Лечение деменции

Первый шаг влечении поведенческих расстройств заключается в установлении их характера, возможных причин и осложнений. Лечебные мероприятия планируют с учетом интенсивности, продолжительности и частоты поведенческих изменений. Усиление поведенческих нарушений может быть спровоцировано манерой общения лиц, осуществляющих уход за больным. Например, пациент может не понимать сложные фразы. В этом случае лицу, ухаживающему за больным, нужно разъяснить необходимость использовать более короткие и простые фразы, что может устранить поведенческие проблемы, и сделает ненужным применение других методов. Неадекватное поведение может привлекать внимание окружающих и уменьшать изоляцию больного. Если ухаживающее лицо осознает, что неадекватное поведение больного непреднамеренно подкрепляется повышенным вниманием, требуются другие способы для уменьшения изоляции больного.

По возможности поведение больного следует проанализировать с точки зрения основных потребностей больного. Например, если больной постоянно спрашивает, не время ли сейчас обеда (не зависимо от реального времени), то это легко объясняется тем, что он голоден. Труднее бывает понять стремление больного справить «малую нужду» в горшок с растениями, однако оно может объясняться, например, страхом больного перед туалетной комнатой, поскольку, входя туда и видя в зеркале свое отражение, он думает, что в туалетной комнате находится кто-то еще.

Причиной неадекватного поведения может быть и сопутствующее соматическое заболевание. У больных с деменцией ухудшение состояния может объясняться болями, запорами, инфекцией, приемом лекарственных средств. Больные с деменцией часто не способны описать свои жалобы и выражают свой дискомфорт изменением поведения. Причиной неадекватного поведения у больного с деменцией может быть и сопутствующее психическое заболевание.

Подходы к лечению поведенческих расстройств могут быть направлены на изменение уровня стимуляции больного. С больным можно поговорить о его прошлом, которое он обычно хорошо помнит благодаря относительной сохранности долговременной памяти. Нейропсихологическое исследование или тщательная клиническая беседа позволят выявить сохранные нейропсихологические функции, и попытки занять больного должны опираться именно на те функции, которые у него по-прежнему сильны. Часто поведенческие расстройства уменьшаются, когда повседневная активность больного осуществляется в соответствии со строгим режимом дня. Активность больного должна контролироваться таким образом, чтобы обеспечить оптимальный уровень его стимуляции. С этой точки зрения, как показывает опыт, эффективным методом коррекции поведенческих расстройств у пожилых лиц может быть трудотерапия.

Психотические нарушения у больных деменцией могут проявляться бредом или галлюцинациями. В бредовых рассуждениях больного часто действуют «люди, укравшие вещи». Одна из возможных причин этой патологической скупости заключается в том, что больные пытаются найти объяснение своим проблемам, возникшим из-за ослабления памяти, с помощью конфабуляций. Например, если поиски того или иного предмета остались безрезультатными, то больной делает заключение, что этот предмет украден. Нарушение идентификации - другое частое расстройство у больных с деменцией. Оно может проявляться патологическим убеждением, что «этот дом не мой» или «мой супруг на самом деле чужой человек». Взглянув на телевизор или видя свое отражение в зеркале, больные могут утверждать, что «в комнате находятся другие люди». Нарушение идентификации может объясняться зрительно-пространственными нарушениями, выявляемыми у больных болезнью Альцгеймера. Систематизированный бред у больных с деменцией встречается редко, поскольку предполагает относительную сохранность когнитивных функций, в частности способность к абстрактному мышлению. Зрительные галлюцинации при болезни Альцгеймера встречаются чаще, чем слуховые.

Депрессивный синдром. В связи с развитием деменции может усиливаться ранее существовавшая депрессия. Но нередко депрессивная симптоматика появляется уже после развития деменции. В любом случае распознавание симптомов депрессии имеет важное значение, так как ее лечение может улучшать качество жизни больных и лиц, осуществляющих уход за ними. Депрессия может проявляться дисфорией, раздражительностью, тревогой, негативизмом, неконтролируемым плачем. Хотя аффективные нарушения могут не достигать уровня, позволяющего в соответствие с критериями DSM-IV констатировать сопутствующую большую депрессию, биполярное расстройство или другой формальный диагноз, эти симптомы могут ухудшать состояние больных и ухаживающих за ними лиц. В этом случае следует назначить антидепрессант, нормотимик или анксиолитик.

Расстройства сна и бодрствования. Расстройство сна и бодрствования может быть еще одним фактором, отрицательно влияющим на качество жизни больного и ухаживающих лиц. Если пациент не спит, то у него и окружающих развивается утомление, приводящее к усилению других поведенческих симптомов.

У больных с расстройствами сна и бодрствования могут быть эффективными нефармакологические методы, в том числе меры по соблюдению гигиены сна и фототерапия. При тщательном обследовании может быть выявлена причина, требующая специфической терапии, например, синдром беспокойных ног или апноэ во сне. К мерам гигиены сна относятся предупреждение дневного сна и использование постели только для сна и секса. В спальне следует поддерживать комфортабельную температуру, не должно быть внешних шумов или света. Если пациент не может заснуть 30 мин, ему рекомендуют встать с постели, покинуть спальню и лечь в постель лишь тогда, когда он вновь почувствует сонливость. Помочь заснуть могут теплое молоко или теплая ванна перед отходом ко сну. Следует тщательно проанализировать лекарственные средства, которые принимает больной, и исключить препараты со стимулирующим действием, например, средства, содержащие кофеин, либо перенести их прием на утро. Если пациент принимает средство со снотворным действием, его прием должен быть перенесен на вечер. Диуретики целесообразно назначать в первой половине дня. Кроме того, больному нужно ограничить объем жидкости, выпиваемой на ночь. Целесообразно ложиться в постель и вставать всегда в одно и то же время, не зависимо от продолжительности сна.

Фототерапия также может оказать некоторую пользу влечении расстройств сна. В пилотном исследовании 10 госпитализированных больных с болезнью Альцгеймера, страдавших сумеречной дезориентацией и расстройствами сна, ежедневно в течение 2 часов на протяжении 1 недели подвергали действию яркого света. Улучшение по клиническим шкалам отмечено у 8 из этих больных.

Фармакологическое лечение расстройств цикла сна и бодрствования может включать использование любого традиционного снотворного, при этом выбор препарата основывается на профиле побочных действий. Идеальное средство должно действовать быстро и кратковременно, не приводя к появлению сонливости на следующий день, не оказывая отрицательного влияния на когнитивные функции и не вызывая зависимости.

Тревога. Тревога у больных с деменцией может быть проявлением соматических заболеваний, побочного действия лекарственных средств или депрессии. После тщательного обследование и анализа лекарственных средств, принимаемых больным, может быть решен вопрос о назначении анксиолитика или антидепрессанта. В некоторых случаях возможно применение нормотимика.

Блуждание. Особый тип поведенческого расстройства, опасность которого во многом зависит от места пребывания больного. Блуждание больного, оставленного без надзора в центре города вблизи оживленных магистралей, представляет исключительную опасность. Но тот же самый больной в условиях дома престарелых может блуждать по саду под надзором практически без всякого риска. Блуждание следует рассматривать в контексте его причин. Оно может быть побочным эффектом некоторых лекарственных средств. Другие пациенты просто пытаются следовать за проходящими мимо дома людьми. Некоторые стараются рассмотреть дверь или иные объекты, которые привлекли их внимание на расстоянии. При планировании лечении важно понимать причины поведения больного. Нефармакологические методы лечения блуждания включают надзор для обеспечения безопасности больного, применение идентификационных браслетов («безопасное возвращение»), которые можно получить через ассоциацию болезни Альцгеймера. Другое направление в лечении опирается на сохранившиеся у больных поведенческие стереотипы. Стоп-сигналы или факсимиле знаков, помещенные на выходную дверь или вблизи нее, могут предупредить блуждание. Для достижения той же цели можно воспользоваться развивающимися у больных зрительно-пространственными нарушениями - специальная разметка на полу (например, темные полосы) вблизи выхода могут ошибочно восприниматься больными как углубление или отверстие, которых следует избегать. Кроме того, следует запирать выходные двери с помощью замков, которые больные не смогут раскрыть. Временный эффект может дать отвлечение - больному можно предложить пищу или другое занятие, которое способно принести ему удовольствие. Подобным отвлекающим действием может обладать и музыка.

Лекарственные средства используют в том случае, когда немедикаментозные меры оказались недостаточно эффективными. Определенную пользу могут принести препараты из любого класса психотропных средств. Нужное средство часто приходится выбирать путем проб и ошибок. С осторожностью следует использовать нейролептики, поскольку эти средства способны усилить блуждание, вызывая акатизию. Препараты с седативным действием повышают риск падений у беспокойных больных. По предварительным данным, ингибиторы холинэстеразы уменьшают бесцельные шатания у больных болезнью Альцгеймера.

Апатия/анергия. Апатия и анергия также наблюдаются у больных с деменцией. На поздней стадии больные кажутся почти полностью отрешенными из-за нарушения памяти, речи, полной неспособности ухаживать за собой. В ходе обследования необходимо в первую очередь исключить обратимые причины анергии, например, делирий. Исключив делирий или другие состояния, при которых можно получить быстрый эффект от лечения, следующим шагом нужно определить, не является ли причиной анергии или апатии депрессия, которая может отреагировать на лечение психостимуляторами. В этом случае эффективны и антидепрессанты, но они действуют медленнее, чем психостимуляторы.

Выбор лекарственных средств для коррекции поведенческих расстройств.

Нейролептики. Schneider et al., (1990) выполнили мета-анализ ряда исследований эффективности нейролептиков в лечении поведенческих расстройств у госпитализированных больных с различными вариантами деменции. В среднем эффект нейролептиков превосходил эффект плацебо на 18% (р < 0,05). Однако эти результаты следует воспринимать с осторожностью - в силу того, что анализировавшиеся исследования проводились на неоднородных выборках больных (среди которых были пациенты с различными органическими поражениями мозга), а также высокой эффективности плацебо. Проведено несколько исследований эффективности нейролептиков в лечении поведенческих расстройств и у амбулаторных больных с деменцией. Однако ценность многих проведенных исследований ограничена, поскольку в них отсутствовала контрольная группа больных, принимавших плацебо, а выборки больных также были неоднородными.

Существующие данные не позволяют сделать научно обоснованный выбор нейролептика для коррекции поведенческих расстройств. В связи с этим при выборе препарата руководствуются главным образом профилем побочных эффектов, неодинаковым у разных препаратов. Низкопотенциальные нейролептики чаще вызывают седативный и холинолитический эффекты, а также ортостатическую гипотензию. Холинолитическое действие может усугублять когнитивный дефект, провоцировать задержку мочи, усиливать запоры. При применении высокопотенциальных нейролептиков выше риск развития паркинсонизма. При применении любых нейролептиков возможно развитие поздней дискинезии. Как показывают отдельные контролируемые исследования, нейролептики нового поколения, такие как рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин, могут быть полезны в коррекции поведенческих расстройств и, возможно, лучше переносятся, чем традиционные препараты, однако и они не лишены побочных эффектов.

Отсутствуют научно обоснованные рекомендации и по выбору оптимальной дозы нейролептика для коррекции поведенческих нарушений при деменции. Как правило, у гериатрических пациентов используют более низкие дозы, а титрование дозы проводят более медленно. Опыт показывает, что у больных с деменцией и психотическими расстройствами лечение галоперидолом следует начинать с дозы 0,25-0,5 мг в сут. Однако у некоторых больных даже эта доза вызывает тяжелый паркинсонизм. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием больного в первые недели после начала лечения или изменения дозы препарата. Как правило, лечение психоза у больного с деменцией занимает от 6 до 12 недель (Devenand, 1998).

Нормотимические средства. Эффективность карбамазепина при лечении поведенческих расстройств у больных с деменцией подтверждается данными открытых и двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных в условиях учреждений по уходу за больными. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании карбамазепин оказался эффективным в средней дозе 300 мг/сут, которая, как правило, хорошо переносилась. Продолжительность терапевтической фазы в этом исследовании составила 5 недель. Авторы сообщили, что при дальнейшем применении препарат дал положительные результаты.

Вальпроевая кислота - другое нормотимическое средство, которое может быть полезным влечении поведенческих нарушений при деменции. Тем не менее, эффективность препарата была показана лишь в неконтролируемых испытаниях на гетерогенных выборках больных. Доза вальпроевой кислоты в этих исследованиях колебалась от 240 до 1500 мг/сут, а концентрация препарата в крови достигала 90 нг/л. Седативный эффект может ограничивать дозу препарата. При лечении вальпроевой кислотой необходимо следить за функцией печени и клиническим анализом крови.

Хотя сообщалось о положительном влиянии препаратов лития на поведенческие нарушения у отдельных больных с деменцией, в подавляющем большинстве случаев они были неэффективными. Возможность серьезных побочных эффектов требует осторожности при применении препарата у гериатрических больных в целом и больных с деменцией в особенности. Как правило, соли лития не рекомендуют больным с деменцией, если они не страдают биполярным расстройством.

Анаксиолитики. Эффективность и безопасность бензодиазепинов у больных деменцией с поведенческими расстройствами изучена недостаточно. Эти препараты могут вызывать зависимость, сонливость, амнезию, расторможенность и падения. В то же время они могут быть полезны в лечении тревоги и расстройств сна. Предпочтение следует отдавать лоразепаму и оксазепаму, не образующих в организме активных метаболитов.

Буспирон - небензодиазепиновый анксиолитик - не вызывает зависимость, но может спровоцировать головную боль и головокружение. Контролируемые исследования буспирона у больных деменцией с поведенческими расстройствами не проводились. В одном из исследований сравнивалась эффективность галоперидола (1,5 мг/сут) и буспирона (15 мг/сут) у 26 больных с возбуждением, пребывающих в учреждение по уходу. На фоне применения буспирона отмечено уменьшение тревоги и напряжения. В обеих группах отмечена тенденция к нормализации поведения, однако контрольной группы, принимавшей плацебо, в исследовании не было.

Золпидем - небензодиазепиновое снотворное. Сообщалось о способности малых доз препарата уменьшать возбуждение у больных с деменцией (Jackson et al., 1996). Однако контролируемые испытания золпидема при поведенческих расстройствах не проводились.

Аитидепрессанты. Тразодон, являющийся антагонистом альфа2-адренорецепторов и 5-НТ2-рецепторов, обычно применяется в качестве антидепрессанта. В нескольких сообщениях отмечено, что в дозе до 400 мг в сутки препарат может уменьшать возбуждение и агрессию. В двойном слепом сравнительном исследовании тразодона и галоперидола показана эффективность обоих препаратов. Тразодон эффективнее, чем галоперидол, уменьшал выраженность негативизма, стереотипии и вербальной агрессии. Больные, принимавшие тразодон, реже выходили из исследования, чем больные, принимавшие галоперидол. В исследовании не было контрольной группы больных, принимавших плацебо. Кроме того, у отдельных больных, принимавших тразодон, развился делирий. Применение тразодона ограничивают и другие побочные эффекты, такие как ортостатическая гипотензия, сонливость и головокружение.

СИОЗС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) широко применяются для коррекции поведенческих расстройств при деменции. Особенно хорошо изучена их способность уменьшать возбуждение. В исследованиях показана эффективность алапраколата, циталопрама и сертралина в лечении поведенческих расстройств. В то же время эффективность флувоксамина и флуоксетина в лечении поведенческих расстройствах у больных с деменцией в исследованиях не доказана. Необходимы дополнительные исследования препаратов этой группы для того, чтобы уточнить их роль в лечении поведенческих расстройств.

Бета-адреноблокаторы. В открытых исследованиях показана способность пропранолола в дозе до 520 мг в сутки уменьшать выраженность возбуждения при органических поражениях головного мозга. Однако брадикардия и артериальная гипотензия могут помешать достижению эффективной дозы препарата. По некоторым данным, гащцолол может быть столь же эффективным, как пропранолол, но не имеет этих побочных эффектов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить этот эффект бета-адреноблокаторов. Однако и в настоящее время они могут быть рекомендованы для коррекции возбуждения у больных с деменцией.

Гормоны. В небольшом открытом исследовании мужчин с деменцией показана способность конъюгированного эстрогена и медроксипрогестерона ацетата уменьшать агрессивные действия.