Как лечится аллергический ринит?

Цели лечения аллергического ринита

Основная цель - облегчение симптомов болезни. Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственное лечение, специфическую иммунотерапию и обучение пациентов.

Показания к госпитализации

Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.

Элиминация аллергенов

Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.

Основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит

• Пыльцевые аллергены (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав). В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья.
• Споры плесневых грибов. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 40%.
• Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клешей - основной аллерген в составе домашней пыли. Элиминационные мероприятия:
  • ковровые покрытия заменяют на легко моющиеся, предпочтение отдают деревянной и кожаной мебели;
  • постельные принадлежности стирают в горячей воде (не менее 60 °С) не реже 1 раза в неделю;
  • используют специальные противоклещевые постельные принадлежности, чехлы на матрацах, не пропускающие аллерген (это способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита);
  • относительную влажность в квартире поддерживают на уровне не выше 40%;
  • используют пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборниками с толстыми стенками (использование очистителей воздуха неэффективно для удаления клещевых аллергенов);
  • для уничтожения клещей применяют специальные химические препараты - акарициды (например, для ковровых покрытий - раствор, содержащий бензил бензоат, для мягкой мебели - 3% раствор танниновой кислоты; акарициды эффективны при регулярном применении);
  • для удаления тараканов рекомендуют обработку инсектицидами специально обученным персоналом.
• Аллергены животных. Элиминационные мероприятия:
  • избавление от домашних животных;
  • исключение нахождения животного в спальне ребёнка (при невозможности удаления);
  • еженедельное купание животного (способствует уменьшению количества аллергенов, но польза от данного мероприятия сомнительна);
  • использование НЕРА-фильтров (уменьшает количество аллергенов в помещении. но менее эффективно, чем удаление животного).

Конечно, специфическая десенсибилизация - это прекрасно, но нужно не менее 30 инъекций, а что делать, если имеется полиаллергия. Курс длится 4 мес. В отличие от бронхиальной астмы при аллергическом рините у детей даже ускоренная специфическая иммунотерапия по Зизельсону (36 дней) тоже вряд ли оправдана. Последнее время получает популярность местная иммунотерапия, которая проводится стандартизированными аллергенами домашней пыли, зерновых культур, трав и начинается перед пиком сезона с периодичностью 3 раза в неделю в течение трех месяцев путём внутриносовых инсуфляций.

Клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов.

Пищевые аллергены могут вызывать ринорею у детей раннего возраста.

Медикаментозное лечение аллергического ринита

Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственное лечение.

Противовоспалительные препараты

Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды - препараты выбора в лечении аллергического ринита; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея и заложенность носа. Данные средства благодаря противовоспалительному эффекту более эффективны, чем интраназальные кромоны и системные антигистаминные препараты. Клиническое начало действия интраназальных глюкокортикостероидов приходится на 2-3-и сутки лечения, максимальный эффект возникает ко 2-3-й неделе и сохраняется на протяжении всего курса лечения. Для достижения контроля заболевания рекомендуют их регулярное и продолжительное применение. Современные интраназальные глюкокортикостероиды, такие, как мометазон и флутиказон, предпочтительны для применения в педиатрической практике. Они адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и обладают хорошей переносимостью. К преимуществам этих препаратов относят возможность их применения 1 раз в сутки и минимальную системную абсорбцию (<0,1 и 2% соответственно). Побочные эффекты возникают в 5-10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных глюкокортикостероидов (распылении на область перегородки носа) возможна перфорация носовой перегородки. В многочисленных исследованиях у детей показано, что применение современных интраназальных глюкокортикостероидов (мометазон, флутиказон) в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Доказано, что мометазон не оказывает побочных системных эффектов даже при длительном (1 год) применении. Учитывая результаты отдельных клинических исследований, свидетельствующие о задержке роста детей 3-9 лет при применении беклометазона и задержке роста нижних конечностей у детей при использовании будесонида, данные глюкокортикостероиды нежелательно применять в педиатрической практике.

Доказано профилактическое действие мометазона на течение сезонного аллергического ринита. При применении препарата в терапевтической дозировке за 1 мес до предполагаемого цветения количество дней, свободных от аллергических проявлений, значительно увеличивается.

Для повышения эффективности интраназальных глюкокортикостероидов рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.

• Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 инсуфля-ции (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки.
• Флутиказон разрешён к использованию у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа.
• Беклометазон применяют с 6 лет, назначают по 1-2 ингаляции (50-100 мкг) 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста.
• Будесонид используют у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Мометазон (назонекс) имеет оптимальный профиль эффективность/безопасность в классе интраназальных глюкокортикоидов. Благодаря своим фармакологическим свойствам, наиболее высокой липофильности и конечной вязкости мометазона фуроат быстро проникает в слизистую оболочку полости носа, практически не стекает по задней стенке глотки и оказывает максимальное действие в очаге воспаления. Это обусловливает высокую местную противовоспалительную активность и системную безопасность препарата.

Системные глюкокортикостероиды (внутрь или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но, учитывая возможность развития системных побочных эффектов, их применение в лечение аллергического ринита у детей весьма ограничено.

Антигистаминные препараты второго поколения служат основой лечения аллергического ринита вне зависимости от степени его тяжести. Это связано с тем, что аллергический ринит - системное заболевание, которое часто ассоциировано с другими проявлениями аллергии (бронхиальная астма/гиперреактивностью бронхов, крапивницей, атопическим дерматитом). Кроме того, в клинических исследованиях показано, что при среднетяжёлой и тяжёлой формах заболевания монотерапия интраназальными глюкокортикостероидами не всегда достато эффективна (в дополнительном назначении антигистаминных препаратов нуждаются более 50% пациентов).

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы аллергического ринита, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приёме антигистаминных препаратов второго поколения отсутствует.

Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита применяют редко из-за выраженного седативного и антихолинергического побочных эффектов. Данные препараты нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память и способность к обучению.

Антигистаминные препараты второго поколения, такие, как дезлоратадин, лоратадин и фексофенадин, не проникают через гематоэнцефалический барьер и в терапевтических дозах не обладают седативным эффектом, не влияют на концентрацию внимания, память и способность к обучению.

Цетиризин и левоцетиризин проходят через гематоэнцефалический барьер в меньшей степени, чем антигистаминные препараты первого поколения, в терапевтических дозах могут вызывать седацию (в 15% и 5-6% случаев соответственно).

• Дезлоратадин применяют у детей 1-5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет - по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет - 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
• Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки.
• Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки в виде капель, детям старше 6 лет - по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в сутки.
• Фексофенадин применяют у детей 6-12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет - 120-180 мг 1 раз в сутки.

Дезлоратадин - наиболее изученный антигистаминный препарат у пациентов с аллергическим ринитом. В многочисленных клинических исследованиях дезлоратадин продемонстрировал высокую эффективность в отношении всех симптомов аллергического ринита, в том числе заложенности носа, а также сопутствующих глазных и бронхиальных симптомов (у больных с сопутствующим аллергическим конъюнктивитом и астмой).

В отношении уменьшения выраженности симптомов аллергического ринита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные глюкокортикостероиды, и сопоставимы с кромонами или даже превосходят их. При лёгком аллергическом рините антигистаминные препараты второго поколения можно использовать в качестве монотерапии. При среднетяжёлом и тяжёлом аллергическом рините оправдано добавление к лечению интраназальными глюкокортикостероидами антигистаминных препаратов второго поколения.

Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффективны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита. При их применении возможно жжение в носу, горький и металлический привкус во рту. Азеластин используют у детей старше 5 лет в форме назального спрея по 1 инсуфляции 2 раза в день.

Кремоны

Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем интраназальные глюкокортикостероиды, но более - чем плацебо, в лечении аллергического ринита. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом лёгкого течения в форме назальных спреев по 1-2 инсуфляции в каждый носовой ход 4 раза в сутки. Кромоглициевая кислота - препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора - у детей старше 3 лет. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами). Побочные эффекты выражены минимально.

Комбинированное лечение аллергического ринита

Для пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания или при неэффективности начального лечения возможно назначение комбинированной терапии, которая включает интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты второго поколения или кромоглициевую кислоту. Комбинированное лечение антигистаминными препаратами второго поколения и интраназальными глюкокортикоидами способствует достижению эффекта при использовании более низких доз последних.

Препараты для облегчения симптомов

Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита у детей не рекомендуют применять более 3-7 сут в связи с риском развития системных побочных эффектов и тахифилаксии, которая проявляется рикошетным отёком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов данной группы возникает медикаментозный ринит. Допустимо использование сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных глюкокортикостероидов в течение не более 1 нед.

Увлажняющие средства. Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.

Эффект различных групп лекарственных средств на отдельные симптомы аллергического ринита

Аллергенспецифическая иммунотерапия

Этот метод лечения заключается в введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяют для лечения аллергического ринита, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и к клещам домашней пыли, а также (с меньшим эффектом) при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозного лечения или при нежелательных побочных эффектах от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет 3-5 лет. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят по индивидуально составленной схеме под контролем врача-аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30-60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).

Другие виды лечения аллергического ринита

Хирургическое лечение

Показания:

• необратимые формы гипертрофии носовых раковин, возникшие на фоне аллергического ринита;
• истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание и/или сопровождаемая нарушением слуха;
• аномалии внутриносовой анатомии;
• патология придаточных пазух носа, которая не может быть устранена иным путём.

Обучение пациента

• Предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях.
• Ознакомление с современными методами лечения и возможными побочными эффектами.
• Ознакомление с различными мерами профилактики обострений аллергического ринита (предсезонная профилактика перед предполагаемым контактом с аллергеном).
• Проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий.

Хирургические методы лечения аллергического ринита

Хронический тонзиллит: доказано, что тонзиллэктомия не приводит к улучшению в клинической картине аллергического ринита.

Искривление носовой перегородки: бесспорно, показано удаление шипов. К резекции отношение осторожное, она показана только при сочетании с бронхо-пульмональным синдромом и в более старшем возрасте.

Гипертрофический ринит: хирургическое лечение показано, однако желательно использовать подслизистые способы конхотомии с помощью лазера.

Аномалии в области среднего носового хода: крайне желательно устранение эндоскопически или с помощью лазера.

Гипертрофия в области сошника: обязательное лазерное или криовоздействие.

Полипоз носа: до 3 лет - консервативное лечение, иммунотерапия даёт эффект. После 3 лет - осторожное удаление полипов без вскрытия решётчатого лабиринта с последующей консервативной противорецидивной терапией.

Хронический гайморит: эндоназальное вскрытие, восстановление аэрации. Удаление отдельных небольших полипов и кист. Радикальная операция - только при инфекционно-аллергических формах в старшем возрасте.

Аденоиды: при аллергического ринита глоточная миндалина также становится шоковым органом, где задерживаются ингаляционные аллергены. Данный факт подтверждён иммунологическими и гистологическими методами. Гипертрофия II и III степени - явное показание к аденотомии, но отношение к этой операции при аллергическом рините должно быть аккуратным. Показана предоперационная подготовка, операцию следует выполнять вне обострения ринита, при поллинозах - вне сезона цветения. Обязательна послеоперационная терапия, поскольку именно в этой группе наблюдают большой процент рецидивов.

Отличие в подходе к хирургической коррекции в полости носа и его придаточных пазухах

Мы полагаем, что в последнем случае целесообразна отдельная классификация. Это связано с некоторыми факторами. Аллергический ринит имеет существенные особенности в разных возрастных группах, поэтому основным критерием здесь должен быть возрастной подход. Течение аллергического ринита и его этиология (аллергены) отличны от таковых у взрослых. Большое значение имеет наследственность, иммунологический статус, анатомо-физиологические условия (например, отсутствие лобных пазух), возрастные варианты строения, создающие условия для избыточной концентрации аллергенов и формирования очаговых зон аллергического воспаления. Существуют иные сопутствующие заболевания ЛОР-органов (например, аденоиды), иной подход к хирургии (например, подслизистой резекции перегородки носа), иные сочетания с инфекциями (например, с детскими), преобладают функциональные нарушения, в меньшей степени характерны органические (например, выраженный полипоз носа). Отражены возможности лечения из-за побочных действий препаратов, опасности системных заболеваний и методических затруднений при проведении местного лечения. Всё это свидетельствует о целесообразности отдельной классификации аллергического ринита в детском возрасте.

Возрастная классификация аллергических ринитов в детском возрасте

Тактика дальнейшего ведения

Кратность наблюдения больного с аллергическим ринитом:

• педиатр - при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5-7 дней; вне обострения 1 раз в 6 мес;
• аллерголог - вне обострения 1 раз в 3-6 мес.

Показания к консультации других специалистов

Пациента следует направить к специалисту (аллерголог, оториноларинголог) в следующих случаях:

• неэффективность перорального/интраназального лекарственного лечения;
• среднетяжёлые и тяжёлые персистирующие симптомы;
• необходимость проведения кожного тестирования/радиоаллергосорбентного теста для идентификации причинно-значимых аллергенов с целью выполнения элиминационных мероприятий и решения вопроса об аллергенспецифической иммунотерапии.
• сопутствующие заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический/рецидивирующий риносинусит);
• любые тяжёлые аллергические реакции, вызывающие беспокойство ребёнка и родителей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]