Как лечится ювенильный дерматомиозит?

Показания к госпитализации

Первичное обследование и лечение больных с ювенильным дерматомиозитом всегда проводят в условиях специализированного ревматологического стационара.

Немедикаментозное лечение ювенильного дерматомиозита

Больным ювенильным дерматомиозитом показана ранняя активизация для предотвращения формирования выраженной мышечной дистрофии, контрактур и остеопороза. По мере стихания активности заболевания назначают дозированную физическую нагрузку (ЛФК). Массаж не проводят до полного стихания воспалительной активности в мышцах. В периоде ремиссии возможна реабилитационная терапия в специальных санаториях (сернистые, радоновые, рапные ванны) для уменьшения выраженности контрактур.

Медикаментозное лечение ювенильного дерматомиозита

Показана патогенетическая (базисная) иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия.

Основное лечение ювенильного дерматомиозита направлено на подавление аутоиммунного воспаления в коже, мышцах и других органах. Основа патогенетической терапии при ювенильном дерматомиозите - глюкокортикостероиды, по показаниям назначают цитостатики.

Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений микроциркуляции, обмена веществ, поддержание функций внутренних органов, предотвращение осложнений заболевания и терапии.

Принципы патогенетической терапии:

• раннее назначение;
• индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учётом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания;
• преемственность (своевременное чередование подавляющей и поддерживающей дозы препаратов с учётом фазы заболевания);
• постоянный контроль эффективности и безопасности проводимой терапии;
• длительность и непрерывность лечения;
• постепенное медленное снижение дозы;
• отмена только на фоне стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Основа лечения ювенильного дерматомиозита, как и многих других ревматических заболеваний,- системные глюкокортикостероиды. Назначают глюкокортикостероиды внутрь, при дисфагии возможно введение через зонд, а при выраженной - парентерально. Лечение ювенильного дерматомиозита проводят клюкокортикостероидами короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон).

Лечение ювенильного дерматомиозита начинают сразу после установления диагноза, так как раннее начало приводит к лучшему исходу вплоть до полной регрессии заболевания. Максимальная подавляющая доза преднизолона при ювенильном дерматомиозите - 1 мг/кг. При высокой активности заболевания, кризовых состояниях допустимо назначение более высокой дозы, однако не более 1,5 мг/кг. Предпочтительно сочетание приёма преднизолона в дозе 1 мг/кг внутрь с другими методами лечения. Суточную дозу препарата делят, приём назначают в первой половине дня с упором на ранние утренние часы. Альтернирующий приём (через день) при ювенильном дерматомиозите неэффективен.

Максимальную дозу назначают на 6-8-й нед (в зависимости от активности болезни), после чего начинают постепенное медленное снижение дозы до поддерживающей (желательна замена преднизолона на метилпреднизолон ввиду меньшей выраженности его минералкортикоидной активности; 5 мг преднизолона эквивалентно 4 мг метилпреднизолона). Чем меньше доза преднизолона, тем медленнее проводят её снижение, причём за счёт более позднего приёма. При хорошем ответе на глюкокортикостероиды снижение дозы преднизолона проводят таким образом, чтобы через 6 мес лечения она составляла не менее 0,5 мг/кг, а к концу первого года лечения - не менее 0,25-0,3 мг/кг от исходной (1 мг/кг). При признаках торпидности процесса темпы снижения дозы глюкокортикостероидов замедляют, для преодоления стероидорезистентности подключают дополнительные методы лечения.

Длительность приёма глюкокортикостероидов рассчитывают индивидуально в каждом случае в зависимости от эффективности этого вида лечения у данного больного, определяемой сроками купирования клинических проявлений и достижения ремиссии, наличием рецидивов, своевременностью начала адекватной терапии. Но даже при раннем назначении глюкокортикостероидов, хорошем ответе на лечение и отсутствии рецидивов общая длительность лечения составляет не менее 3 лет (в среднем - 3-5 лет), при торпидном и/или рецидивирующем течении - 3 года и более. Отмену глюкокортикостероидов производят только на фоне стойкой, длительной (>1 года) клинико-лабораторной ремиссии.

При высокой активности заболевания (II-III степени активности, криз), жизнеопасных нарушениях, специальных показаниях усиливают терапию с помощью дополнительных методов лечения. К ним относят пульс-терапию глюкокортикостероидами, в том числе в сочетании с плазмаферезом, цитостатические препараты, внутривенные иммуноглобулины.

Пульс-терапия - внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз препарата. Её применение позволяет в максимально быстрые сроки купировать высокую воспалительную активность заболевания, и, таким образом, избежать назначения очень высоких доз пероральных глюкокортикостероидов. Используют метилпреднизолон в разовой дозе 10-15 мг/кг, в среднем 2-5 процедур ежедневно или через день. Препарат разводят в 100-250 мл физиологического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 мин. Открытые исследования показали эффективность пульс-терапии у больных с острым, активным течением заболевания; при раннем назначении - уменьшение степени функциональной недостаточности и распространённости кальциноза в дальнейшем. Пульс-терапия метилперднизолоном хорошо зарекомендовала себя при нетяжёлых обострениях ювенильного дерматомиозита, позволяя купировать нарастающую активность болезни без повышения дозы преднизолона. Тяжёлые обострения ювенильного дерматомиозита, тем не менее, всегда требуют повышения дозы пероральных глюкокортикостероидов до максимальной.

В отечественных контролируемых исследованиях доказана эффективность при ювенильном дерматомиозите дискретного плазмафереза (ПАФ), особенно в сочетании с пульс-терапией, - так называемой синхронной терапии. В зависимости от активности заболевания используют 3-5 процедур ПАФ через день, через 6 ч после каждого сеанса проводят пульс-терапию из расчёта 10-12 мг/кг. Применение ПАФ без адекватной иммуносупрессии приводит к ухудшению состояния из-за развития синдрома «рикошета». Показание к синхронизации ПАФ с пульс-терапией глюкокортикостероидами - высокая активность ювенильного дерматомиозита (III степень, миопатический криз), в том числе и при тяжёлых обострениях (на фоне повышения доза преднизолона - до 1 мг/кг). Другие показания к синхронной терапии при ювенильном дерматомиозите: яркий распространённый кожный синдром, длительно нелеченый или неадекватно леченый процесс, торпидность клинических симптомов на фоне пероральной терапии глюкокортикостероидами.

Современная тактика ведения больных с ювенильным дерматомиозитом подразумевает раннее назначение цитостатических препаратов при умеренной и высокой активности болезни, позволяющее быстрее достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сокращая сроки приёма высоких доз глюкокортикостероидов. Необходимо помнить, что цитостатики неэффективны в качестве монотерапии, их назначают при ювенильном дерматомиозите только в сочетании с глюкокортикостероидами.

Традиционно при ювенильном дерматомиозите применяют метотрексат, во многих руководствах по лечению воспалительных миопатий он обозначен как препарат выбора из «средств второго ряда» в связи с оптимальным соотношением «эффективность/токсичность». Метотрексат относят к антипролиферативным средствам, однако при использовании низких доз он оказывает преимущественно противовоспалительный эффект.

Метотрексат назначают 1 раз в нед, поскольку более частый приём препарата ассоциирован с развитием острых и хронических токсических реакций. У детей используют приём метотрексата внутрь в дозе 10-15 мг/м² поверхности тела 1 раз в нед. Дозу увеличивают постепенно под контролем общего анализа крови и уровня трансаминаз. Для уменьшения токсичности препарата дополнительно назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут ежедневно, кроме дня приёма метотрексата. Эффект развивается через 1-2 мес лечения, длительность приёма - 2-3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсутствия осложнений.

Альтернативные цитостатики при ювенильном дерматомиозите (например, при неэффективности метотрексата) - азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин А. Азатиоприн менее эффективен по сравнению с метотрексатом.

Циклофосфамид назначают внутрь в дозе 1-2 мг/кг или в виде интермиттирующей пульс-терапии (10-15 мг/кг в мес) при жизнеопасных изменениях. Препарат хорошо зарекомендовал себя при интерстициальном поражении лёгких при ювенильном дерматомиозите.

При стероидорезистентном варианте заболевания эффективен циклоспорин А, применяемый в дозе 3-5 мг/кг в сут с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу 2-2,5 мг/кг в сут в течение нескольких месяцев или лет до достижения клинического эффекта. В настоящее время препарат с успехом применяют при интерстициальном поражении лёгких, в том числе быстропрогрессирующем.

Аминохинолиновые (антималярийные) препараты не имеют самостоятельного значения в терапии ювенильного дерматомиозита, эффективность их при этом заболевании спорна. В зарубежной литературе существует мнение, что эти препараты могут быть использованы для купирования обострений кожного синдрома при дерматомиозите без повышения дозы глюкокортикостероидов, а при «дерматомиозите без миозита» эффективны в качестве монотерапии. В некоторых случаях их используют для поддержания ремиссии заболевания на фоне низкой поддерживающей дозы глюкокортикостероидов.

Данные об эффективности при дерматомиозите взрослых и ювенильном дерматомиозите таких новых лекарственных средств, как микофенолата мофетил, такролимус, флударабин, биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб), противоречивы.

Отдельное место в терапии ювенильного дерматомиозита занимают внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). При ювенильном дерматомиозите эффективность ВВИГ продемонстрирована в нескольких открытых исследованиях, мультицентровой анализ которых проведён Rider L. и Miller F. в 1997 г. Он показал, что применение ВВИГ в дозе 2 г/кг в мес в течение 3-9 мес (на фоне приёма ГК) позволило купировать проявления кожного синдрома у 29% и миопатического - 30% из 27 пациентов с ювенильном дерматомиозитом, резистентных к терапии глюкокортикостероидами. У 8 пациентов отмечено уменьшение или исчезновение кальцинатов. Механизмами иммуносупрессивного действия ВВИГ считают ингибирование провоспалительных цитокинов, блокирование отложения компонентов системы комплемента, конкурентное связывание с Fc-рецепторами макрофагов, В-лимфоцитов и антигенов-мишеней, конкуренция за распознавание антигенов сенсибилизированными Т-клетками. При дерматомиозите наибольшее значение имеет способность ВВИГ блокировать отложения комплексов белков комплемента (MAC) в капиллярах эндомизия за счёт связывания С3b, препятствующего включению активированного белка С3 в С5-конвертазу.

Чёткая схема применения ВВИГ при ювенильном дерматомиозите не отработана. Для достижения иммуносупрессивного эффекта ВВИГ назначают в дозе 2 мг/кг в мес, дробя эту дозу на 2 приёма в течение 2 последовательных дней (альтернативный вариант - 0,4 мг/кг в сут в течение 5 последовательных дней). Лечение проводят в течение 6-9 мес до достижения значительного клинического улучшения, нормализации уровня ферментов «мышечного распада» и возможности снизить дозу глюкокортикостероидов. ВВИГ неэффективны в качестве стартовой и монотерапии дерматомиозита, их используют в качестве дополнительного средства при стероидорезистентных вариантах заболевания.

ВВИГ также применяют как заместительные препараты при развитии интеркурентных инфекций. В этом случае курсовая доза составляет 200-400 мг/кг, наибольшая эффективность отмечена при сочетании ВВИГ с антибактериальными препаратами.

Большое значение в лечении ювенильного дерматомиозита имеет симптоматическая терапия, направленная на коррекцию нарушений, обусловленных самим заболеванием, профилактику и лечение осложнений терапии.

В остром периоде ювенильного дерматомиозита необходимо назначать инфузионную, дезинтоксикационную терапию (глюкозо-солевые растворы), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты), антиагреганты и антикоагулянты. При выраженном васкулите, сопутствующем антифосфолипидном синдроме после окончания курса прямых антикоагулянтов (гепарин натрия) больного переводят на оральные антикоагулянты (варфарин) с регуляцией дозы согласно значениям MHO. Возможен длительный приём ацетилсалициловой кислоты.

Для улучшения микроциркуляции при стихании активности процесса, в период неполной ремиссии, на фоне приёма глюкортикоидов больной ювенильным дерматомиозитом постоянно получает сосудистые препараты (пентоксифиллин, ницерголин и др.) и антиагреганты.

Наиболее эффективная профилактика кальциноза - адекватная терапия, позволяющая быстро купировать воспалительно-некротический процесс в мышцах. Однако дополнительно для профилактики и лечения кальциноза используют этидроновую кислоту, обладающую одновременно и умеренным противоостеопоретическим действием. Этидроновую кислоту применяют внутрь, в виде аппликаций с ДМСО и электрофореза на участки кальциноза. К сожалению, длительно существующий распространённый кальциноз практически не поддаётся коррекции, однако относительно свежие кальцинаты уменьшаются или даже полностью рассасываются.

Необходимо своевременное подключение препаратов, предотвращающих развитие тяжёлых побочных эффектов глюкокортикостероидов. В первую очередь проводят профилактику стероидного остеопроза: на протяжении всего периода лечения глюкокортикостероидами больной получает препараты кальция (но не более 500 мг/сут) в сочетании с колекальциферолом и кальцитонин. На фоне приёма преднизолона или метилпреднизолона, особенно в больших дозах, необходима практически постоянная профилактика поражения верхних отделов ЖКТ - чередование антацидных и обволакивающих средств. Учитывая свойство глюкокортикостероидов повышать экскрецию калия и магния, больной должен постоянно получать соответствующие препараты.

Хирургическое лечение ювенильного дерматомиозита

В последнее время в литературе появились данные о возможной оперативной коррекции тяжёлых инвалидизирующих последствий ювенильного дерматомиозита (кальцинаты, контрактуры).

Показания к консультации других специалистов

Пациентам с ювенильным дерматомиозитом, как и всем больным, принимающим глюкокортикостероиды, показана консультация окулиста 1 раз в 6 мес в связи с тем, что одно из редких побочных эффектов - катаракта.

Прогноз

В последние годы, благодаря улучшению диагностики и расширению арсенала лекарственных средств, значительно улучшился прогноз ювенильного дерматомиозита. При своевременно начатом и адекватно проводимом лечении у большинства больных удаётся достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии. По данным Л.А Исаевой, и М.А. Жвания (1978), наблюдавших 118 больных, летальные исходы отмечены в 11% случаев, глубокая инвалидность - у 16,9% детей. В последние десятилетия тяжёлая функциональная недостаточность развивается при ювенильном дерматомиозите не более чем в 5% случаев, доля летальных исходов не превышает 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5]