Кардиотокография

В настоящее время кардиотокография (КТГ) - ведущий метод оценки функционального состояния плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности применяют только непрямую кардиотокографию. Классическая кардиотокограмма представляет собой 2 кривые, совмещенные по времени. Одна из них отображает частоту сердечных сокращений плода, а другая - маточную активность. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, фиксирует также двигательную активность плода.

Информацию о сердечной деятельности плода получают при помощи специального ультразвукового датчика, работа которого основана на эффекте Допплера.

В родах применяют метод прямой кардиотокографии. В основу исследования положена регистрация ЭКГ плода. При этом методе после излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 3 см и более на головку плода накладывают спиральный ЭКГ-электрод, другой электрод прикрепляют на бедре женщины. Следует отметить, что данный метод позволяет получить более качественную кривую частоты сердечных сокращений плода.

Современные кардиомониторы оснащены также тензометрическим датчиком. С помощью такого датчика помимо сократительной деятельности матки регистрируют двигательную активность плода.

При исследовании ультразвуковой датчик накладывают на переднюю брюшную стенку женщины в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода и закрепляют при помощи специального ремня. Датчик установлен, когда звуковой, световой или графический индикаторы, имеющиеся в приборе, начинают показывать стабильную сердечную деятельность плода. Наружный тензометрический датчик устанавливается на переднюю брюшную стенку женщины и крепится ремнем.

Существуют также антенатальные кардиомониторы, где с помощью одного ультразвукового датчика одновременно регистрируются две кривые: частоты сердечных сокращений плода и его двигательной активности. Целесообразность создания таких приборов обусловлена тем, что при использовании ультразвукового датчика регистрируется значительно больше движений плода, чем при применении тензометрического.

Регистрацию кардиотокографии производят в положении женщины на спине, на боку или сидя.

Надежная информация о состоянии плода при использовании данного метода может быть получена только в III триместре беременности (с 32–33 нед). Это обусловлено тем, что к этому сроку беременности достигает зрелости миокардиальный рефлекс и все другие виды жизнедеятельности плода, оказывающие значительное влияние на характер его сердечной деятельности. Наряду с этим именно в данный период происходит становление цикла активность-покой (сон) плода. Средняя продолжительность активного состояния плода составляет 50–60 мин, спокойного - 15–40 мин. Ведущим при оценке состояния плода при использовании кардиотокографии является активный период, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя практически аналогичны тем, которые наблюдают при нарушении состояния плода. Поэтому с учетом соноподобного состояния плода во избежание ошибок продолжительность записи должна составлять не менее 60 мин.

При расшифровке кардиотокограмм анализируют амплитуду мгновенных осцилляций, амплитуду медленных акцелераций, оценивают величину базальной частоты сердечных сокращений, учитывают величину децелераций.

Расшифровку кардиотокограммы обычно начинают с анализа основной (базальной) частоты сердечных сокращений. Под базальным ритмом понимают среднюю частоту сердечных сокращений плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более. При этом акцелерации и децелерации не учитываются. При физиологическом состоянии плода частота сердечных сокращений подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы плода.

О вариабельности сердечного ритма судят по наличию мгновенных осцилляций. Они представляют собой быстрые, небольшой продолжительности отклонения частоты сердечных сокращений от базального уровня. Подсчет осцилляций производят за 10 мин обследования на участках, где нет медленных акцелераций. Хотя определение частоты осцилляций может иметь определенное практическое значение, подсчет их числа при визуальной оценке кардиотокограммы практически невозможен. Поэтому при анализе кардиотокограммы обычно ограничиваются подсчетом только амплитуды мгновенных осцилляций. Различают низкие осцилляции (менее 3 сердечных сокращений в минуту), средние (3–6 в минуту) и высокие (более 6 в минуту). Наличие высоких осцилляций обычно свидетельствует о хорошем состоянии плода, а низких - о его нарушении.

Особое внимание при анализе кардиотокограммы обращают на наличие медленных акцелераций. Подсчитывают их число, амплитуду и продолжительность. В зависимости от амплитуды медленных акцелераций различают следующие варианты кардиотокограмм:

• немой или монотонный с низкой амплитудой акцелераций (0–5 сокращений в минуту);
• слегка ундулирующий (6–10 сокращений в минуту);
• индуцирующий (11–25 сокращений в минуту);
• сальтаторный или скачущий (более 25 сокращений в минуту).

Наличие двух первых вариантов ритма обычно свидетельствует о нарушении состояния плода, двух последних - о хорошем его состоянии.

Помимо осцилляций или акцелераций при расшифровке кардиотокограмм обращают внимание также на децелерации (замедление частоты сердечных сокращений). Под децелерациями понимают эпизоды замедления частоты сердечных сокращений на 30 сокращений и более продолжительностью 30 с и более. Децелерации обычно возникают при сокращениях матки, однако в некоторых случаях они могут быть спорадическими, что обычно свидетельствует о выраженном нарушении состояния плода. Различают 3 основных типа децелераций.

• Тип I - возникновение децелерации с началом схватки, она имеет плавное начало и окончание. Продолжительность данной децелерации по времени либо совпадает с длительностью схватки, либо бывает несколько короче. Часто возникает при компрессии пуповины.
• Тип II - поздняя децелерация, возникает через 30 с и более после начала сокращения матки. Децелерация часто имеет крутое начало и более пологое выравнивание. Ее длительность часто бывает больше продолжительности схватки. В основном возникает при фетоплацентарной недостаточности.
• Тип III - вариабельные децелерации, характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют различную (V-, U-, W-образную) форму. На вершине децелераций определяют дополнительные колебания частоты сердечных сокращений. На основании многочисленных исследований установлено, что для нормальной кардиотокограммы во время беременности характерны следующие признаки: амплитуда мгновенных осцилляций составляет 5 сокращений в минуту и более; амплитуда медленных акцелераций превышает 16 сокращений в минуту, а их количество должно быть не менее 5 за 1 ч исследования; децелерации либо отсутствуют, либо бывают единственными с амплитудой замедления менее 50 сокращений в минуту.

На заседании в Цюрихе (Швейцария) в 1985 г. перинатальный комитет ФИГО предложил оценивать антенатальные кардиотокограммы как нормальные, подозрительные и патологические.

Критериями нормальной кардиотокограммы служат следующие признаки:

• базальный ритм не менее 110–115 в минуту;
• амплитуда вариабельности базального ритма 5–25 в минуту;
• децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие;
• регистрируются две акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Если такой тип кардиотокограммы обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать. Для подозрительной кардиотокограммы характерны:

• базальный ритм в пределах 100–110 и 150–170 в минуту;
• амплитуда вариабельности базального ритма между 5 и 10 в минуту или более 25 в минуту более чем за 40 мин исследования;
• отсутствие акцелераций более чем за 40 мин записи;
• спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых.

При обнаружении такого типа кардиотокограмм необходимо применение других методов исследования для получения дополнительной информации о состоянии плода.

Для патологической кардиотокограммы характерны:

• базальный ритм менее 100 или более 170 в минуту;
• вариабельность базального ритма менее 5 в минуту наблюдают более чем за 40 мин записи;
• выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации;
• поздние децелерации любого типа;
• длительные децелерации;
• синусоидальный ритм продолжительностью 20 мин и более.

Точность установления здорового плода или нарушения его состояния при такой визуальной оценке кардиотокограммы составляет 68%.

Для того чтобы повысить точность кардиотокограмм, были предложены балльные системы оценки состояния плода. Наибольшее распространение среди них получила система, разработанная Фишером в модификации Кребса.

Оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5–7 баллов - о начальных нарушениях, 4 балла и менее - о выраженном внутриутробном страдании плода.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании данного уравнения составила 84%. Однако существенный субъективизм при ручной обработке мониторной кривой и невозможность рассчитать все необходимые показатели кардиотокограммы в какой-то мере снижали ценность данного метода.

В связи с этим был создан не имеющий аналогов полностью автоматизированный монитор («Анализатор состояния плода»). В процессе исследования на экран дисплея выводятся две кривые: частоты сердечных сокращений и двигательной активности плода. Регистрация указанных параметров жизнедеятельности плода так же, как и в других приборах, осуществляется при помощи датчика, основанного на эффекте Допплера. После окончания исследования на экран дисплея выводятся все основные необходимые расчетные показатели, а также показатель состояния плода.

Основные преимущества автоматизированного монитора по сравнению с другими аналогичными приборами.

• Более высокая (на 15–20%) информативность по сравнению с традиционными методами анализа кардиотокограмм.
• Полная автоматизация полученной информации.
• Унификация результатов и отсутствие субъективизма при анализе кардиотокограмм.
• Практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат.
• В сомнительных случаях автоматическое продление времени исследования.
• Учет двигательной активности плода.
• Неограниченно долгое хранение информации и ее воспроизведение в любой момент времени.
• Значительная экономия средств в связи с отсутствием необходимости использования дорогостоящей термобумаги.
• Возможность применения в любом родовспомогательном учреждении, а также на дому без непосредственного участия медицинского персонала.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании данного прибора оказалась наиболее высокой и составила 89%.

Анализ влияния использования автоматизированного монитора на перинатальную смертность показал, что в тех учреждениях, где данный прибор применялся, она оказалась на 15–30% ниже по сравнению с исходной.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что кардиотокография представляет собой ценный метод, использование которого может способствовать существенному снижению перинатальной смертности.

[1], [2], [3],