Лечение острой боли при раке

Принципы лечения острого болевого синдрома в онкохирургии

Любая операция представляет для организма пациента агрессию той или иной степени выраженности. Чем выше степень этой агрессии, тем в большей и, возможно, более ранней защите нуждается больной. Оперативные вмешательства в онкологии отличаются от операций, выполняемых в неонкологических клиниках, высокой травматичностью и рефлексогенностью. Даже при небольших опухолевых поражения оперативное лечение подразумевает не только удаление самой опухоли, но и широкую лимфодиссекцию, и, соответственно, денервацию.

Именно поэтому вряд ли острую боль у онкологического больного следует рассматривать только в рамках одной из его разновидностей (висцеральный, соматический, нейропатический и т. д.). Следует говорить о ОБС смешанного генеза с преобладанием того или иного компонента и использовать мультимодальный подход к лечению этого синдрома. Нельзя сбрасывать со счетов и тот факт, что, уже поступая в онкологическое учреждение, до установления диагноза, пациент испытывает психологический стресс, что может привести к тяжелым последствиям.

Экспериментальными исследованиями подтверждено, что стрессовые состояния ускоряют рост опухолей. Именно в этот период (который можно назвать первым этапом антиноцицептивной защиты) больной нуждается в своевременной фармакологической защите, во избежание развития тяжелых нарушений сна и депрессий, которые ведут к нейроэндокринным нарушениям и, по сути, - «предвестники» последующей острой боли при раке. Поведенческие реакции в этот период индивидуальны, различны по степени выраженности и направленности, они обусловлены типом высшей нервной деятельности, жизненным опытом, волей, воспитанием и другими факторами, однако у большинства пациентов доминирует страх перед предстоящей операцией, ее исходом, и болью, что также может привести к развитию нейроэндокринного стресса.

Всё это отражено в определении понятия боли, приведенной Международной ассоциацией изучения боли, по определению которой боль - это не только неприятное ощущение, но и эмоциональное переживание, сочетанное с уже имеющимся или возможным (что не менее важно) повреждением ткани, или же описываемое в терминах такого повреждения. Поэтому считают, что именно в этот период (после направления в онкологическую клинику и всего периода диагностики) пациенты нуждаются в индивидуальной фармакологической защите.

Лекарства для снятия острой боли при раке

Хорошие результаты дают седативные препараты на основе растительного сырья, такие как валериана, пустырник и другие различные растительные сборы, в состав которых входят такие компоненты. Некоторые пациенты нуждаются в назначении так называемых дневных транквилизаторов (медазепам, лизопам, и др.), поскольку от них требуется достаточно быстрая и концентрированная реакция в ходе проведения некоторых клинико-инструментальных исследований. Для коррекции нарушений сна во время обследования онкологическим пациентам предпочтительнее назначать небензодиадепиновые транквилизаторы из группы имидазопиридинов (золпидем), которые относят к группе частичных агонистов бензодиазепинового рецепторного комплекса. В связи с тем что они селективно связываются с ω1-подтипом рецепторов, у них практически не выражены хорошо известные нежелательные эффекты, свойственные препаратам-агонистам бензодиазепиновых рецепторов. Имидазопиридиновые препараты не нарушают структуру сна, однако при уже имеющихся нарушениях структуры сна они способствуют восстановлению нормальных соотношений фаз и стадий сна. Эти препараты не вызывают постсомнических нарушений (вялости, сонливости, подавленного настроения и др) после утреннего пробуждения и таким образом не влияют на полноценное дневное бодрствование пациентов.

Не менее важный этап - непосредственная преднаркозная подготовка (премедикация), поскольку от её патогенетической направленности во многом зависит эффективность терапии послеоперационного болевого синдрома (второй этап антиноцицептивной защиты). Предотвращение ноцицептивной стимуляции (те превентивное или упреждающее воздействие на основные звенья патогенеза острой боли при раке) и развития болевого синдрома гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью.

В 1996 г. на Международном конгрессе в Ванкувере (World Congress on Pain, Vancouver) метод предупреждающей аналгезии (preemptive analgesia) признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов, его широко используют в наиболее прогрессивных клиниках в настоящее время. Для этих целей, кроме бензодиазепиновых препаратов для премедикации (за 30-40 мин до оперативного вмешательства), назначают анальгетики периферического действия (например, кетопрофен, парацетамол, диклофенак), хотя некоторые из них (кетопрофен) обладают и центральным механизмом антиноцицептивного действия. Как препарат для предупреждающей (упреждающей) аналгезии заслуживает внимания наркотический анальгетик смешанного механизма действия и средней потенции - трамадол. Наиболее актуально его назначение перед непродолжительными оперативными вмешательствами, что позволяет снизить расход основных компонентов общей анестезии и обеспечить полноценное послеоперационное обезболивание.

Следующий, третий этап защиты организма пациента - ранний послеоперационный период (до 3 сут после операции) и его важнейшая составляющая - ближайший посленаркозный период (2-4 ч после операции), поскольку именно в эти часы прекращается защитное действие анестезии и возрастает ноцицептивная импульсация при еще неполном восстановлении основных функций организма. Считают, что при неэффективной аналгезии в течение первых суток послеоперационного периода высока вероятность формирования у пациентов хронического болевого синдрома (ХБС), обрекающего больного на длительные мучения (до 3-6 мес). В основе ХБС, возникшего в результате неадекватной терапии острой боли при раке, по мнению ведущих специалистов в области обезболивания, лежат пластические изменения ЦНС. Выбор препаратов для обезболивания на этом этапе во многом зависит от используемого варианта анестезиологического пособия, компонентов анестезии, а также от объема, травматичности и анатомической области, затронутой при операции. На современном уровне развития анестезиологии и реаниматологии считают оптимальным придерживаться мультимодального подхода к послеоперационному обезболиванию, который подразумевает воздействие на разные звенья ноцицептивной импульсации. Однако представители различных зарубежных и отечественных школ несколько расходятся во взглядах по вопросам лечения острой боли при раке.

Как и прежде, для лечения послеоперационного болевого синдрома важную роль отводят опиоидным анальгетикам - как чистым агонистам μ-опиоидных рецепторов (морфин, тримеперидин, омнопон, суфентанил, фентанил и др), так и агонист-антагонистам опиатных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбуфин,дезоцин,трамадол и др.).

Варианты использования наркотических анальгетиков могут быть различными, но чаще их комбинируют с другими препаратами. Определение пути введения опиоидных анальгетиков зависит от зоны оперативного вмешательства, его объёма, наличия тех или иных форм препаратов и приоритетов клиники.

Используют внутримышечное и внутривенное введение (болюсно либо с использованием инфузоматов), пероральное, в виде защечных (букальных) и подъязычных (сублингвальных) таблеток, трансдермальное, эпидуральное (болюсно либо в виде инфузии). Хорошие результаты получены от эпидурального применения современных местных анестетиков (ропивакаин) и их сочетания с наркотическими анальгетиками (морфин, тримеперидин и др.) или адренопозитивными препаратами.

Большое значение при проведении послеоперационного обезболивания придают нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторам циклооксигеназы) и некоторым другим анальгетикам периферического действия. Некоторые из НПВП разрешены не только для внутримышечного, но и для внутривенного введения (кетопрофен, лорноксикам и др.). Существуют различные таблетированные формы и свечи, что крайне важно учитывать при проведении противоболевой терапии у разной категории пациентов.

Среди препаратов, обладающих антиноцицептивной активностью, определенного интереса заслуживает адренопозитивный препарат клонидин, который оказывает влияние на процессы трансмиссии и модуляции. Клонидин стимулирует α1 (сегментарный уровень) и α2 (ЦНС) адренорецепторы, т. е. обладает периферическим и центральным механизмами действия. Существуют эмулированные и таблетированные формы препарата. Для лечения острой боли при раке используют внутримышечное, внутривенное и эпидуральное введение препарата.

Значительную роль в антиноцицептивной защите отводят поливалентным ингибиторам протеаз (апротинин др.), которые путём образования ферментно-ингибиторных комплексов инактивируют протеазы (трипсин, химотрипсин, калликреин и др.) плазмы крови и клеточных элементов тканей, т.е. оказывают защитное действие непосредственно в месте болевого воздействия. Вводят препарат внутривенно (болюсно или инфузионно).

В последние годы для послеоперационного обезболивания стали активно использовать антагонисты возбуждающих кислот (тизанидин - таблетированные формы, кетамин - внутривенные инфузии) и противосудорожные препараты - габапентин (нейронтин), прегабалин (лирика), которые взаимодействуют с (α2-дельта-протеин) вольтаж-зависимыми кальциевыми каналами и, таким образом, проявляют анальгетический эффект. Механизм действия этих препаратов, видимо, до конца не изучен, однако при терапии ОБС с нейропатическим компонентом получены первые хорошие результаты.

Детально изучив работы ведущих специалистов в области терапии ОБС можно, для примера, представить некоторые возможные комбинации препаратов для составления схем послеоперационного обезболивания. Дополнительно останавливаться на необходимости предоперационной (период обследования) фармакологической защите и назначения патогенетически обоснованной премедикации видимо не следует, так как этот вопрос достаточно подробно обсуждён выше. Пути введения препаратов для послеоперационной аналгезии могут быть разными в зависимости от зоны операции (внутримышечно, внутривенно, эпидурально, через рот и т. д.). При назначении тех или иных схем следует учитывать, что реакция на боль строго индивидуальна и вариабельна у различных пациентов, в любую из назначенных больному схем при необходимости можно внести дополнения.

В зависимости от распространённости (стадии), локализации онкологического процесса, объема удаленных или резицированных тканей, рефлексогенности оперативного вмешательства с достаточной долей условности все операции по уровню нанесенной травмы тканям организма пациента, видимо, можно разделить на операции малой, средней и высокой травматичности.

К оперативным вмешательствам малой травматичности можно отнести, например, резекцию молочной или щитовидной железы, удаление опухоли мягких тканей и др., средней травматичности - резекцию легкого, желудка или толстой кишки и другие, сопоставимые по степени травматичности операции.

К операциям высокого уровня травматичности тканей можно отнести гастрэктомии и пневмонэктомии с расширенной лимфаденэктомией, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, одномоментную резекцию и пластику пищевода.

Особую травматичность представляют циторедуктивные операции при обширных опухолевых поражения и оперативные вмешательства удаления огромных (например, забрюшинных) опухолей, в том числе и удаление больших опухолей мягких тканей и костных структур с одномоментным замещением образовавшегося дефекта реваскуляризированным аутотранстплантатом. Такое условное деление еще раз призвано подчеркнуть, что чем агрессивнее хирургическое лечение, тем в более мощной антиноцицептивной защите нуждаются пациенты.

Ниже приведены некоторые возможные комбинации препаратов для составления схем послеоперационного обезболивания. Понятно, что перечислить все возможные варианты схем не представляется возможным, поэтому мы приводим лишь некоторые примеры.

Возможные комбинации препаратов для схем послеоперационной аналгезии

Примечание П/п - по показаниям, если есть нейропатический компонент, ± - или-или (возможны комбинации некоторых препаратов и путей введения).

По данным публикаций последних лет, патогенетически обоснованный выбор лекарственных препаратов и путей их введения для послеоперационной антиноцицептивной защиты организма пациента (включая все этапы) позволяет:

• обеспечить более комфортное состояние пациентов,
• добиться полноценной аналгезии в послеоперационном периоде,
• значительно снизить расход препаратов, в том числе и опиатов,
• снизить развитие побочных эффектов,
• значительно уменьшить вероятность развития ХБС,
• провести более раннюю активизацию пациентов,
• предотвратить многие послеоперационные осложнения.

Накопленный ведущими учеными и клиницистами опыт показывает, что превентивная и мультимодальная аналгезия - современное перспективное направление в лечении послеоперационной боли при раке, обеспечивающая высококачественное обезболивание.