Комплексная детоксикация организма

Комплексная детоксикация организма в токсикогенной стадии острых отравлений

Осуществление полноценной детоксикации в случаях легких и части среднетяжелых отравлений не представляет трудной проблемы и достижимо с помощью усиления процессов естественной детоксикации. Для лечения тяжёлых отравлений необходимо, как правило, использовать методы искусственной детоксикации, которые позволяют очистить кровь и другие среды организма вне зависимости от степени сохранения естественной детоксикационной функции.

В токсикогенной стадии отравления наиболее успешно применение гемосорбции. Одно из основных преимуществ гемосорбции при использовании неселективных сорбентов - ее высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсикантов экзо- и эндогенного происхождения, которые из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми молекулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путем почечной экскреции или ГД.

Чрезвычайно важно наличие у гемосорбции неспецифических лечебных механизмов, связанных с ее корригирующим влиянием на параметры гомеостаза. Об этом свидетельствует высокая клиническая эффективность гемосорбции, несмотря на то что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25% общего количества всосавшегося токсиканта. Отмечено также, что в случаях, когда есть близкие по величине клиренсы, период полувыведения токсикантов (Т1/2) при гемосорбции значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиализе.

В целом в результате использования гемосорбции значительно уменьшается летальность при различных видах острых отравлений (на 7-30%).

Однако токсико-кинетические особенности различных методов детоксикации диктуют необходимость их сочетанного применения с другими высокоэффективными детоксикационными мероприятиями.

Один из таких методов детоксикации - гемодиализ. Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные токсиканты, поэтому ГД широко используют при отравлениях ими, а также при ОПН, позволяя очищать кровь от мочевины, креатинина, ликвидировать электролитные расстройства. Благодаря незначительному отрицательному влиянию ГД на гемодинамические показатели и форменные элементы крови его можно проводить длительное время с перфузией за один сеанс больших объемов крови, что позволяет добиться выведения из организма больших количеств токсичных метаболитов.

В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем, гемодиализ и в настоящее время считают наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма. В последнее время для более объективного определения показаний к применению гемодиализа или гемосорбции используют показатели объема распределения различных токсикантов, которые публикуются в справочниках. Например, если объем распределения составляет меньше 1,0 л/кг, те токсикант распределяется в основном сосудистом объеме биосреды организма, то рекомендована гемосорбция, а если больше 1,0 л/кг - то лучше применять гемодиализ, при котором есть вероятность очищения гораздо большего объема биосред, содержащих экзогенные или эндогенные токсиканты.

Широкое внедрение таких модификаций, как изолированная УФ крови, ГФ и ГДФ, позволяют более эффективно очищать кровь от среднемолекулярных токсикантов и осуществлять быструю коррекцию водно-электролитного и кислотноосновного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов дают возможность отнести их к числу реанимационных мероприятий. Один из простых и популярных методов искусственной детоксикации - перитонеальный диализ. Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма.

Наряду с проблемой детоксикации крови чрезвычайно важна необходимость удаления токсикантов из кишечника с целью предотвращения их всасывания в кровь и поддержания в ней их токсичных концентраций. Для ликвидации создавшегося депо используется кишечный лаваж, что позволяет существенно сократить длительность токсикогенной стадии и тем самым улучшить результаты лечения. Ценным преимуществом кишечного лаважа, как и ПД, является возможность его выполнения при гемодинамических нарушениях.

Сочетание методов усиления естественной детоксикации и сорбционнодиализной терапии с методами усиления биотрансформации приводит к ускорению выведения токсикантов из организма в 1,5-3 раза. Например, темп выведения токсикантов психотропного действия значительно возрастает при сочетании с ГХН При этом процесс очищения организма ускоряется за счет того, что токсикант, интенсивно окисляется с помощью ГХН, инфузии которого проводятся в процессе гемосорбции.

По мере возрастания тяжести отравления детоксикационная технология предполагает одновременное использование нескольких детоксикационных методов в соответствии с особенностями лечебных механизмов

[1], [2], [3], [4]

Комплексная детоксикация организма в соматогенной стадии отравлений

При острых отравлениях помимо специфического токсического действия токсиканта развиваются также неспецифические нарушения гомеостаза, которые во многом определяют общие последствия интоксикации.

Одно из таких нарушений - эндотоксикоз, формирующийся уже в первые часы от момента отравления и независимо от этиологического фактора сопровождающийся нарастающими расстройствами функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и выделительных органов вследствие генерализованного процесса накопления в организме токсичных продуктов обмена, что наиболее ярко клинически заметно в соматогенной стадии отравлений после удаления из организма основного экзогенного токсиканта.

При этом воздействие токсической концентрации «биогенных» токсикантов не менее опасно, чем предыдущее влияние ксенобиотиков. Исход эндогенной интоксикации - грубые нарушения микроциркуляции, особенно в легких, поражение органов и систем с развитием ПОН.

Эта патология способствует развитию опасных для жизни септических осложнений, особенно пневмоний, а также усугублению гемодинамических нарушений, ухудшению результатов лечения в целом.

Наиболее выраженная эндогенная интоксикация чаще всего развивается при острых отравлениях гепато- и нефротоксическими веществами вследствие нарушения специфической функции печени и почек - органов, ответственных за инактивацию и удаление из организма токсических веществ. Накопление в организме продуктов патологического обмена, активных ферментов внутриклеточных органелл и тканевых гормонов приводит к активации процессов ПОЛ, калликреин-кининовой системы и внутриклеточной гипоксии. В условиях повышенной сосудистой проницаемости и нарушенного гомеостаза развивается цитолиз, утрачивают специфическую функцию жизненно важные органы. Под воздействием эндотоксинов изменяется гормональный фон, угнетается иммунная система, что является предрасполагающим фактором для развития инфекционных осложнений.

При острых экзогенных отравлениях различают три степени нефропатии и гепатопатии.

Нефропатия I степени проявляется незначительными и кратковременными изменениями морфологического состава мочи (эритроцитурия до 20-60 в поле зрения, умеренная протеинурия - от 0,033 до 0,33%, умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия). Имеет место незначительное снижение КФ (76,6±2,7 мл/мин) и почечного плазмотока (582,2±13,6 мл/мин) в остром периоде заболевания с быстрым возвращением к норме (в течение 1-2 нед) при сохраненной концентрационной и мочевыделительной функции почек.

Нефропатия II степени проявляется олигурией, умеренной азотемией, выра-женными и длительными морфологическими измененими в составе мочи (до 2-3 нед). При этом отмечают значительную протеинурию, макрогематурию, цилиндрурию, присутствие клеток почечного эпителия в осадке мочи КФ снижается до 60+2,8 мл/мин, канальцевая реабсорбция до 98,2±0,1 % и почечный плазмоток до 468,7±20 мл/мин.

В зависимости от вида токсического вещества, вызвавшего отравление, нефропатия характеризуется развитием картины острого нефроза пигментного, гемо- глобинурийного, миоглобинурийного или гидропического.

Нефропатия III степени (ОПН) характеризуется угнетением всех почечных функций олигоанурией или анурией, высокой азотемией, резким снижением или отсутствием КФ, угнетением или прекращением реабсорбции воды в канальцах. Этим изменениям сопутствует тяжелая клиническая картина, обусловленная нарушением функции других органов и систем в виде полиорганнной патологии.

Гепатопатия I степени. При осмотре не выявляют каких-либо клинических признаков поражения печени. Нарушения функций печени характеризуются умеренным повышением (в 1,5-2 раза) активности цитоплазматических ферментов с их нормализацией к 7-10-му дню, слабовыраженной гипербилирубинемией - не более 40 мкмоль/л.

Гепатопатия II степени. Отмечаются клинические симптомы поражения печени ее увеличение, болезненность, в отдельных случаях печеночная колика, умеренная желтуха (билирубин общий до 80 мкмоль/л), диспротеинемия, гиперферментемия с ростом активности ферментов в 3-5 раз.

Гепатопатия III степени (острая ПН). Характеризуется поражением ЦНС от энцефалопатии до комы, желтухой (билирубин свыше 85 мкмоль/л), более выраженной гиперферментемией и геморрагическим синдромом.

Острая нефрогепатопатия при отравлении нефротоксическими веществами - это результат строго дифференцированного воздействия химического вещества на нефрон и гепатоцит. В результате повреждения мембран и внутриклеточных структур в органах происходят цитолитические процессы, завершающиеся некрозом паренхимы.

Специфическое поражение почек с развитием некроза канальцев и внутриклеточной гидропии происходит при отравлении гликолями, солями тяжелых металлов и мышьяка. При передозировке (или повышенной чувствительности к препарату) антибиотиков, сульфаниламидов, парацетамола, рентгеноконтрастных средств и других препаратов нарушение функции почек может идти по типу интерстициального нефрита, канальцевого или папиллярного некроза. Изменения в печени носят неспецифический характер от холестатического гепатита с зонами воспалительных инфильтратов в перипортальных пространствах до распространенных центролобулярных некрозов.

К химическим веществам, обладающим преимущественно гепатотропным действием, с развитием деструктивного процесса в клетках печени относят хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, ряд медикаментов при их передозировке - хлорпромазин, галотан, препараты мышьяка и др. Изменения в печени проявляются жировой дистрофией, пигментным гепатозом, распространенными центролобулярными некрозами.

Специфический характер изменения в печени и почках носят также при развитии острого гемолиза вследствие отравления органическими кислотами, раствором медного купороса, мышьяковистым водородом, при употреблении в пищу неправильно кулинарно обработанных условно съедобных грибов - сморчков и строчков. В патогенезе данной специфической нефрогепатопатии (острого гемоглобинурийного нефроза и пигментного гепатоза) лежит не только острый гемолиз, но и в значительной мере непосредственный токсический эффект химического вещества (грибного токсина) на паренхиматозные органы.

Другой вариант развития патологии в печени и почках, не имеющий строго специфических морфологических изменений в паренхиматозных органах, - неспецифигеская острая нефрогепатопатия. Эти проявления наиболее часто бывают следствием перенесенного экзотоксического шока, при котором нарушение крово- и лимфоциркуляции, а также гипоксемия усиливают токсический эффект химического вещества на печень и почки. Неспецифический характер нефрогепатопатии имеет место также у больных с хроническими заболеваниями печени и почек пиелонефритом, мочекаменной болезнью, персистирующим гепатитом и др. В условиях повышенной чувствительности к отравляющему веществу даже малая доза может привести к тяжелой и трудно поддающейся терапии, функциональной недостаточности паренхиматозных органов.

Особый, специфический характер поражения почек и печени отмечают при синдроме позиционного сдавления мягких тканей в виде миоглобинурийного нефроза и пигментного гепатоза. Появлению синдрома предшествует отравление химическими веществами (угарным газом, выхлопными газами автомобиля), этанолом и психофармакологическими средствами (наркотиками, транквилизаторами, снотворными средствами и др.) - веществами, угнетающими деятельность ЦНС с развитием коматозного состояния. В результате сдавления весом собственного тела атоничной поперечно-полосатой и гладкомышечной сосудистой мускулатуры у больного, находящегося в вынужденном, неподвижном положении, часто с подвернутой под себя конечностью, происходит повреждение мягких тканей, и особенно поперечно-полосатой мускулатуры. В больших количествах в общий кровоток поступают внутриклеточно содержащиеся миоглобин, креатин, брадикинин, калий и другие биологически активные вещества. Последствие нетравматического повреждения мягких тканей - острая почечно-печеночная недостаточность. Повреждённая конечность имеет характерный вид за счет отека она уплотнена и значительно увеличена в объеме. При исследовании отмечают отсутствие чувствительности в дистальных отделах. Активные движения, как правило, невозможны, а пассивные резко ограничены.

Лечение синдрома эндогенной интоксикации при острой почечно-печеночной недостаточности включает два основных этапа, связанных с компенсаторно-приспособительными реакциями организма:

• На стадии компенсации - применение методов усиления естественной детоксикации и использование лекарственных препаратов, в том числе антидотов (унитиол), направленных на снижение образования и активности эндотоксинов.
• На стадии декомпенсации - применение поддерживающей функциональную активность печени и почек комплексной детоксикации для удаления из организма широкого спектра эндогенных токсинов, образование которых связано с ПОН.

Усиление естественной детоксикации включает следующие способы:

• форсированный диурез по общепринятой методике проводят при сохраненной мочевыделительной функции почек с целью выведения из организма низкомолекулярных и водорастворимых желчных пигментов, токсичных веществ белкового происхождения,
• раствор лактулозы назначают внутрь по 30-50 мл ежедневно в течение всего острого периода заболевания для снижения содержания в кишечнике аммиака и других токсичных веществ белкового происхождения, а также с целью усиления перистальтики кишечника и ускоренного выведения из организма токсических веществ,
• для связывания в ЖКТ эндотоксинов применяют энтеросорбенты. Их назначают внутрь 3 раза в день за 1 ч до приема пищи или медикаментов,
• для восстановления и сохранения структуры гепатоциотов, клеточных мембран, регуляции белкового и липидного обменов проводят антиоксидантную и мембраностабилизирующую терапию введением витамина Е, «эссенциальных» фосфолипидов, гептрала, глюкокортикоидов, витаминов группы В,С, РР. Препараты активно ингибируют свободнорадикальные процессы в мембранах гепатоцитов и эндотелиоцитов, нормализуют транскапиллярный обмен и внутриклеточные окислительно-восстановительные реакции,
• активная искусственная детоксикация представляет собой сочетание диализно-фильтрационных методов с сорбционными методами детоксикации, которое показано больным с острой почечно-печеночной недостаточностью, когда в организме в повышенной концентрации определяются токсические вещества с низко-, средне- и крупномолекулярной массой. В этих случаях кровь от больного сначала поступает в колонку с сорбентом, а затем в диализатор аппарата «искусственная почка»

При комбинированном применении ГДФ и гемосорбции лечение направлено на удаление из организма широкого диапазона токсических метаболитов - от 60 до 20 000 дальтон. При сочетании двух методов лечения клиренс мочевины составляет 175-190 мл/мин, креатинина - 190-250 мл/мин. При тяжелом течении заболевания лечение дополняют сорбцией плазмы. При проведении двух методов отмечают более выраженный детоксикационный эффект. Так, при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией элиминация мочевины, креатинина и общего билирубина выше в 1,3-1,7 раза. Однако невозможность создания в экстракорпоральной системе потока плазмы более 150 мл в минуту в значительной степени снижает общий детоксикационный эффект процедур на организменном уровне.

Таким образом, лечение острой почечно-печёночной недостаточности у каждого больного должно быть строго индивидуальным, объём и характер детоксикационной терапии зависит от общего состояниея больного и данных лабораторно-инструментального обследования. Комплексная детоксикация организма требует, по сути, однотипного подхода, заключающегося в сочетании непосредственно детоксикационных мероприятий с восстановлением нарушенных параметров гомеостаза. При этом выбор метода детоксикации определяется его совместимостью с биологическими средами организма, а также особенностями кинетики токсичных веществ, связанными с их исходным уровнем в крови и характером распределения в органах и тканях.

Решающее значение для удаления токсичных веществ из организма имеет ликвидация условий их поступления в кровь (очищение ЖКТ, санация септических очагов, удаление некротизированных тканей, восстановление функции печени и почек).

Следует отметить, что достижение положительного эффекта при применении любого из названных выше методов биологической коррекции связано с соблюдением особенностей его использования (выбор момента и доза воздействия, совместимость с другими лечебными мероприятиями).

При острых токсикозах лучшие результаты достигают в случаях раннего применения методов искусственной детоксикации, что позволяет за счет реализации их профилактических возможностей предупредить осложнения заболевания.

Дифференцированный подход к комплексной детоксикации организма позволяет существенно модифицировать этот процесс, сделать его более управляемым и тем самым заметно повлиять на результаты лечения.