Лечение нарушения ходьбы

Немедикаментозное лечение нарушения ходьбы

Важное значение имеет лечебная гимнастика, направленная на тренировку навыков инициации ходьбы, поворотов, поддержания равновесия и т.д. Распознавание основного дефекта позволяет разработать способ его компенсации путём подключения сохранных систем. Например, можно рекомендовать комплекс специальных упражнений китайской гимнастики «тай-цзи», развивающих постуральную устойчивость. При мультисенсорной недостаточности эффективны коррекция зрительной и слуховой функции, тренировка вестибулярного аппарата, а также улучшение освещения, в том числе в ночное время.

У части больных эффективны методы коррекции шага с помощью зрительных ориентиров или ритмических слуховых команд, тренировка ходьбы на бегущей дорожке (при специальной поддержке) и т.д. Регулярная посильная физическая активность позволяет предупреждать последствия ограничения подвижности (атрофия мышц от бездействия, остеопороз, снижение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы), которые замыкают порочный круг и затрудняют последующую реабилитацию. Существенно улучшить качество жизни больных способны образовательные программы, обучающие их, как двигаться, чтобы избежать падений, травмы при падении, как использовать ортопедические приспособления (различные варианты костылей, ходунков, специальную обувь, приспособления, корригирующие осанку, и т.д.).

Лекарственное лечение нарушения ходьбы

Лекарственная терапия зависит от этиологии нарушения ходьбы. Наилучшие результаты достигаются при лечении болезни Паркинсона дофаминергическими средствами. Под влиянием леводопы длина шага и скорость ходьбы у больных с болезнью Паркинсона существенно увеличиваются, особенно на ранних стадиях заболевания, когда нарушения ходьбы в большей степени зависят от гипокинезии и ригидности в конечностях. По мере прогрессирования заболевания в связи с нарастанием постуральной неустойчивости, аксиальных двигательных нарушений, которые в большей степени зависят от недофаминергических механизмов и относительно резистентны к леводопе, эффективность лечения снижается. При застываниях, возникающих в период «выключения», эффективны меры, направленные на увеличение длительности периода «включения» - агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы. При сравнительно редких застываниях в периоде «включения» может потребоваться снижение дозы леводопы, которое можно компенсировать увеличением дозы агониста дофаминовых рецепторов, добавлением ингибитора МАО типа В или амантадина, обучение приёмам преодоления застываний, тренинг ходьбы с использованием зрительных ориентиров и ритмических слуховых сигналов, коррекция сопутствующих психопатологических изменений (прежде всего с помощью антидепрессантов). Длительное наблюдение за пациентами с болезнью Паркинсона, начинавшими лечение с леводопы или прамипексола, показало, что более раннее применение леводопы сопряжено с более низким риском развития застываний. Отмечено также, что раннее и длительное применение ингибиторов МАО типа В снижает частоту развития застываний, а также способствует их коррекции, если они уже развились. Важное значение может иметь коррекция ортостатической гипотензии. Препараты леводопы могут быть полезны и при других заболеваниях, сопровождающихся синдромом паркинсонизма (например, при сосудистом паркинсонизме или мультисистемной атрофии), однако в этом случае их эффект в лучшем случае бывает умеренным и временным. Описаны отдельные случаи улучшения застываний и других нарушений ходьбы, резистентных к леводопе, под влиянием ингибиторов МАО типа В (селегилина и разагилина), а также амантадина.

Коррекция хореи, дистонии, миоклонии и других экстрапирамидных гиперкинезов может улучшать ходьбу, однако соответствующие антидискинетические препараты следует назначать с осторожностью, учитывая возможный негативный эффект. Например, у больных с болезнью Гентингтона нейролептики могут ослаблять гиперкинез, но способствовать ухудшению мобильности за счёт нарастания брадикинезии и седативного эффекта - в этой ситуации препаратом выбора является амантадин. При дистонии нижних конечностей может быть эффективным локальное лечение ботулотоксином.

Снижение спастичности (с помощью миорелаксантов или инъекций ботулотоксина), например, у больных с детским церебральным параличом, может значительно облегчить ходьбу. Однако у больных, перенёсших инсульт, повышение тонуса в мышцах голени может иметь компенсаторное значение и его устранение при применении антиспастических средств может затруднять ходьбу. Поэтому применение антиспастических средств должно ориентироваться не столько на снижение мышечного тонуса, сколько на повышение мобильности пациентов и сопровождаться физическими методами реабилитации. У больных с тяжёлым нижним спастическим парапарезом (например, после спинальной травмы) или грубым спастическим гемипарезом постоянное интратекальное введение баклофена с помощью специальной помпы может улучшать локомоторную функцию.

Медикаментозное лечение первичных (интегративных) нарушений ходьбы остаётся недостаточно разработанным. По данным японских неврологов, выраженность нарушений инициации ходьбы при сосудистых и некоторых дегенеративных поражениях мозга можно уменьшить с помощью предшественника норадреналина - L-трео-3,4-дигидроксифенилсерина (L-DOPS), что соответствует и экспериментальным данным об активирующем влиянии норадренергических путей на спинальные генераторные механизмы. В ряде исследований показана эффективность амантадина, блокирующего NMDA-глутаматные рецепторы, у больных дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатией с лобной дисбазией, резистентной к препаратам леводопы. При наличии признаков апрактического дефекта препарат оказывался неэффективным.

У больных с когнитивными нарушениями и деменцией их коррекция может (прежде всего за счёт усиления внимания и собранности) способствовать улучшению мобильности и повышению эффективности методов реабилитации, однако этот аспект эффективности средств, улучшающих когнитивные функции, остаётся мало изученным. При наличии иррационального страха перед падениями могут быть эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, особенно в сочетании с лечебной гимнастикой и рациональной психотерапией.

[1], [2], [3], [4], [5]

Оперативное лечение нарушения ходьбы

Оперативное лечение нарушений ходьбы может включать ортопедические вмешательства, декомпрессию спинного мозга при спондилогенной шейной миелопатии, шунтирующие операции при нормотензивной гидроцефалии, а также стереотаксические операции у больных с экстрапирамидными синдромами. У больных с болезнью Паркинсона улучшение ходьбы может быть достигнуто с помощью глубокой стимуляции мозга с введением электродов в субталамическое ядро. Показано также, что стимуляция наружного сегмента бледного шара улучшает ходьбу, тогда как стимуляция внутреннего сегмента бледного шара (обычно улучшающая другие проявления паркинсонизма) может ухудшать её. Наиболее перспективна с точки зрения улучшения ходьбы низкочастотная стимуляция педункулопонтинного ядра, однако на сегодняшний день её эффективность показана лишь на небольшой выборке больных с болезнью Паркинсона. При генерализованной и сегментарной мышечной дистонии (как идиопатической, так и в рамках мультисистемных дегенерации, например, при болезни Галлервордена-Шпатца) выраженного эффекта с существенным улучшением ходьбы удаётся добиться с помощью двусторонней стимуляции медиального сегмента бледного шара.