Лечение остеоартроза: хондропротекторы

В контролированном исследовании W Noack и соавторы (1994) отметили, что эффективность четырехнедельного лечения глюкозамина сульфатом в дозе 1500 мг/сут (n=126) значительно превышает таковую плацебо (n=126). Эффект лечения стал очевиден спустя 2 нед терапии, впоследствии в течение 2 нед симптомы остеоартроза продолжали ослабевать. Количество побочных эффектов в основной группе статистически не отличалось от такового в группе плацебо.

Н. Muller-Fasbender и соавторы (1994) в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании обнаружили, что эффективность четырехнедельной терапии глюкозамина сульфатом в дозе 1500 мг/сут (n=100) эквивалентна таковой ибупрофеном в дозе 1200 мг/сут (n=99) у больных с ОА коленных суставов. Глюкозамина сульфат уступал ибупрофену по скорости наступления эффекта (спустя 2 нед от начала терапии), однако по безопасности значительно превосходил его (6% побочных эффектов в группе глюкозамина сульфата и 35% - в группе ибупрофена; р<0,001). Преждевременное прерывание лечения было зарегистрировано у 1 % больных, принимавших глюкозамина сульфат, и у 7% больных, леченных ибупрофеном (р=0,035).

Шестинедельное лечение больных с остеоартрозом коленных суставов путем внутримышечного введения препарата (п⁵=79, 400 мг 2 раза в неделю) также оказалось эффективнее плацебо (n=76) по данным рандомизированного двойного слепого исследования.

Целью исследования G.X. Qui и соавторов (1998) было сравнение влияния глюкозамина сульфата и ибупрофена на симптомы ОА коленных суставов. В течение 4 нед 88 больных получали глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг/сут и 90 больных - ибупрофен в дозе 1200 мг/сут с последующим двухнедельным периодом наблюдения после окончания курса лечения. Авторы обнаружили, что эффективность глюкозамина сульфата эквивалентна таковой ибупрофена, полученный эффект удерживался на протяжении 2 нед после окончания лечения глюкозамина сульфатом.

J.Y. Reginster и соавторы (2001) изучали влияние глюкозамина сульфата в дозе 1500 мг/сут (п= 106) на прогрессирование структурных изменений в суставах и симптомы остеоартроза у больных с гонартрозом по сравнению с плацебо (п=106) после трех лет лечения. В группе больных, получавших плацебо, наблюдали прогрессирование сужения суставной щели со средней скоростью 0,1 мм в год, тогда как у больных, леченных глюкозамина сульфатом, прогрессирования сужения суставной щели не отмечено. Таким образом, к концу 3-летней терапии средняя и минимальная высота суставной щели у больных, получавших глюкозамина сульфат, была значительно большей, чем в группе плацебо (р=0,043 и р=0,003 соответственно).

В среднем поданным краткосрочных контролированных клинических исследований побочные эффекты на фоне лечения глюкозамина сульфатом наблюдались в 15% случаев; примерно с такой же частотой побочные эффекты регистрировали в группах плацебо. Побочные эффекты терапии глюкозамина сульфатом обычно были преходящими, слабо выраженными и проявлялись ощущением дискомфорта и болью в области желудка, запором, диареей, метеоризмом, тошнотой, изредка возникали реакции гиперчувствительности (зудящая кожная сыпь, эритема), очень редко - головная боль, расстройства зрения, выпадение волос.

Хондроитин сульфат

Хондроитин сульфат - гликозаминогликан, локализующийся во внеклеточном матриксе суставного хряща. Фармакокинетические исследования показали, что при приеме внутрь он хорошо абсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости. В исследованиях in vitro показано, что хондроитин сульфат обладает противовоспалительной активностью, в основном на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и угнетает действие протеолитических ферментов.

В. Mazieres и соавторы (1996) в рандомизированном плацебо-контролированном двойном слепом исследовании изучали эффективность и переносимость хондроитин сульфата у 120 пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. Больные принимали в течение 3 мес хондроитин сульфат или плацебо по 4 капсулы в сутки с последующей двухмесячной фазой наблюдения, в ходе которой оценивали отдаленные результаты. Первичным критерием эффективности служила потребность в НПВП, выраженная в диклофенаковом эквиваленте (мг). По завершении трехмесячного лечения пациенты, принимавшие хондроитин сульфат, нуждались в значительно меньшем количестве НПВП, чем больные, получавшие плацебо, причем в период наблюдения среднюю суточную дозу НПВП продолжали снижать. Анализ вторичных критериев эффективности (ВАШ, индекс Лекена, общая оценка эффективности врачом и больными) также продемонстрировал статистически достоверное преимущество изучаемого препарата над плацебо. Переносимость хондроитин сульфата была сравнимой с таковой плацебо - побочные эффекты зарегистрированы у 7 больных контрольной группы (гастралгия, запор, диарея, отек век) и у 10 больных контрольной группы (гастралгия, тошнота, диарея, сонливость, сухость слизистой оболочки полости рта).

В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании проводили сравнительную оценку эффективности и переносимости двух режимов дозирования хондроитин сульфата (1200 мг/сут однократно или в 3 приема) у больных с остеоартрозом коленных суставов (I-III стадии по Kellgren и Lawrence). У больных, получавших хондроитин сульфат, наблюдали значительное снижение индекса Лекена и ВАШ (р<0,01), в то время как в группе плацебо отмечались лишь достоверная положительная динамика ВАШ (р<0,05) и недостоверная тенденция к снижению индекса Лекена (р>0,05). Переносимость хондроитин сульфата была удовлетворительной и сопоставимой с переносимостью плацебо (побочные эффекты наблюдали у 16 из 83 больных, леченных хондроитин сульфатом, и у 12 из 44 больных, получавших плацебо).

В публикации L. Bucsi и G. Poor (1998) обобщены результаты 6-месячного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования эффективности и переносимости хондроитин сульфата в дозе 800 мг/сут у 80 больных с остеоартрозом коленных суставов (I-III стадия по Kellgren и Lawrence), проведенного в двух центрах. По данным ВАШ в группе хондроитин сульфата наблюдали медленное уменьшение выраженности боли в течение всего исследования (на 23% - через 1 мес, на 36% - через 3 мес, на 43% - к концу лечения), тогда как на фоне плацебо отмечали незначительное снижение показателя (на 12% - через 1 мес, на 7% - через 3 мес и на 3% - к концу исследования). Аналогичную динамику наблюдали со стороны индекса Лекена. Переносимость хондроитин сульфата и плацебо была одинаковой.

D. Uebelhart и соавторы (1998) в пилотном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании изучали влияние хондроитин сульфата (800 мг/сут в течение 1 года) на прогрессирование остеоартроза коленных суставов у 42 больных. Цифровой автоматический анализ рентгенограмм коленных суставов, выполненных перед началом лечения и после его окончания, показал, что у больных, леченных хондроитин сульфатом, наблюдали стабилизацию высоты суставной щели в медиальной области ТФО коленного сустава, тогда как в группе плацебо было достоверное сужение суставной щели.

В Украине зарегистрирован препарат этой группы Структум (компании «Пьер Фабр Медикамент», Франция), содержащий хондроитин сульфат, полученный из хрящевой ткани птиц (два изомера хондроитин-4, и 6-сульфата). Многочисленными исследованиями доказано, что Структум подавляет катаболические процессы в хряще: ингибирует синтез матриксных металлопротеаз коллагеназы и аггрекеназы, ингибирует апоптоз хондроцитов, подавляет синтез антител к коллагену и активирует анаболические процессы: повышает синтез протеогликанов и коллагена in vitro, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты. Все эти данные указывают на потенциальное «хондромодифицирующее» действие хондроитин сульфата.

Структум реставрирует механическую целостность и эластичность хрящевой матрицы и играет роль своеобразной смазки суставных поверхностей. Клинически это проявляется в значительном улучшении подвижности сустава, эффективном уменьшении выраженности болевого синдрома, снижении потребности в НПВП.

Суточная доза составляет 1 г (по 1 капсуле 2 раза в день). Рекомендуемый первоначальный курс для достижения стабильного терапевтического эффекта должен составлять 6 мес, длительность последействия от 3 до 5 мес.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Препараты гиалуроновой кислоты и натрия гиалуроната

Препараты гиалуроновой кислоты и натрия гиалуроната - медленно действующие противоартрозные средства, в состав которых входят гиалуроновая кислота или ее натриевая соль - полисахарид, натуральный компонент суставного хряща. Гиалуроновая кислота представляет собой природный фактор, принимающий участие в трофике суставного хряща.

Гиалуроновая кислота и ее натриевая соль были предметом многих исследований у больных с остеоартрозом, где в качестве препарата сравнения выступали НПВП или ГКС для внутрисуставного введения.

При сравнении внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты и метилпреднизолона у больных с остеоартрозом выявлена одинаково высокая эффективность в контролировании симптомов остеоартроза. Была отмечена более длительная ремиссия симптомов ОА после лечения гиалуроновой кислотой, чем после применения ГКС. G. Leardini и соавторы (1987) рекомендовали гиалуроновую кислоту как альтернативный ГКС для внутрисуставных инъекций.

К настоящему времени сложилось неоднозначное отношение к препаратам гиалуроновой кислоты. Существуют данные, свидетельствующие о том, что эффект от ее внутрисуставных инъекций слагается из суммы эффектов плацебо и артроцентеза, обязательно проводимого перед инъекцией. Более того, J.R. Kirwan, E. Rankin (1997) и G.N. Smith и соавторы (1998) обнаружили повреждающее действие гиалуроновой кислоты на состояние суставного хряща у животных.

По мнению K.D. Brandt (2002), противоречивость результатов клинических исследований гиалуроновой кислоты в некоторой степени зависит от неточного введения препарата в полость сустава. Так, по данным A. Johns и соавторов (1997), лишь в 66% случаев депо-метилпреднизолон был введен точно в полость коленного сустава, при этом эффективность лечения коррелировала с точностью попадания в полость сустава. Точность введения препарата в полость сустава повышается при проведении предварительной аспирации жидкости. Кроме того, противоречивость результатов клинических исследований применения препаратов гиалуроновой кислоты может быть связана с тем, что для их изготовления используются полисахариды разной молекулярной массы, атакже различного происхождения.

Назначение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты рекомендуется больным, у которых другие виды лечения неэффективны или вызывают побочные эффекты, требующие прекращения лечения.

Диацереин

Диацереин - дериват антрахинона, способный угнетать продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и ЛИФ in vitro, уменьшать количество рецепторов активатора плазминогена на синовицитах и хондроцитах, тем самым угнетая превращение плазминогена в плазмин, уменьшать образование оксида азота. Благодаря этим эффектам диацереин снижает продукцию металлопротеаз коллагеназы и стромелизина и угнетает высвобождение лизосомальных ферментов, таких, какбета-глюкуронидаза, эластаза и миелопероксидаза. В то же время препарат стимулирует синтез протеогликанов, гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты. При экспериментальном моделировании остеоартроза у животных in vivo диацереин эффективно уменьшает воспаление и повреждение суставного хряща, не влияя при этом на синтез ПГ.

Диацереин рассматривают как симптоматический медленнодействующий препарат для лечения остеоартроза (SYSADOA), так как обезболивающий эффект наступает через 2-4 нед лечения, достигает максимума через 4-6 нед и сохраняется на протяжении нескольких месяцев после окончания терапии. В первые 2-3 нед лечения при необходимости можно сочетать терапию диацереином с НПВП или так называемыми простыми анальгетиками. На фоне лечения диацереином наблюдаются следующие побочные эффекты:

• послабление стула (в 7% случаев) в течение первых нескольких дней терапии, в большинстве случаев исчезает спонтанно,
• диарея, боль в эпигастральной области (в 3-5% случаев),
• тошнота, рвота (в < 1 % случаев).

Как было установлено в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании у больных с остеоартрозом тазобедренных суставов, диацереин в дозе 100 мг/сут не уступал по эффективности теноксикаму (80 мг/сут) и значительно превосходил плацебо. В то же время комбинация диацереина и теноксикама была значительно эффективнее монотерапии диацереином или теноксикамом. Начало обезболивающего эффекта диацереина было отмечено к концу 1-й недели лечения, тогда как эффективность теноксикама была зарегистрирована уже в первые дни терапии. У больных, леченных диацереином, отмечали незначительно выраженную диарею в 37% случаев.

По данным R. Marcolongo и соавторов (1988), диацереин оказывал симптоматическое действие, эквивалентное таковому напроксена, полученный эффект сохранялся в течение 2 мес после окончания терапии диацереином, в то время как в группе больных, принимавших напроксен, такого феномена не наблюдали.

М. Lesquesne и соавторы (1998) обнаружили, что потребность больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в НПВП на фоне лечения диацереином была статистически значительно меньшей, чем на фоне плацебо.

G. Bianchi-Porro и соавторы (1991) наблюдали поражение слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки у 50% больных, леченных напроксеном (750 мг/сут), иу 10% больных, получавших диацереин (100 мг/сут). Препарат в Украине не зарегистрирован.

[8], [9], [10], [11]

Неомыляющиеся соединения авокадо и сои

Неомыляющиеся соединения авокадо и сои экстрагируются из плодов авокадо и сои в соотношении 1:2 соответственно. Поданным исследований in vitro, они способны угнетать ИЛ-1 и стимулировать синтез коллагена культурой хондроцитов человека, угнетать ИЛ-1-индуцированную продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, ПГЕ₂и коллагеназы. Клиническая эффективность неомыляющихся соединений авокадо и сои у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов была продемонстрирована в двух рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях. После 6 мес лечения у больных наблюдали статистически достоверную положительную динамику со стороны ВАШ, индекса Лекена и снижение потребности в НПВП. В Украине в настоящее время эти препараты не зарегистрированы.

Другие методы лечения остеоартроза

B.V. Christensen и соавторы (1992) при проведении контролированного исследования обнаружили значительное уменьшение боли и снижение суточной дозы анальгетиков на фоне акупунктуры у больных с остеоартрозом, готовящихся к артропластике (7 из 42 пациентов отказались от операции). В ряде стран в терапии остеоартроза применяют гомеопатические и натуропатические средства. В последние годы на украинском фармацевтическом рынке появились так называемые комплексные биологические препараты, содержащие экстракты гиалиновых хрящей, межпозвоночных дисков, пуповины, эмбрионов, плаценты свиней, экстракты растений, витамины, микроэлементы, в основу производства некоторых положены принципы гомеопатии (хомвиоревман, ревмагель, траумель С, дискус композитум, цельТ.

Алфлутоп

Алфлутоп - стерильный экстракт морских организмов и состоит из аминокислот, пептидов, глюцидов и микроэлементов - ионов натрия, калия, магния, железа, меди и цинка. Согласно экспериментальным данным, препарат обладает уникальной способностью одновременно стимулировать синтез гиалуроновой кислоты и блокировать активность гиалуронидазы.