Лечение аденомы простаты

Медикаментозное лечение аденомы простаты

Лекарственные средства занимают важное место в структуре лечения аденомы простаты. Принципы их применения основаны на современных представлениях о патогенезе заболевания. Основные направления лекарственной терапии, используемой для лечения аденомы простаты, могут быть представлены следующей классификацией.

• Альфа-адреноблокаторы.
  • Неселективные.
  • Селективные.
• Ингибиторы 5-а-редуктазы.
  • Синтетические.
  • Растительного происхождения.
• Фитотерапевтические агенты.
• Комбинированная медикаментозная терапия.

Блокаторы альфа-адренорецепторов

В последние годы большое внимание уделяют блокаторам альфа-адренорецепторов, применение которых рассматривают как перспективное направление медикаментозного лечения аденомы простаты. Основанием для использования альфа-адреноблокаторов при аденоме простаты послужили накопленные данные о роли нарушений симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Исследованиями установлено, что альфа-адренорецепторы локализованы преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела мочеиспускательного канала, капсуле и строме простаты. Стимуляция альфа-адренорецепторов, возникающая в результате роста и прогрессирования аденомы простаты, приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней части мочеиспускательного канала и простаты. Этот механизм, по мнению большинства исследователей, ответствен за развитие динамического компонента обструкции при аденоме простаты.

Эффект альфа-адреноблокаторов зависит от избирательности действия на различные подтипы рецепторов. Исследования адренергических рецепторов простаты установили преимущественную роль альфа-адренорецепторов в патогенезе аденомы простаты.

Дальнейшая идентификация альфа-адренорецепторов, локализованных в различных тканях, с помощью фармакологических и молекулярно-биологических методов выявила три подтипа рецепторов. Согласно новой номенклатуре, принятой Международным фармакологическим союзом в фармакологических исследованиях их обозначают как альфа-А, альфа-В и альфа-D. Серией исследований установлено, что подтип альфа-А, ранее клонированный как альфа-С, в наибольшем количестве присутствует в простате человека и составляет до 70% всех её альфа-адренорецепторов. Этот подтип преимущественно ответственен за сокращение гладкомышечных элементов простаты и в наибольшей степени оказывает влияние на развитие динамической обструкции при аденоме простаты.

Назначение альфа-адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что приводит к уменьшению уретрального сопротивления и, как следствие, инфравезикальной обструкции. Хотя в настоящее время точно неизвестно, какой из подтипов рецепторов отвечает за регуляцию кровяного давления и возникновение побочных реакций при использовании альфа-адреноблокаторов. предполагают, что именно альфа-В подтип участвует в сокращении гладкомышечных элементов стенок основных артерий человека.

С момента первого опубликования материалов об эффективности альфа-адреноблокаторов при лечении аденомы простаты в 1976 году в мире проведено более 20 исследований различных лекарственных препаратов с подобным действием. Изучение результатов применения альфа-адреноблокаторов у больных аденомой простаты началось с препаратов неселективного действия, таких как фентоламин. Установлено, что длительный приём этих препаратов при аденоме простаты I стадии позволяет достигнуть эффекта в 70% случаев. Однако сегодня применение альфа-адреноблокаторов неселективного действия ограничено из-за частого возникновения побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых у 30% больных.

В настоящее время в клинической практике с успехом применяют селективные альфа-адреноблокаторы. такие, как празозин, альфузозин, доксазозин и теразозин, а также суперселективный альфа1-адреноблокатор тамсулозин. Необходимо отметить, что все они (кроме тамсулозина) обладают сопоставимым клиническим действием при практически одинаковом количестве побочных реакций.

Данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне применения альфа-адреноблокаторов уменьшение симптомов составляет около 50-60%. достигая в отдельных случаях 60-75%. Селективные альфа-адреноблокаторы оказывают влияние как на обструктивные, так и на ирритативные симптомы заболевания. Исследования с доксазозином и альфузозином выявили уменьшение обструктивной симптоматики на 43 и 40% при регрессии ирритативных симптомов на 35 и 29% соответственно. Альфа-адреноблокаторы особенно эффективны у больных с выраженной дневной и ночной поллакиурией. императивными позывами на мочеиспускание при незначительной или умеренной выраженности симптомов динамической обструкции.

На фоне лечения альфа-адреноблокаторами наблюдают улучшение уродинамических показателей: увеличение Qmax в среднем на 1,5-3,5 мл/с или 30-47%. уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи примерно на 50%. Динамика указанных уродинамических показателей свидетельствует об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции при лечении альфа-адреноблокаторами. Достоверного изменения объёма простаты при лечении указанными лекарственными средствами не зарегистрировано.

Серией исследований с празозином, альфузозином, доксазозином, теразозином и тамсулозином была доказана безопасность и эффективность альфа-адреноблокаторов при длительном (более 6 мес) применении. В настоящее время есть наблюдения приёма альфа-адреноблокаторов сроком до 5 лет. При этом выраженное симптоматическое улучшение и динамика объективных показателей обычно наблюдаются в первые 2-4 нед применения и сохраняются в течение последующего срока лечения. Если положительный эффект не удаётся достичь через 3-4 мес. то дальнейшее использование указанных лекарственных средств бесперспективно, необходимо решать вопрос о выборе другого вида лечения аденомы.

Важно, что альфа-адреноблокаторы не влияют на метаболизм и концентрацию гормонов и не изменяют уровень ПСА. Указанные лекарственные средства (доксазозин) могут оказывать позитивное действие на липидный профиль крови, снижая уровень липопротеинов, холестерола и триглицерилов. Кроме того, альфа-адреноблокаторы положительно влияют на толерантность организма к глюкозе, повышая его чувствительность к инсулину.

Согласно статистике, побочные реакции на фоне применения альфа-адреноблокаторов регистрируют у 10-16% больных в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, ортостатической гипотензии (2-5%), тахикардии или тахиаритмии. В ряде наблюдений (4%) отмечены случаи ретроградной эякуляции При этом 5-8% больных отказываются от дальнейшего лечения альфа-адреноблокаторами из-за развития побочных реакций. Так, головокружение наблюдалось у 9,1-11,7% больных, получавших теразозим, у 19-24% на фоне приема доксазозина и у 6,5% - лечившихся альфузозином. Головную боль отмечали 12-14% пациентов во время приёма теразозина и 1,6% альфузозина. Снижение артериального давления зарегистрировано у 1,3-3,9% больных на фоне терапии теразозином. а также у 8 и 0,8% пациентов принимавших доксазозин и альфузозин соответственно. Ощущение сердцебиения и тахикардия имели место у 0,9 и 2,4% больных во время лечения теразозином и альфузозином соответственно. При этом следует иметь в виду, что частота возникновения нежелательных эффектов зависит от используемой дозы препарата и длительности его приёма. С увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих наличие побочных реакций, снижается и поэтому для уменьшения их количества лечение празозином. альфузозином. доксазозином и теразозином следует начинать с минимальных стартовых доз с последующим переходом к терапевтической дозировке. Для празозина она составляет 4-5 мг/сут (в 2 приёма), для альфузозина 5-7,5 мг/сут (в 2 приёма), для доксазозина 2-8 мг/сут (однократно), для теразозина - 5-10 мг/сут (однократно).

Клинические данные применения тамсулозина свидетельствуют о высокой, сравнимой с другими альфа-адреноблокаторами, эффективности препарата при минимальном количестве побочных реакций. При лечении тамсулозином побочные эффекты наблюдают у 2,9% больных. При этом не отмечено какого-либо влияния препарата на динамику артериального давления, а частота возникновения других нежелательных реакций достоверно не отличалась от таковой у больных в группе плацебо. С учётом высокой эффективности и быстрого наступления клинического эффекта в настоящее время альфа-адреноблокаторы рассматривают как средства медикаментозной терапии первой линии.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лечение аденомы простаты (предстательной железы): ингибиторы 5-а-редуктазы

К наиболее распространённым методам лечения аденомы простаты относят ингибиторы 5-а-редуктазы (финастерид, дутастерид). В настоящее время наибольший экспериментальный и клинический опыт связан с применением финастерида. Финастерид. относящийся к 4-азастероидам, - мощный конкурентный ингибитор фермента 5-а-редуктазы. преимущественно II типа, блокирует на уровне простаты превращение тестостерона в дигидротестостерон. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств.

Токсикологические исследования у человека продемонстрировали хорошую переносимость финастерида. У здоровых мужчин-добровольцев препарат впервые был применен в 1986 году. В настоящее время есть опыт его использования в течение 5 лет и более без каких-либо значимых побочных реакций.

В результате исследований определена оптимальная доза финастерида: 5 мг/сут. У пациентов, получавших финастерид в дозе 5 мг/сут. через 6 мес отмечают снижение уровня дигидротестостерона на 70-80%. При этом уменьшение размеров простаты через 3 мес составило 18%. достигнув 27% через 6 мес. Qmax через 6 мес увеличилась на 3,7 мл/с. Кроме того, после 3 мес приёма финастерида отмечают снижение ПСА примерно на 50%. В дальнейшем концентрация ПСА сохраняется на низком уровне, коррелируя с активностью клеток простаты. Снижение содержания ПСА на фоне терапии финастеридом может затруднить своевременную диагностику рака простаты. При оценке результатов исследования содержания ПСА у пациентов, длительно принимающих финастерид, следует учитывать, что показатели ПСА в этой группе в 2 раза ниже по сравнению с соответствующей возрастной нормой.

Исследованиями показано, что применение финастерида приводит к достоверному снижению риска развития острой задержки мочеиспускания на 57% и уменьшению вероятности оперативного лечения аденомы простаты на 34%. Применение финастерида на 25% снижает риск заболеваемости раком простаты.

Комбинированное лечение аденомы простаты (предстательной железы)

В 1992 году появились первые сообщения о целесообразности использования у больных аденомой простаты альфа-адреноблокаторов в комбинации с ингибиторами 5-а-редуктазы для обеспечения быстрого улучшения мочеиспускания с последующим уменьшением объёма простаты. Однако, несмотря на то что данный подход патогенетически оправдан, проведённые к настоящему моменту исследования не дают достаточных оснований для подтверждения клинических преимуществ комбинированной терапии альфа-адреноблокаторами (теразозин) и финастеридом по сравнению с монотерапией альфа-адреноблокаторами.

Различные и комплементарные механизмы действия ингибиторов 5-а-редуктазы и альфа-блокаторов - мощное, рациональное обоснование для комбинированной терапии.

Данные крупномасштабных исследований MTOPS, в котором исследовалась комбинация финастерида и доксазозина и COMBAT, оценивающем комбинацию дутастерида и тамсулозина, говорят о значительном преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией каждым из препаратов в отношении улучшения симптоматики, скорости мочеиспускания, качества жизни пациента, а также замедлении прогрессирования заболевания.

Современный ингибитор 5-а-редуктазы - дутастерид (Аводарт) подавляет активность изоферментов 5-а-редуктазы I и II типа, которые ответственны за превращение тестостерона в дигидротестоаерон, являющимся основным андрогеном, ответственным за развитие доброкачественной гиперплазии простаты.

Через 1 и 2 нед приёма дутастерида в дозе 0,5 мг в сутки медианные значения концентраций дигидротестостерона в сыворотке снижаются на 85 и 90%.

Данные 4-летних, широкомасштабных, многоцентровых рандомизированных клинических испытаний демонстрируют эффективность и безопасность аводарта.

Дутастерид обеспечивает устойчивое уменьшение симптоматики и замедляет прогрессирование заболевания у пациентов с объёмом простаты более 30 мл. Qmax и объём простаты изменяются уже в течение первого месяца терапии, что, вероятно, связано с ингибированием обоих типов 5-а-редуктазы в отличие от первого препарата из этой группы - финастерида, который блокирует только 5-а-редуктазу II типа.

Длительное лечение аденомы простаты аводартом привело к продолжающемуся улучшению суммарного балла AUA-SI (-6,5 баллов) и Qmax (2,7 мл/с).

Аводарт приводит к значительному уменьшению как общего объёма простаты, так и переходной зоны простаты (на 27%) у мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты по сравнению с плацебо.

Исследования также продемонстрировали снижение риска острой задержки мочи на 57% и необходимости оперативного вмешательства на 48% при лечении аводартом по сравнению с плацебо.

В настоящее время завершен 2-летний период международного исследования COMBAT, впервые показавшего значительное преимущество в улучшении симптомов при использовании комбинированной терапии по сравнению с монотерапией каждым препаратом в течение первых 12 мес лечения.

Появление нежелательных явлений, связанных с препаратом у пациентов получающих дутастерид, чаще встречается в начале лечения аденомы простаты и снижается с течением времени.

Могут наблюдаться импотенция, снижение либидо, нарушение эякуляции, гинекомастия (включает болезненность и увеличение грудных желёз). Очень редко: аллергические реакции.

[6], [7], [8], [9], [10]