомендовать пожизненную антиапдрогеиную терапию, поскольку ее возможная польза больше, чем частота и выраженность побочных эффектов.
Гормонотерапия второй линии
Гормонотерапия при прогрессировании процесса на фоне проводимой антиандрогенной терапии включает отмену или добавление антиандрогенов, эстрогенов, ингибиторов синтеза стероидных гормонов и экспериментальных препаратов.
Отмена антиандрогенов
В 1993 г. был описан феномен снижения уровня ПСА после отмены флутамида. Это открытие имеет большое теоретическое и практическое значение. Примерно у 301 больного с прогрессированием на фоне применения антиандрогенных препаратов их отмена вызывает ремиссию (снижение уровня ПСА на 50% и более), продолжающуюся около 4 месяцев. Ремиссия описана также при отмене бикалутамида и мегестрола.
Лечение после гормонотерапии первой линии
Кроме тех случаев, когда уровень тестостерона выше гтосткастрационного, предсказать эффективность гормонотерапии второй линии невозможно. Для бикалутамида доказана зависимость эффекта от дозы: при опухолях, чувствительных к гормонотерапии, в дозе 200 мг/сут он снижает уровень ПСА в большей степени, чем в дозе 50 мг/сут. Однако при росте содержания ПСА на фоне кастрации назначение антиандрогенов, флугамида или бикалутамида эффективно лишь у небольшой части больных.
Надпочечники продуцируют около 10% андрогенов. Несмотря на прогрессирование после кастрации, некоторые опухоли сохраняют зависимость от уровня андрогенов и дополнительное снижение их концентрации с помощью адреналэктомии или препаратов, подавляющих синтез стероидных гормонов, иногда вызывает ремиссию. Так действуют аминоглутетимад, кетоконазол и глюкокортикоиды: у четверти больных они вызывают двукратное снижение уровня ПСА длительностью около 4 мес.
Опухолевые клетки содержат эстрогеновые рецепторы. В опытах на животных показано, что кастрация усиливает их экспрессию. В экспериментах in vitro установлено, что эстрогены способны стимулировать мутантные андрогеновые рецепторы, выделенные из опухолей, устойчивых к анти андроген ной терапии. Антиэстрогены вызывают ремиссию у 10% больных. Описаны случаи ремиссии на фоне применения высоких доз эстрогенов. Их действие связывают с нарушением митоза и прямым цитотоксическим эффектом, вероятно, за счёт индукции апоптоза. Однако даже в низких дозах дизтилсгильбэстрол может вызывать тромбоз глубоких вен у 31% больных и инфаркт миокарда - у 1% пациентов.
Клинические рекомендации по симптоматической терапии
Для профилактики осложнений при метастазах в кости рекомендованы бисфосфонаты (золедроновая кислота).
Симптоматическую терапию (введение изотопов, дистанционное облучение, анальгетики) следует назначать при первом возникновении боли в костях.
Расстройства мочеиспускания у пациентов после радикальной простатэктомии
Среди расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии доминирует недержание мочи. Согласно исследованию Каракевич и соавт. (2000), именно это осложнение - основной фактор снижения качества жизни после радикальной простатэктомии. Его встречают в 15-60% случаев. Такой большой диапазон величин объясняют тем, что во многих случаях недержание мочи - временное явление, проходящее самостоятельно по прошествии нескольких недель или месяцев.
В отличие от нервосохраняющего варианта, применение традиционной методики РПЭ вдвое увеличивает продолжительность периода восстановления функции сфинктерного аппарата.
Контроль мочевого пузыря
Другой важный фактор, влияющий на частоту недержания мочи, - возраст пациента. Частота продолжительного недержания мочи (более двух лет) у больных в возрасте 60-69 лет составляет 5-10%, у пациентов старше 70 лет - 15%. Только 61% пациентов через год после лечения способны удерживать мочу на дооперациопиом уровне, однако уже через 6 мес 90% пациентов не используют прокладок. Таким образом, несмотря на сохранение функциональных нарушений со стороны сфинктерного аппарата через 6 мес после операции, это не доставляет пациентам существенного беспокойства.
В случае сохранения недержания мочи в течение продолжительного периода возможно выполнение инъекций коллагена или имплантация искусственного сфинктера, однако к подобным мерам прибегают лишь 3% пациентов. Важно отметить, что наиболее продолжительное недержание мочи наблюдают у пациентов, отмечавших подобную симптоматику до операции.
[34], [35], [36], [37], [38], [39]
Сексуальные расстройства после радикальной простатэктомии
Импотенция (эректильная дисфункция) - частое осложнение РПЭ, существенно влияющее на качество жизни пациентов. Это подтверждает тот факт, что многие мужчины при выборе метода лечения РПЖ ориентированы не на большую ожидаемую продолжительность жизни, а па сохранение потенции. Подавляющее большинство пациентов сталкиваются с этой проблемой в первые месяцы после операции. Последующее восстановление нормальной половой функции вариабельно и зависит от наличия сексуальных расстройств до операции, гормонального статуса, применения нервосберегающей методики радикальной простатэктомии. Однако даже при сохранении сосудисто-нервных пучков восстановление эректильной функции может занять месяцы и даже годы. Считают оправданным усиление эрекции с помощью применения медикаментозных средств: таблетированных ингибиторов фосфодиэстеразы-5, уретральных суппозиториев, интракавернозных инъекций препаратов простагландина, а также использования вакуумных устройств, Высокоэффективным методом коррекции эректильной дисфункции считают эндопротезирование полового члена. К сожалению, у большинства мужчин в возрасте 65 лет и старше не происходит полное самостоятельное восстановление эректильной функции по сравнению с дооперационным уровнем, однако значительное количество пациентов адаптируются или применяют вышеуказанные средства для достижения удовлетворительного уровня половой активности. Более молодые пациенты (40-60 лет) после выполнения нервосберегающей РПЭ значительно чаще способны к осуществлению полноценного полового акта без применения какой-либо дополнительной терапии. Талькотт и соавт. (1997) показали, что, несмотря на меньшую частоту эректильной дисфункции после выполнения нервосберегающей РПЭ по сравнению с традиционной методикой, уровень неудовлетворённости сексуальной активностью у таких пациентов одинаков.
Практика показывает, что сексуальные нарушения доставляют пациентам значительно меньше неудобств, нежели расстройства мочеиспускания. Это можно объяснить пожилым возрастом пациентов, многие из которых не жили половой жизнью до операции, а отсутствие эрекции в послеоперационном периоде не влияет негативно на качество их жизни. По данным исследовании, 75% пациентов удовлетворены или адаптировались к послеоперационным изменениям сексуальной функций, полноценную эрекцию отмечают только 12% больных. Этот факт необходимо учитывать при выборе метода лечения.
Качество жизни при лечении больных локализованным раком предстательной железы
В современной литературе большое внимание уделяют проблеме качества жизни у пациентов с раком простаты (РПЖ) после завершения лечения.
Все современные методы лечения рака простаты влекут за собой серьёзные и продолжительные осложнения, в то время как выделить наиболее эффективный метод среди прочих в настоящее время невозможно. Для большинства онкологических заболеваний 5-летняя выживаемость нередко служит показателем излечения, в то время как смертность от локализованного РПЖ в первые 5 лет, наоборот, явление нечастое.
Таким образом, значительная ожидаемая продолжительность жизни диктует необходимость учета мнения пациента при выборе лечебной тактики, а последствия лечения не должны быть тяжелее самого заболевания. В связи с этим всё большее внимание в последние годы уделяют не только эффективности метода лечения, но и его влиянию на качество жизни пациента.
Химиотерапия при раке простаты и качество жизни
Некоторые схемы химиотерапии показали эффективность при РПЖ, устойчивом к гормонотерапии. В двух недавних испытаниях при терапии с применением доцетаксела медиана выживаемости увеличивалась примерно на 2 мес по сравнению со схемой митоксантрон + преднизалон, Испытание ТАХ-327 включило 1006 больных, которые получали митоксантрон (по 12 мг/м2 каждые 3 нед - первая группа) или доцетаксел (по 75 мг/м2 каждые 3 нед - вторая группа; по 30 мг/м3 еженедельно 5 нед подряд с перерывом на 1 нед - третья группа), Медиана выживаемости составила соответственно 16,5; 18,9 и 17,4 мес; частота ремиссий (снижение уровня ПСА в 2 раза и более) - 32, 45 и 48%; доля больных с выраженным уменьшением боли 22, 35 и 31%. Побочные действия во всех трёх группах были схожими, но качество жизни на фоне доцетаксела было достоверно выше.
В испытании SWOG 99 - 16 674 больных получали митоксантрон (по 12 мг/м2 каждые 3 нед) или доцетаксел (по 60 мг/м2 каждые 3 нед) с эстрамустином. Медиана выживаемости составила соответственно 15,6 и 17,5 мес; медиана времени до прогрессирования - 3,2 и 6,3 мес; частота ремиссий (снижение уровня ПСА) - 27 и 50%. Уменьшение боли в обеих группах было одинаковым, но побочные действия на фоне доцетаксела возникали достоверно чаше.
Оптимальное время для начала химиотерапии неизвестно, так как её эффективность при одном лишь повышении уровня ПСА на фоне гормонотерапии не изучена. Решение о переходе к химиотерапии принимают индивидуально, иногда рекомендуют начинать её после двух последовательных подъёмов уровня ПСА и достижения его уровня более 5 нг/мл.
В испытаниях по сочетанному применению гаксанов с антисмысловыми олигонуклеотидами, кальцитриолом, эксизулиндом и талидомидом, частота ремиссий достигает 60%. В небольшом рандомизированном исследовании при сочетании доцетаксела (по 30 мг/м2 еженедельно 3 нед подряд с перерывом на 1 нед) и талидомида (по 200 мг/сут внутрь) частота ремиссий была выше (53%), чем при монотерапии доцетакселом (37%); медиана времени до прогрессирования составила соответственно 5,9 и 3,7 мес; полуторагодичная выживаемость - 68 и 43% Однако дополнение терапии талидомидом^ повышало риск осложнений (в том числе тромбоэмболических) с 0 до 28%.
Большое внимание уделяют сочетанию митоксантрона с глюкокортикоидами при болях в костях, связанных с метастазированием. В испытании «САLGВ 9182» 244 больных получали гидрокортизон или гидрокортизон с митоксантроном (по 12 мг/м2 каждые 3 нед). Частота ремиссий, время до прогрессирования и качество жизни при добавлении митоксантрона были достоверно выше. В другом исследовании, включавшем 161 больного, добавление митоксантрона к преднизолону достоверно повышало обезболивающий эффект (29 и 12%) и длительность симптоматического эффекта (43 и 18 нед). Частота ремиссий и медиана выживаемости совпадали с таковыми без применения митоксантрона. Хотя ни одно из этих испытаний не показало увеличение выживаемости, в связи с уменьшением боли качество жизни на фоне митоксантропа было достоверно улучшено.
В предварительных испытаниях хорошие результаты показали конъюгированный доксорубицин, схемы паклитаксел + карбоплатин + эстрамустин, винбластин + доксорубицин в сочетании с изотопами, доцетаксел + митоксантрон. Рандомизированные исследования не были проведены.
Прогноз
Несмотря на многочисленные попытки применения тканевых и сывороточных маркёров, наиболее важными факторами прогноза заболевания опухоли считают степень дифференцировки опухолевых клеток и стадию заболевания. У больных с высокодифференцированной опухолью отмечают высокую опухольспецифическую выживаемость. У больных с низкодифференцированной опухолью либо при локализованном раке простаты с прорастанием капсулы предстательной железы (Т3) прогноз крайне неблагоприятный.