Как лечатся острые желудочно-кишечные заболевания?

Госпитализация требуется детям с тяжелой и осложненной формами заболевания, детям первого года жизни, детям с неблагоприятным преморбидным фоном, а также при неэффективности амбулаторного лечения.

Режим. Необходимо обеспечить ребенку тепловой комфорт, гигиеническое содержание, доступ свежего воздуха. Важна изоляция и соблюдение санэпидрежима при кишечных инфекциях.

Для проведения регидратационной терапии организуют индивидуальный пост.

Диета. Доказано, что даже при тяжелых формах заболевания сохраняется до 70% абсорбционной способности кишечника, а голодные диеты замедляют процессы репарации, значительно ослабляют защитные силы организма и ведут к дистрофированию ребенка. Ограничения в питании допускаются на короткое время в остром периоде заболевания. Ребенка на естественном вскармливании продолжают кормить грудным молоком, на 2-3 дня отменяя прикормы. Детям на искусственном вскармливании при легких формах острых желудочно-кишечных заболеваний уменьшают суточный объем питания на 15-20% (по аппетиту), детям старше года назначается пища с механическим щажением (стол 4 «протертый») и вводят дополнительно кисломолочные смеси 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливается через 3-4 дня.

При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания рекомендуется уменьшить объем пищи до 50% и увеличить кратность кормлений до 7-8 раз в сутки с восстановлением объема питания через 5-7 дней. Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании назначаются привычные для них молочные смеси, но предпочтение следует отдавать адаптированным кисломолочным смесям (НАН кисломолочный, Агуша, Адалакт). Детям старше года можно давать молочные продукты, в которых в качестве закваски используются представители нормальной микрофлоры - лактобактерии (актимель, виталакт, биолакт) или бифидобактерин (бифилин, бифидок, активна). Детям старше года в первые дни болезни необходима протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3-4-го дня.

При тяжелых формах острых желудочно-кишечных заболеваний (особенно при дизентерии и сальмонеллезе) уже в остром периоде болезни может возникнуть дефицит белка. Таким детям назначают адаптированные смеси, обогащенные белком, перорально вводят препараты аминокислот (альвезин, аминон, левамин) из расчета 10 мл/кг/сутки за 5-6 приемов во время кормлений.

При вирусных диареях с признаками лактазной недостаточности (беспокойство во время кормления, срыгивание, метеоризм, обильный брызжущий пенистый стул с кислым запахом) рекомендуется ограничение или отмена молочных смесей и назначение низколактозных или безмолочных соевых смесей. При наличии грудного молока допустима частичная замена (не более 1/3) на низколактозные и безлактозные смеси.

При ограничении объема питания во всех случаях ребенка необходимо допаивать до возрастного объема нейтральными растворами (вода, чай, компот, каротиновая смесь) дробно.

Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается только при бактериальных инфекциях желудочно-кишечного тракта.

Препаратами выбора при легких формах кишечных инфекций являются специфические бактериофаги, биопрепараты, содержащие представителей нормальной микрофлоры кишечника, и биопрепараты, содержащие лабораторные штаммы бактерий, подавляющих рост патогенной и условно-патогенной флоры.

Бактериофаги:

• стафилококковый;
• дизентерийный поливалентный;
• сальмонеллезный поливалентный;
• колипротейный;
• клебсиеллезный поливалентный;
• интерстифаг (содержит фаголизаты кишечной палочки, шигелл, сальмонелл);
• комбинированный бактериофаг (смесь стафилококкового, стрептококкового, коли-, синегнойного, протейного бактериофагов);
• поливалентный пиобактериофаг (смесь фаголизатов Е. coli, клебсиелл, синегнойной палочки, стафилококков, стрептококков, протея).

При среднетяжелых формах острых кишечных инфекций показано назначение:

• производных оксихинолина (хлоринальдол, интетрикс, мексаза, интестопан, нитроксолин);
• нитрофурановых препаратов (фуразолидон, эрсефурил, фурагин);
• сульфаниламидных препаратов (фталазол, сульгин, фтазин);
• препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон).

Показаниями для назначения антибиотиков являются:

1. Тяжелые формы болезни.
2. Микст-инфекции (вирусно-бактериальные).
3. Наличие сопутствующих воспалительных очагов или осложненное течение болезни.

Стартовыми препаратами являются «ингибиторозащищенные» пенициллины (амоксициллин, амоксиклав, аугментин), аминогликозиды I поколения (гентамицин, канамицин), макролиды (мидекамицин), левомицетин (при чувствительных штаммах), полимексины.

Препаратами резерва могут служить цефалоспорины III-IV поколений, аминогликозиды II-III поколений, ровамицин, рифампицин, ванкомицин, карбенициллин.

После окончания курса антибиотиков необходимо назначение биопрепаратов для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

Биопрепараты.

1. Бифидосодержащие:
   • бифидумбактерин;
   • бифилин;
   • бифинорм.
2. Лактосодержащие:
   • лактобактерин;
   • ламинолакт;
   • бибактон;
   • биофруктолакт.
3. Ацидофильную флору содержащие:
   • аципол;
   • ацилакт;
   • нарине;
   • витафлор.
4. Комбинированные:
   • линекс (лактобактерин + бифидобактерии);
   • бифидин (бифидобактерии + Е. coli);
   • примадофилюс (бифидобактерии + лактобактерин);
   • бификол (бифидобактерии + Е. coli);
   • бифацид (бифидобактерии + ацидофильная флора).
5. Лабораторные штаммы (не живут в кишечнике, подавляют рост патогенной и условно-патогенной флоры):
   • бактисубтил;
   • энтерол;
   • споробактерин;
   • биоспорин;
   • бактиспорин.

Патогенетическая терапия. Основу патогенетической терапии составляет регидратация, восстановление водно-электролитного баланса.

В настоящее время предпочтение отдается оральной регидратации. Она эффективна во всех случаях эксикоза I степени и в 70-80% случаев эксикоза II степени.

Регидратация проводится сольуравновешенными препаратами. С этой целью используется ряд глюкозосолевых растворов (регидрон, оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан, гастролит), содержащих кроме глюкозы соли натрия и калия в соотношениях, адекватных таковым при потерях жидкости с рвотой и диареей.

Расчет объема раствора для I этапа оральной регидратации

Растворы для II этапа оральной регидратации

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа:

1. Первичная регидратация направлена на коррекцию водно-солевого дефицита, имеющегося в момент начала лечения. Рассчитывается на 4-6 часов. Объем глюкозо-солевых растворов для I этапа рассчитывается по дефициту массы в зависимости от степени эксикоза: при эксикозе I степени - 50 мл/кг массы, при эксикозе II степени - 60-90 мл/кг массы.
2. Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающихся потерь воды и солей и обеспечение дополнительной потребности в жидкости. Проводят до прекращения диарейного синдрома и восстановления водно-солевого равновесия. За каждые последующие 6 часов вводят столько раствора, сколько больной потерял за предыдущие 6 часов из расчета: на каждую потерю с рвотой или стулом детям до 2 лет необходимо выпоить 50-100 мл раствора, детям старше 2 лет - 100-200 мл.

Поить необходимо дробно по 2-3 чайные ложки каждые 3-5 мин или из рожка, но не более 100 мл за 20 мин. Если возникла рвота, то дачу раствора прекращают на 5-10 мин, а затем возобновляют по обычной методике. Можно вводить раствор через нос желудочным зондом по 10-20 мл/кг в течение 1 часа.

Признаки достаточной регидратации: уменьшение объема потерь жидкости, прибавка массы тела на 6-7% в сутки, нормализация диуреза, исчезновение клинических признаков обезвоживания, улучшение общего состояния ребенка, нормализация частоты пульса и его наполнения.

Осматривать детей при проведении оральной регидратации необходимо каждые 3-6 часов.

Необходимость парентеральной регидратации возникает у 5-10% больных острых желудочно-кишечных заболеваний. Показаниями для внутривенного введения растворов являются:

• эксикоз III степени;
• коматозное состояние;
• неукротимая рвота;
• олигурия (отсутствие мочеиспускания более 8 часов);
• неэффективность оральной регидратации.

Объем жидкости для проведения инфузионной терапии складывается из следующих составляющих:

1. Обеспечение физиологических потребностей организма в жидкости, необходимых для нормальной жизнедеятельности.
2. Возмещение исходного дефицита жидкости и электролитов.
3. Возмещение патологических потерь жидкости и электролитов в результате продолжающейся рвоты, диареи, одышки, гипертермии - так называемых патологических потерь.
4. Коррекция нарушений КОС и осмолярности.

Дезинтоксикация подразумевает дополнительное назначение жидкости внутрь или парентерально, чаще в объеме возрастного диуреза.

Если тщательный учет потерь не проводится, то можно пользоваться следующей схемой: для компенсации потерь с рвотой и жидким стулом назначается дополнительно 20-40 мл/кг/сутки; при одышке - на 10 дыханий выше нормы - 10 мл/кг/сутки, при гипертермии - на каждый градус выше 37 С - 10 мл/кг/ сут.

Вводят 5% или 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, для дезинтоксикации - гемодез, реополиглюкин (10-15 мл/кг), для восстановления объема циркулирующей крови - полиглюкин, поливинол, желатиноль.

Все растворы, кроме глюкозы, содержат ионы натрия и объединяются под названием кристаллоиды.

Соотношение глюкозы и кристаллоидов для инфузии должно соответствовать типу аксикоза:

• вододефицитный тип эксикоза - 4 (3) раствора глюкозы: 1 кристаллоидов;
• соледефицитный тип эксикоза - 1:1;
• изотонический тип эксикоза - 2:1.

Волемические растворы особенно показаны при соледефицитном (гипотоническом) типе эксикоза для восстановления ОЦК.

Капельница ставится не менее, чем на 8-12 часов, продлевается по показаниям после осмотра ребенка, с уточнением объемов вводимой жидкости по потребностям на момент осмотра.

Всем детям с острым желудочно-кишечным заболеванием по мере расширения диеты показано назначение ферментативных препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы или комбинированных.

Энтеросорбенты назначаются детям раннего возраста осторожно, предпочтение отдается угольным или природным сорбентам.

Энтеросорбенты.

Угольные:

• активированный уголь;
• карболонг (активированный косточковый уголь);
• ваулен (волокнистый углеродный сорбент);
• микросорб II.

Поливалентные:

• лигнин-полифепан;
• билигнин;
• лигносорб.

Природные:

• смекта;
• богатые пектином овощи и фрукты (морковь, яблоки, бананы).

Показано назначение вяжущих микстур (отвары зверобоя, соплодий ольхи, калгана, черники).

В период репарации назначаются витамины, метилурацил; детям, перенесшим колит - клизмы с раствором ромашки, винилина, облепихового масла, масла шиповника.

Критерии выздоровления: стойкая нормализация стула, отрицательные результаты исследования кала на кишечную группу патогенных бактерий.

Ребенок после острого желудочно-кишечного заболевания подлежит диспансерному наблюдению и должен соблюдать диету в течение одного месяца.

Профилактика (по рекомендациям ВОЗ)

1. Борьба за естественное вскармливание.
2. Рациональное питание, правильное введение новых продуктов.
3. Использование чистой воды.
4. Санитарно-гигиенические навыки в семье.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]