Как лечится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей?

Лечение гастоэзофагеальной рефлюксной болезни детей раннего возраста

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2005), лечение срыгиваний состоит из нескольких последовательных этапов.

• Постуральная терапия (лечение положением): кормить ребёнка следует в положении сидя, удерживая под углом 45-60°. После кормления положение следует сохранять не менее 20-30 мин, затем ребёнка можно уложить на спину, приподняв головной конец на 30°.
• Диетическая коррекция: следует увеличить число кормлений, уменьшив разовый объём питания. При естественном вскармливании используют загустители грудного молока (смесь «Био-Рисовый отвар», HIPP). Детям старше 2 мес можно давать перед кормлением более плотную пищу (1 чайную ложку безмолочной рисовой каши). Детям на искусственном вскармливании показаны смеси с загустителями, содержащие камедь (клейковину бобов рожкового дерева), например, «Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана АР», «Нутрилак АР» или рисовый крахмал (амилопектин), например, «Сэмпер-Лемолак», «Энфамил АР».
• Прокинетические средства: домперидон (мотилиум, мотилак) по 1-2 мг/кг в сут в 3 приёма или метоклопрамид (церукал) по 1 мг/кг в сут в 3 приёма за 30 мин до еды в течение 2-3 нед.
• Антациды (при эзофагите I степени): фосфалюгель 1/4-1/2 пакетика 4-6 раз в день между кормлениями в течение 3-4 нед.
• Антисекреторные препараты (при эзофагите II-III степени): ингибиторы протонной помпы - омепразол (лосек) по 1 мг/кг в сут 1 раз в день за 30-40 мин до кормления в течение 3-4 нед. Данные зарубежных мультицентровых исследований доказывают безопасность ингибиторов протонной помпы при назначении детям раннего возраста; ESPGHAN позволяет рекомендовать омепразол детям с 6-месячного возраста.

Лечение гастоэзофагеальной рефлюксной болезни детей старшего возраста

Важную роль в лечении играет коррекция образа жизни ребёнка.

• Поднятие головного конца кровати не менее чем на 15 см. Данная мера уменьшает продолжительность закисления пищевода.
• Введение диетических ограничений:
  • снижение содержания жиров в рационе (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты), так как жиры снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера;
  • повышение содержания белка в рационе, так как белки повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера;
  • уменьшение объёма пищи;
  • ограничение раздражающих продуктов (соки цитрусовых плодов, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) для предупреждения прямого повреждающего действия на слизистую оболочку пищевода и снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
• Снижение массы тела (при ожирении) для устранения предполагаемой причины рефлюкса.
• Выработка привычки не есть перед сном, не лежать после еды для уменьшения объёма желудочного содержимого в горизонтальном положении.
• Устранение тесной одежды, тугих поясов во избежание повышения внутрибрюшного давления, усиливающего рефлюкс.
• Предупреждение глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 8-10 кг в обеих руках, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
• Ограничение приёма лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера или замедляющих перистальтику пищевода (седативные, снотворные, транквилизаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллин, холинолитики).
• Исключение курения, значительно снижающего давление нижнего пищеводного сфинктера.

Медикаментозное лечение гастоэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита, эндоскопически негативный вариант, а также гастроэзофагеальный рефлюкс с рефлюкс-эзофагитом I степени:

• антацидные препараты преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат (фосфалюгель), маалокс, алмагель - 1 доза 3-4 раза в день через 1 ч после еды и на ночь в течение 2-3 нед. Гевискон детям 6-12 лет назначают внутрь по 5-10 мл после еды и перед сном;
• прокинетические средства: домперидон (мотилиум, мотилак) по 10 мг 3 раза в день, метоклопрамид (церукал) по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед;
• симптоматическое лечение (например, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом респираторной патологии).

Гастроэзофагеальный рефлюкс с рефлюкс-эзофагитом II степени:

• антисекреторные препараты группы ингибиторов протонной помпы: омепразол (лосек, омез, гастрозол, ультоп и др.), рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум) по 20-40 мг в день за 30 мин до еды в течение 3-4 нед;
• прокинетические средства в течение 2-3 нед.

Гастроэзофагеальный рефлюкс с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени:

• антисекреторные препараты группы ингибиторов протонной помпы на протяжении 4-6 нед;
• прокинетические средства в течение 3-4 нед;
• цитопротекторы: сукральфат (вентер) по 0,5-1 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 нед.

Принимая во внимание роль нервной системы (особенно вегетативного отдела) в патогенезе гастроэзофагеального рефлюкса, признаки вегетативной дистонии или патологии ЦНС, показано назначение комплексного лечения, учитывающего все звенья патогенеза гастоэзофагеальной рефлюксной болезни:

• вазоактивных препаратов (винпоцетина, циннаризина);
• ноотропных средств (гопантеновой кислоты, пирацетама);
• препаратов комплексного действия (инстенона, фенибута, глицина и др.):
• седативных препаратов растительного происхождения (препаратов пустырника, валерианы, хмеля, зверобоя, мяты, боярышника).

Пример базисной лечебной программы:

• фосфалюгель - 3 нед;
• мотилиум - 3-4 нед.

Показано повторение курса лечения прокинетическими средствами через 1 мес.

Вопрос о целесообразности назначения антисекреторных препаратов (блокаторов Н₂-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы) решают индивидуально с учётом преобладающего клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторирования (выраженный кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс), а также при недостаточной эффективности базисной лечебной программы.

Физиотерапия

Применяют форез синусоидально-модулированными токами с церукалом на эпигастральную область, дециметровые волны на воротниковую зону, аппарат «Электросон».

В период ремиссии детям рекомендуют санаторно-курортное лечение в учреждениях желудочно-кишечного профиля.

Хирургическое лечение гастоэзофагеальной рефлюксной болезни

Фундопликацию обычно проводят по методике Ниссена или Таля. Показания к фундопликации:

• выраженная клиническая картина гастоэзофагеальной рефлюксной болезни, существенно снижающая качество жизни больного несмотря на неоднократные курсы медикаментозного антирефлюксного лечения;
• длительно сохраняющиеся эндоскопические симптомы рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов лечения;
• осложнения гастоэзофагеальной рефлюксной болезни (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта);
• сочетание гастоэзофагеальной рефлюксной болезни с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Противорецидивное лечение гастоэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Назначение антацидных и прокинетических средств, антисекреторных препаратов в период стойкой клинико-морфологической ремиссии не показано, но можно выписать медикаменты симптоматического ряда для приёма больным «по требованию».

При эзофагите III-IV степени показано пролонгированное назначение ингибиторов протонной помпы (1-3 мес) в поддерживающей (половинной) дозе. С противорецидивной целью показаны осенне-весенние курсы фито- и витаминотерапии, бальнеолечение.

Детям с гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуют занятия физкультурой в основной группе без сдачи норм на время и без участия в соревнованиях; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии разрешены занятия в основной группе.

[9], [10], [11]