Лечение осложнений муковисцидоза

Мекониальный илеус

Новорождённым при диагностике мекониального илеуса без перфорации стенки толстой кишки проводят контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором. При проведении контрастных клизм необходимо убедиться, что раствор достигает подвздошной кишки. Это, в свою очередь, стимулирует выделение в просвет толстого кишечника жидкости и оставшегося мекония. При мекониальном илеусе следует проводить несколько контрастных клизм, сочетая их с внутривенным введением большого количества жидкости. Контрастная клизма - сравнительно опасная процедура, поэтому их выполняют только опытные врачи и только в условиях стационара, где есть возможность при необходимости провести экстренное хирургическое вмешательство.

Чаще новорождённым с мекониальным илеусом выполняют хирургическое вмешательство, в ходе которого:

• очищают проксимальные и дистальные отделы кишечника;
• вымывают максимально возможное количество мекония;
• резецируют некротизированные или повреждённые участки кишки.

Операции завершают наложением двойной энтеростомы или энтеро-энтеростомы, которые обычно закрывают по мере восстановления устойчивого пассажа каловых масс. Это позволяет обеспечить адекватное промывание кишечника в послеоперационном периоде.

Частота летальных исходов у новорождённых с мекониальным илеусом не превышает 5%. Тем не менее муковисцидоз у этих детей обычно протекает достаточно тяжело.

Обструкция дистальных отделов тонкой кишки

При нетяжёлом состоянии пациента применение лактулозы или ацетилцистеина может дать хороший эффект.

Ацетилцистеин принимают внутрь по 200-600 мг 3 раза в сутки до устранения симптомов.

Лактулозу принимают внутрь до устранения симптомов 2 раза в сутки из расчёта:

• детям младше года - по 2,5 мл;
• детям 1-5 лет - по 5 мл;
• детям 6-12 лет - по 10 мл.

При тяжёлом состоянии ребёнка необходимо:

• проводить лечение только в условиях стационара и под наблюдением хирурга;
• контролировать электролитный и водный баланс организма пациента;
• вводить большое количество электролитных растворов (применяемых для очищения кишечника перед хирургическим вмешательством или рентгенографией);
• проводить контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором.

При тяжёлом состоянии пациента в контрастные клизмы следует 2 раза в сутки добавлять по 20-50 мл 20% раствора ацетилцистеина и 50 мл натрия хлорида.

Для полного очищения кишечника от фекальных масс может потребоваться нескольких дней. Адекватное лечение пациента в дальнейшем требует коррекции дозы панкреатических ферментов и тщательного наблюдения за состоянием больного в динамике. При необходимости следует принимать слабительные, но только в течение определённого времени.

Хирургическое вмешательство необходимо только при необратимой обструкции. Следует помнить, что, помимо обструкции дистальных отделов тонкой кишки, у пациентов с муковисцидозом могут возникать инвагинации кишки, аппендицит и болезнь Крона.

Поражения печени

К сожалению, эффективных способов лечения и профилактики поражения печени при муковисцидозене разработано. Доказана эффективность применения урсодезоксихолевой кислоты при появлении первых клинико-лабораторных признаков поражения печени.

Урсодезоксихолевую кислоту принимают внутрь перед сном из расчёта 15-30 мг/кг массы пациента в сутки. Дозу и длительность лечения следует определять индивидуально для каждого пациента.

При синдроме портальной гипертензии, развившемся на фоне цирроза печени, для предотвращения кровотечений выполняют эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозно расширенных вен пищевода, а также портокавальное шунтирование с последующей трансплантацией печени.

Возможные подходы к лечению поражений печени при муковисцидозе

Гастроэзофагеальный рефлюкс

При развитии гастроэзофагеального рефлюкса следует придерживаться следующих рекомендаций:

• организовать дробное питание 5-6 раз в день;
• не лежать после еды в течение 1,5 ч;
• избегать тесной одежды, тугих поясов;
• ограничить приём препаратов, угнетающих моторику пищевода и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные формы нитратов, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллин, сальбутамол), а также повреждающих слизистую оболочку пищевода (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП);
• не принимать пищу перед сном;
• спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см);
• в тяжёлых случаях следует отказаться от позиционного дренажа бронхиального дерева с наклоном головного отдела туловища.

Фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса следует проводить по общепринятым принципам. Наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма:

• Антациды.
• Сукральфат принимают внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в сутки в течение 6-8 нед.
• Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина.
• Ранитидин принимают внутрь по 5-6 мг/кг массы тела пациента в сутки (до 10 мг/кг массы тела в сутки) в течение 6-8 нед. разделяя общую дозу на 2 приёма.
• Фамотидин принимают внутрь по 10-40 мг/кг массы тела пациента в сутки в течение 6-8 нед, разделяя общую дозу на 2 приёма.
• Ингибиторы протонного насоса.
• Омепразол принимают внутрь из расчёта 1-2 мг/кг массы тела пациента (до 20 мг/сут) 1 раз в сутки в течение 6-8 нед.
• Противорвотные препараты.
• Метоклопрамид принимают внутрь по 5-10 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 дней (для купирования острой симптоматики).
• Домперидон принимают внутрь по 0,25 мг/кг массы тела пациента в сутки (до 5-10 мг/сут) в течение 6-8 нед, разделяя общую дозу на 3-4 приёма.

При тяжёлом эзофагите, а также для лечения пищевода Барретта наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (омепразол).

Назальные полипы

Это типичное для муковисцидоза осложнение, часто протекающее бессимптомно. При обструкции носовых ходов назначают ингаляции через нос глюкокортикоидов.

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс значительно утяжеляет состояние больного, усугубляя дыхательную недостаточность. Кроме того, он может стать серьёзной угрозой для жизни пациента. После подтверждения диагноза необходимо аспирировать воздух из плевральной полости и наладить дренаж. Для лечения часто рецидивирующего пневмоторакса можно вводить в плевральную полость склерозирующие вещества.

Кровохарканье

Бронхоэктазы могут способствовать развитию лёгочных кровотечений, которые чаще бывают небольшими (не более 25-30 мл/сут) и не наносят большого вреда здоровью пациентов. При эпизодических или повторных обильных (>250 мл крови) кровотечениях, обусловленных разрывом варикозно расширенных коллатеральных бронхиальных кровеносных сосудов, требуется экстренная медицинская помощь, заключающаяся в эмболизации и окклюзии повреждённого сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция, в ходе которой накладывают лигатуры и при необходимости иссекают поражённый сегмент или долю лёгкого. Такую помощь больному муковисцидозом могут оказать только в специализированных центрах.

Холелитиаз

При развитии хронической жёлчно-каменной болезни, не сопровождающейся холециститом, эффективно применение урсодезоксихолевой кислоты.

Урсодезоксихолевую кислоту принимают внутрь перед сном из расчёта 15-30 мг/кг массы тела пациента в сутки. Длительность лечения определяют индивидуально в каждом случае.

Для сокращения числа и выраженности послеоперационных осложнений со стороны бронхолёгочной системы применяют лапароскопические методики хирургического лечения.

[1], [2], [3]

Сахарный диабет

При развитии сахарного диабета больных необходимо консультировать и наблюдать у эндокринолога. Для лечения сахарного диабета, развившегося на фоне муковисцидоза, необходим инсулин.

[4], [5], [6], [7], [8],

Хроническое лёгочное сердце

При развитии этого осложнения медикаментозная терапия направлена на:

• лечение и профилактику обострений хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе;
• устранение дыхательной недостаточности;
• снижение давления в малом круге кровообращения;
• снижение степени недостаточности кровообращения.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез

Необходимо максимально ограничить возможность контактов с плесневым грибом A. fumigatus, для чего следует избегать:

• пребывания в сырых помещениях с плесневым налётом на стенах, сеновалах;
• употребления пищи, содержащей плесень (например, сыр) и др.

Для лечения и профилактики частых обострений принимают преднизолон (внутрь) из расчёта 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки в течение 2-3 нед. При уменьшении дыхательной недостаточности, улучшении показателей ФВД и при положительной рентгенологической динамике приём преднизолона сокращают: по 0,5-1 мг/кг массы тела пациента через сутки в течение 2-3 мес.

При сохранении клинических симптомов на фоне высокой концентрации общего IgE в плазме крови преднизолон принимают внутрь из расчёта 2 мг/кг массы тела пациента в сутки в течение 1-2 нед. После снижения концентрации IgE дозу преднизолона постепенно уменьшают на 5-10 мг/нед до полной отмены в течение последующих 8-12 нед.

Эффективность применения противогрибковых препаратов при муковисцидозе изучена недостаточно. При частых рецидивах аллергического бронхолёгочного аспергиллеза в сочетании с глюкокортикоидами можно применять итраконазол.

• Итраконазол принимают внутрь по 100-200 мг 2 раза в сутки в течение 4 мес.

[9], [10], [11], [12]

Оценка эффективности лечения муковисцидоза

Эффективность лечения оценивают по степени достижения целей лечения.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Антибактериальная терапия

Повод для прекращения антибактериальной терапии - стихание обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе, проявляющееся нормализацией основных показателей состояния больного (масса тела, ФВД, характер и количество отделяемой мокроты и др.).

Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы

Дозу ферментов подбирают до исчезновения (максимально возможного) признаков синдрома мальабсорбции по клиническим проявлениям (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме кала).

Лечение аллергического бронхолёгочного аспергиллёза

О ремиссии бронхолёгочного аспергиллёза свидетельствуют:

• ликвидация клинических симптомов;
• восстановление показателей ФВД до уровня, предшествовавшего его развитию;
• регресс рентгенологических изменений;
• снижение концентрации общего IgE в плазме крови более чем на 35% в течение 2 мес, при сохранении стабильности этого показателя в период снижения дозы глюкокортикоидов.

Для подтверждения регресса характерных для аспергиллёза рентгенологических изменений через 1-2 мес после начала лечения проводят контрольную рентгенографию грудной клетки. Повторно это исследование выполняют через 4-6 мес для подтверждения отсутствия новых инфильтратов в лёгких.

После начала снижения дозы преднизолона в течение года необходимо ежемесячно контролировать содержание общего IgE в плазме крови. Резкое увеличение содержания IgE в плазме крови - признак рецидива аллергического бронхолёгочного аспергиллёза, свидетельствующий о необходимости увеличения дозы преднизолона.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Побочные эффекты

При применении панкреатических ферментов в дозах, превышающих 6000 ЕД/ кг массы тела пациента на приём пищи или 18-20 000 ЕД/кг массы тела пациента в сутки, возрастает риск развития стриктуры толстого кишечника. Для лечения этого осложнения медикаментозной терапии необходимо хирургическое вмешательство.

Ларингит, фарингит и бронхоспазм - наиболее частые нежелательные лекарственные реакции, развивающиеся при применении дорназы альфа. Эти побочные эффекты встречаются редко и не оказывают тяжёлого влияния на здоровье пациента.

Аминогликозиды обладают нефро- и ототоксическим действием. При применении ингаляционных форм этой группы препаратов в высоких дозах может развиться фарингит.

Ошибки и необоснованные назначения

Больным муковисцидозом противопоказаны подавляющие кашель препараты, в частности содержащие кодеин. В рамках одного курса антибактериальной терапии не следует сочетать приём 2 противомикробных препаратов группы бета-лактамов. Во избежание их инактивации аминогликозиды и пенициллины (или цефалоспорины) нельзя смешивать в одном флаконе или шприце, внутривенное введение (струйное или капельное) антибактериальных препаратов этих групп следует проводить раздельно.

[26], [27]