Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Краниопластика
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Краниопластика представляет собой операцию по восстановлению черепа, поврежденного вследствие декомпрессионных вмешательств, вдавленных переломов, сквозных ранений и прочих травматических и патологических процессов.
Впервые процедура краниопластики была описана еще в XVI веке: речь шла о методе замещения костного черепного дефекта золотой пластиной. Со временем методика развивалась, золото заменили вначале целлулоидом и алюминием, затем – платиной, серебром и виталлием (кобальтово-хромовым сплавом), танталом, нержавеющей сталью и полиэтиленом. В настоящее время развитие технологий краниопластики продолжаются: совершенствуется, как выбор материалов, так и техники выполнения операции. [1]
Показания
Основное показание к назначению краниопластики – это присутствие дефекта в черепной коробке. Нет ограничений в границах повреждения, для которого показано хирургическое вмешательство. Для каждого конкретного случая учитывают расположение дефектной зоны, косметико-эстетические факторы, психологическое состояние пострадавшего, наличие и особенности сочетанных неврологических расстройств.
В зависимости от сроков выполнения вмешательства, краниопластика бывает первичной, первично-отсроченной (около 7 недель после повреждения) и поздней (более 3-х месяцев). Первичная краниопластика более предпочитаема, так как может проводиться одновременно с вмешательством по поводу непосредственно черепно-мозговой травмы или ранения. Зачастую краниопластику выполняют вместе с пластикой кожи, твердой оболочки головного мозга.
Реконструктивную операцию по восстановлению кожного покрова проводят методом иссечения рубцовой ткани, перемещения и замены кожных зон. Если речь идет об обширном повреждении, то может потребоваться предварительная подкожная эспандерная имплантация.
Если костно-черепные изъяны сочетаются с повреждениями твердой мозговой оболочки, проводят пластическую реконструктивную краниопластику с применением ауто-, аллои ксенотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов используют части надкостницы и апоневроза, а ксенотрансплантантами выбора чаще становятся синтетические мембраны. [2]
Подготовка
При поступлении пациента в нейрохирургическое или нейрореанимационное отделение врач выполняет тщательный клинико-неврологический осмотр, при необходимости применяя шкалу комы Глазго (оценивается речь, реакция на боль, открывание глаз при острых черепно-мозговых повреждениях). В зависимости от показаний, специалист выясняет механизм появления дефекта черепа, степень поражения, распространение. Применение методов компьютерной визуализации помогают лучше понять патофизиологические особенности изъяна, определить первичные и вторичные мозговые повреждения, предварительно оценить особенности проведения краниопластики. [3]
Рентгеновский метод диагностики применяют для оценки повреждений костных структур, проникающих ранений, обнаружения интракраниальных рентгеноконтрастных инородных тел. Однако предпочтимой в данной ситуации является компьютерная томография. При проведении КТ определяют:
- наличие, расположение и объем кровоизлияний;
- наличие и распространение мозгового отека;
- наличие, расположение и структура поражения мозгового вещества;
- возможное смещение срединных структур мозга;
- состояние ликворной системы и цистерн, борозд и щелей мозга;
- состояние костей свода и основания черепа, типы переломов;
- состояние и внутреннее содержимое придаточных носовых пазух;
- состояние мягких тканей.
Повторные КТ назначают при усугублении неврологических проблем или повышении внутричерепного давления.
Магнитно-резонансная томография более предпочтительна, если речь идет о повреждениях мозговых структур, прилегающих к костям свода и основания черепа. Благодаря МРТ, удается выявить острые гипоксические или ишемические поражения мозга, подострые и хронические кровоизлияния, а также отличить разные типы мозгового отека.
Моделирование недостающих частей черепной коробки базируется на информации, полученной в ходе предоперационных диагностических исследований – в частности, компьютерной томографии, краниографии. Имплантат можно изготовить методом жидкомономерной фотополимеризации, используя лазерную стереолитографию (если операция краниопластики не экстренная). Подобный метод особенно рекомендован, если речь идет о сложном или множественном повреждении костей. Изготовленные имплантаты дорабатывают и «подгоняют» непосредственно в процессе краниопластики.
Техника проведения краниопластики
Перед поступлением больного в операционную с него снимают повязку, замеряют артериальное давление, осматривают. Положение на операционном столе: лежа, с использованием специального шейного валика.
Краниопластику проводят под эндотрахеальным наркозом или с применением инфильтрационной региональной анестезии с премедикацией атаралгезией или нейролептанальгезией, а также 0,5% новокаина гидрохлорида (40 мл).
Непосредственно операция краниопластики начинается с иссечения оболочечно-мозгового рубца при минимально возможной травматизацией нижерасположенной ткани головного мозга. Хирург рассекает зону сращения рубца с границами дефекта кости. Если задействуются аллоили аутотрансплантаты, либо применяются гидроксиапатитные композиции, то края дефектных участков обнажают в обязательном порядке. Это позволит гарантировать оптимальное сращение имплантата с черепными костями.
В процессе краниопластического моделирования нейрохирург старается максимально точно воспроизвести форму недостающего сегмента. Сформированный элемент не должен иметь выступающих краев, острых граней. Его установка проводится четко к прилегающим костям. [4]
Важно учитывать, что при повреждениях височной области постепенно атрофируется одноименная мышца. Поэтому даже полное совпадение вставляемого элемента височной кости не убережет от формирования косметического изъяна, обусловленного деформацией мягких тканей. Такую проблему можно решить путем последующего проведения контурной мягкотканой пластики: в зоне атрофированной мускулатуры имплантат делают несколько толще, чтобы он выступал над поверхностью черепного свода, с мягким переходом места прилегания вставляемого элемента к кости.
Изготовленные и смоделированные имплантаты устанавливают и фиксируют по границам повреждения. Фиксация элемента обязательна, иначе возникают риски последующего его смещения.
Современная нейрохирургия имеет доступ к целому ряду материалов, методик и техник проведения краниопластики, что позволяет укрыть черепное повреждение практически любой конфигурации и размера, с последующим достижением удовлетворительного эстетического и функционального результата.
В завершение операции в зону послеоперационной раны в межшовное пространство вводят дренажи. Их удаляют на 2-е сутки после вмешательства. Накладывают повязку.
Продолжительность оперативной краниопластики варьируется в пределах 3-4 часов. Послеоперационное пребывание пациента в стационаре – около 7-10 суток. Швы снимают на 8-10 сутки.
Краниопластика дефекта черепа
На сегодняшний день имеется возможность использования разнообразных материалов для краниопластики. Это аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты. Подбор подходящего материала осуществляет врач, индивидуально для каждого случая. [5], [6]
В современной трансплантологии считается, что используемый материал обязательно должен соответствовать ряду требований, среди которых:
- биологическая совместимость;
- отсутствие канцерогенности;
- стерилизационные возможности;
- пластичность;
- возможность сочетания со стереолитографией;
- возможность остеоинтеграции – сращения с прилегающей костной тканью без формирования соединительнотканных рубцов;
- возможность нейровизуализации;
- механическая стойкость;
- малая электрои теплопроводимость;
- адекватная себестоимость;
- устойчивость к инфицированию.
На сегодняшний день нет такого трансплантата, который соответствовал бы всем перечисленным требованиям. Исключение составляет лишь аутокость – родная костная ткань пациента. Поэтому важной является сохранность всех элементов костного черепа, что позволяет в дальнейшем выполнить реконструктивное вмешательство (воссоздание черепной коробки). Подобное часто практикуется при исправлении вдавленного перелома.
Краниопластика черепа титановой пластиной целесообразна для коррекции вдавленных повреждений с применением костных швов. Противопоказанием считается выпячивание мозга через трепанационное окно и интенсивное инфицирование тканей в зоне повреждения. [7]
Наиболее предпочтительны аутотрансплантаты (от греческого «ауто» – свой). Сохранить аутотрансплантат можно в ходе первичного вмешательства (декомпрессионной трепанации). Удаленные фрагменты кости транспонируют в подкожную жировую ткань передней брюшной стенки, или в передненаружную поверхность бедра. Если материал не был сохранен при первичном вмешательстве, либо при небольшом костном дефекте используют аутотрансплантат методом расщепления фрагментов кости (расслаивают кость черепного свода с дальнейшей имплантацией в дефектную зону).
Аутоимплантат можно изготовить из части реберной или подвздошной кости. Среди недостатков такой методики: появление косметического дефекта в области забора материала, сложности с формированием необходимого участка импланта, высокий риск рассасывания. Однако подобный метод более рекомендован в детской практике, что связано с максимальным приближением химических и пластических свойств кости.
Эстетическая краниопластика с использованием аллоимплантов (от греческого «аллос» – другой – то есть, изъятый у другого человека) обладает рядом преимуществ:
- несложность в обработке материала;
- малые риски развития местных осложнений;
- приемлемый эстетический эффект.
Среди недостатков такого метода называют юридические проблемы забора биоматериала, риск передачи специфической инфекции.
В настоящее время наиболее распространенной считается краниопластика с искусственным заменителем кости – так называемая ксенотрансплантация (от греческого «ксенос» чужой). Среди наиболее популярных ксенотрансплантатов:
- метилметакрилаты;
- гидроксиапатитные имплантаты;
- металлические имплантаты.
Краниопластика метилметакрилатами
Метилметакрилаты используют более чем в 70% случаев краниопластики. [8] Эти импланты обладают целым рядом преимуществ:
- легко моделируются;
- легко подгоняются под любые размеры;
- относительно доступны в цене.
Однако есть и «минусы»: сравнительно большие риски развития послеоперационных осложнений. Местный воспалительный процесс может развиваться вследствие аллергенного и токсического действия активного состава метилметакрилатов, поэтому их используют с особой осторожностью для проведения краниопластики у лиц с отягощенным иммуноаллергическим анамнезом. [9], [10]
Краниопластика гидроксиапатитом
Использование гидроксиапатитных имплантатов возможно в виде чистого гидроксиапатитного цемента, если размеры дефекта не превышают 30 см². Если размеры больше, то проводят дополнительное армирование сеткой из титана. [11]
Краниопластика гидроксиапатитом предполагает практически полную биологическую совместимость, имплантаты не провоцируют реакцию антител или воспалительно-токсические реакции, они не канцерогенны и не оказывают влияния на иммунный ответ. Небольшие костные дефекты, укрытые гидроксиапатитом, полностью рассасываются и замещаются костной тканью на протяжении полутора лет. Если дефект значительный по размерам, то по периферии имплантата происходит плотное сращение с тканью и частичное рассасывание, со стабильностью центральной имплантированной зоны. [12]
Инфекционные послеоперационные осложнения развиваются крайне редко (менее 3% случаев). Среди недостатков:
- высокая себестоимость;
- частая необходимость в дополнительном выполнении армирования;
- отсутствие возможности краниопластики данным материалом в зонах черепа, которые несут функциональную нагрузку.
На сегодняшний день представлены гидроксиапатитные биокерамические материалы, которые изготавливают методом стереолитографии. Они предназначены для укрытия крупных черепных дефектов, имеют макрои микропористую структуру, напоминающую структуру человеческой кости. [13]
Краниопластика металлическими и прочими имплантатами
Применение металлосистем в ходе краниоплактики встречается все чаще. Активно задействуют нержавеющую сталь, хромовые, титановые и кобальтовые сплавы, титан в чистом виде. Последний вариант наиболее оптимальный, поскольку имеет высокую биологическую совместимость, коррозийную стойкость, пластичность, не препятствует проведению компьютерной или магнитно-резонансной томографии. [14]
Контурная краниопластика может проводиться и имплантами, произведенными методом 3D-технологий – в частности, путем стереолитографии. Элемент, необходимый для укрытия черепного дефекта, воспроизводят послойно депрессионным отвердением жидкого фотомономера при помощи фотополимеризации.
- Имплант можно изготавливать, основываясь на пластиковой модели черепной коробки человека. По ней формируют необходимый участок вручную.
- Возможно изготовление пресс-формы: вначале выстраивают недостающий элемент на срезах и по контурам, далее трансформируют полученную информацию в объемную модель.
3 D модели не всегда можно применять. Например, при ряде острых черепно-мозговых травм операцию краниопластики необходимо проводить в срочном порядке, тогда как изготовление стереолитографического элемента занимает относительно много времени. [15]
Противопоказания к проведению
Краниопластика противопоказана:
- при острых сочетанных черепно-мозговых повреждениях и черепно-челюстно-лицевых травмах тяжелого характера;
- при декомпенсированных сердечно-сосудистых патологиях;
- при болезнях крови, гиперкоагуляционном синдроме;
- при болезнях или патологических состояниях, для которых противопоказано применение отдельных медикаментов или медицинских материалов, которые задействуются в ходе краниопластики.
Среди других противопоказаний: устойчивое повышение внутричерепного давления, инфекционные процессы в мягких тканях головы, инородные тела, а также общее тяжелое состояние больного (если имеются риски, что пациент не перенесет операцию).
Временными противопоказаниями считаются активные гнойные воспалительные процессы, пневмония, мочевая инфекция. В подобной ситуации необходимо устранить воспаление, после чего препятствий для проведения краниопластики нет.
Последствия после процедуры
Краниопластика предполагает предупреждение развития неблагоприятных последствий, вызванных повреждением черепа. Путем проведения вмешательства можно не только устранить косметические изъяны, но и сократить риски возникновения тяжелых неврологических осложнений.
Между тем, сама операция краниопластики – это серьезное хирургическое вмешательство, требующее особого подхода и квалификации нейрохирургов.
Возможные осложнения после процедуры:
- вторичное инфицирование;
- отторжение имплантата;
- кровотечение.
Если имелись нарушения рекомендаций по инфекционной безопасности, то на протяжении первых нескольких суток после операции краниопластики могут развиваться инфекционно-воспалительные процессы. Такое развитие событий можно предотвратить, уделив должное внимание антисептической обработке, обеспечению стерильности тканей и используемых материалов.
Ранний послеоперационный период может сопровождаться скоплением реактивного выпота в зоне кожно-апоневротического лоскута. В подобной ситуации выполняют пункцию и отсасывание экссудата.
Редко, но может случаться смещение имплантата, если была проведена неправильная его фиксация. [16]
При развитии инфекционно-воспалительных осложнений пластина может отторгаться на фоне формирования гнойно-воспалительного очага. Если такое случается, проводится повторное вмешательство с изъятием вживленной конструкции и интенсивной антибиотикотерапией.
Вероятность развития отдаленных последствий после краниопластики зависит от многих факторов, например:
- от особенностей повреждения (размеров, тяжести, сочетанных поражений и пр.);
- от индивидуальных особенностей пациента (возраста, общего состояния здоровья, наличия черепных повреждений или операций в прошлом и т. д.);
- от течения раннего послеоперационного периода, продолжительности комы, наличия судорожных припадков;
- от качества реабилитационных мероприятий.
Как правило, чем легче повреждение и моложе пациент, тем реже формируются осложнения и менее выраженными становятся последствия после краниопластики.
Среди отдаленных последствий операции по поводу тяжелых черепных травм – хронические прогрессирующие состояния, сопровождающиеся неврологической симптоматикой (парезами, параличами, расстройствами координации и речи), психическими и когнитивными нарушениями, проблемами ликворной циркуляции, сбоем функции внутренних органов.
Наиболее распространенными психическими нарушениями после краниопластики считаются депрессии, астенические и невротические расстройства, требующие активной психотерапевтической поддержки. Профилактика развития таких последствий заключается в своевременном обнаружении и лечении начальных признаков патологии. При помощи специальных тестов определяют качество когнитивных функций (внимания, мыслительной активности, памяти), при необходимости проводят лечение. Таким образом можно предотвратить и развитие деменции, которая в активной стадии практически не поддается терапии (удается лишь затормозить прогрессирование и облегчить некоторые симптомы заболевания). [17]
Уход после процедуры
После стабилизации жизненно-важных функций организма еще на этапе проведения интенсивной терапии начинают ранние реабилитационные мероприятия, цель которых – предупредить развитие осложнений после краниопластики и подготовить организм к более активным восстановительным мероприятиям.
К основной реабилитации приступают после завершения острого послеоперационного периода (то есть, должно пройти не менее 14 суток после операции). Старт начала таких мероприятий определяются лечащим врачом. Продолжают реабилитационные мероприятия до тех пор, пока прослеживается положительная динамика.
Реабилитацию назначают курсами длительностью примерно по 3 недели. Частота и количество таких курсов зависят от состояния пациента. Наиболее важными являются результаты, полученные в течение первых 6-12 месяцев после операции краниопластики.
Для того чтобы адекватно оценить восстановительный потенциал, регулярно проводят дополнительные исследования:
- анализы крови;
- электрокардиографию, холтеровское мониторирование;
- магнитно-резонансную томографию головного мозга;
- электроэнцефалографию;
- эхокардиографию, ультразвуковое исследование внутренних органов, ультразвуковую допплерографию;
- оценку вызванных потенциалов, электронейромиографию.
При необходимости, проводят консультации психотерапевта, психиатра, логопеда и пр.
Рекомендации для пациентов, перенесших краниопластику:
- Пациенты, которые перенесли операцию краниопластики, зачастую имеют целый ряд физических, когнитивных, психологических и психосоциальных проблем, что необходимо учитывать при планировании восстановительных мероприятий.
- Первое время после операции краниопластики пациенту не рекомендуется путешествовать на самолете, допускать значительные физические нагрузки и перепады давления.
Если у пациента обнаруживаются неврологические дефицитные состояния, то ему потребуется больше времени для восстановления. Краниопластика обычно предполагает длительное наблюдение команды реабилитологов и неврологов, а также врачей других специализаций.