Краниопластика

Перед поступлением больного в операционную с него снимают повязку, замеряют артериальное давление, осматривают. Положение на операционном столе: лежа, с использованием специального шейного валика.

Краниопластику проводят под эндотрахеальным наркозом или с применением инфильтрационной региональной анестезии с премедикацией атаралгезией или нейролептанальгезией, а также 0,5% новокаина гидрохлорида (40 мл).

Непосредственно операция краниопластики начинается с иссечения оболочечно-мозгового рубца при минимально возможной травматизацией нижерасположенной ткани головного мозга. Хирург рассекает зону сращения рубца с границами дефекта кости. Если задействуются аллоили аутотрансплантаты, либо применяются гидроксиапатитные композиции, то края дефектных участков обнажают в обязательном порядке. Это позволит гарантировать оптимальное сращение имплантата с черепными костями.

В процессе краниопластического моделирования нейрохирург старается максимально точно воспроизвести форму недостающего сегмента. Сформированный элемент не должен иметь выступающих краев, острых граней. Его установка проводится четко к прилегающим костям. [4]

Важно учитывать, что при повреждениях височной области постепенно атрофируется одноименная мышца. Поэтому даже полное совпадение вставляемого элемента височной кости не убережет от формирования косметического изъяна, обусловленного деформацией мягких тканей. Такую проблему можно решить путем последующего проведения контурной мягкотканой пластики: в зоне атрофированной мускулатуры имплантат делают несколько толще, чтобы он выступал над поверхностью черепного свода, с мягким переходом места прилегания вставляемого элемента к кости.

Изготовленные и смоделированные имплантаты устанавливают и фиксируют по границам повреждения. Фиксация элемента обязательна, иначе возникают риски последующего его смещения.

Современная нейрохирургия имеет доступ к целому ряду материалов, методик и техник проведения краниопластики, что позволяет укрыть черепное повреждение практически любой конфигурации и размера, с последующим достижением удовлетворительного эстетического и функционального результата.

В завершение операции в зону послеоперационной раны в межшовное пространство вводят дренажи. Их удаляют на 2-е сутки после вмешательства. Накладывают повязку.

Продолжительность оперативной краниопластики варьируется в пределах 3-4 часов. Послеоперационное пребывание пациента в стационаре – около 7-10 суток. Швы снимают на 8-10 сутки.

Краниопластика дефекта черепа

На сегодняшний день имеется возможность использования разнообразных материалов для краниопластики. Это аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты. Подбор подходящего материала осуществляет врач, индивидуально для каждого случая. [5], [6]

В современной трансплантологии считается, что используемый материал обязательно должен соответствовать ряду требований, среди которых:

• биологическая совместимость;
• отсутствие канцерогенности;
• стерилизационные возможности;
• пластичность;
• возможность сочетания со стереолитографией;
• возможность остеоинтеграции – сращения с прилегающей костной тканью без формирования соединительнотканных рубцов;
• возможность нейровизуализации;
• механическая стойкость;
• малая электрои теплопроводимость;
• адекватная себестоимость;
• устойчивость к инфицированию.

На сегодняшний день нет такого трансплантата, который соответствовал бы всем перечисленным требованиям. Исключение составляет лишь аутокость – родная костная ткань пациента. Поэтому важной является сохранность всех элементов костного черепа, что позволяет в дальнейшем выполнить реконструктивное вмешательство (воссоздание черепной коробки). Подобное часто практикуется при исправлении вдавленного перелома.

Краниопластика черепа титановой пластиной целесообразна для коррекции вдавленных повреждений с применением костных швов. Противопоказанием считается выпячивание мозга через трепанационное окно и интенсивное инфицирование тканей в зоне повреждения. [7]

Наиболее предпочтительны аутотрансплантаты (от греческого «ауто» – свой). Сохранить аутотрансплантат можно в ходе первичного вмешательства (декомпрессионной трепанации). Удаленные фрагменты кости транспонируют в подкожную жировую ткань передней брюшной стенки, или в передненаружную поверхность бедра. Если материал не был сохранен при первичном вмешательстве, либо при небольшом костном дефекте используют аутотрансплантат методом расщепления фрагментов кости (расслаивают кость черепного свода с дальнейшей имплантацией в дефектную зону).

Аутоимплантат можно изготовить из части реберной или подвздошной кости. Среди недостатков такой методики: появление косметического дефекта в области забора материала, сложности с формированием необходимого участка импланта, высокий риск рассасывания. Однако подобный метод более рекомендован в детской практике, что связано с максимальным приближением химических и пластических свойств кости.

Эстетическая краниопластика с использованием аллоимплантов (от греческого «аллос» – другой – то есть, изъятый у другого человека) обладает рядом преимуществ:

• несложность в обработке материала;
• малые риски развития местных осложнений;
• приемлемый эстетический эффект.

Среди недостатков такого метода называют юридические проблемы забора биоматериала, риск передачи специфической инфекции.

В настоящее время наиболее распространенной считается краниопластика с искусственным заменителем кости – так называемая ксенотрансплантация (от греческого «ксенос» чужой). Среди наиболее популярных ксенотрансплантатов:

• метилметакрилаты;
• гидроксиапатитные имплантаты;
• металлические имплантаты.

Краниопластика метилметакрилатами

Метилметакрилаты используют более чем в 70% случаев краниопластики. [8] Эти импланты обладают целым рядом преимуществ:

• легко моделируются;
• легко подгоняются под любые размеры;
• относительно доступны в цене.

Однако есть и «минусы»: сравнительно большие риски развития послеоперационных осложнений. Местный воспалительный процесс может развиваться вследствие аллергенного и токсического действия активного состава метилметакрилатов, поэтому их используют с особой осторожностью для проведения краниопластики у лиц с отягощенным иммуноаллергическим анамнезом. [9], [10]

Краниопластика гидроксиапатитом

Использование гидроксиапатитных имплантатов возможно в виде чистого гидроксиапатитного цемента, если размеры дефекта не превышают 30 см². Если размеры больше, то проводят дополнительное армирование сеткой из титана. [11]

Краниопластика гидроксиапатитом предполагает практически полную биологическую совместимость, имплантаты не провоцируют реакцию антител или воспалительно-токсические реакции, они не канцерогенны и не оказывают влияния на иммунный ответ. Небольшие костные дефекты, укрытые гидроксиапатитом, полностью рассасываются и замещаются костной тканью на протяжении полутора лет. Если дефект значительный по размерам, то по периферии имплантата происходит плотное сращение с тканью и частичное рассасывание, со стабильностью центральной имплантированной зоны. [12]

Инфекционные послеоперационные осложнения развиваются крайне редко (менее 3% случаев). Среди недостатков:

• высокая себестоимость;
• частая необходимость в дополнительном выполнении армирования;
• отсутствие возможности краниопластики данным материалом в зонах черепа, которые несут функциональную нагрузку.

На сегодняшний день представлены гидроксиапатитные биокерамические материалы, которые изготавливают методом стереолитографии. Они предназначены для укрытия крупных черепных дефектов, имеют макрои микропористую структуру, напоминающую структуру человеческой кости. [13]

Краниопластика металлическими и прочими имплантатами

Применение металлосистем в ходе краниоплактики встречается все чаще. Активно задействуют нержавеющую сталь, хромовые, титановые и кобальтовые сплавы, титан в чистом виде. Последний вариант наиболее оптимальный, поскольку имеет высокую биологическую совместимость, коррозийную стойкость, пластичность, не препятствует проведению компьютерной или магнитно-резонансной томографии. [14]

Контурная краниопластика может проводиться и имплантами, произведенными методом 3D-технологий – в частности, путем стереолитографии. Элемент, необходимый для укрытия черепного дефекта, воспроизводят послойно депрессионным отвердением жидкого фотомономера при помощи фотополимеризации.

• Имплант можно изготавливать, основываясь на пластиковой модели черепной коробки человека. По ней формируют необходимый участок вручную.
• Возможно изготовление пресс-формы: вначале выстраивают недостающий элемент на срезах и по контурам, далее трансформируют полученную информацию в объемную модель.

3 D модели не всегда можно применять. Например, при ряде острых черепно-мозговых травм операцию краниопластики необходимо проводить в срочном порядке, тогда как изготовление стереолитографического элемента занимает относительно много времени. [15]