Лечение отравления

• *Соли железа и таллия этими препаратами эффективно не хелатируются; для каждого нужен свой хелатирующий препарат.
• **Дозы зависят от тяжести и типа отравлений. Хелатирующий препарат выбора раствора взрослым, 2-4 мл/кг 25 % раствора детям).

Взрослым с подозрением на дефицит тиамина (алкоголики, истощенные пациенты) рекомендовано внутривенное введение тиамина в дозе 100 мг одновременно либо перед введением глюкозы.

Артериальную гипотензию лечат внутривенным введением жидкостей. При отсутствии эффекта может потребоваться инвазивный кардиомониторинг для управления инфузионной терапией и введение вазопрессоров. Препаратом выбора для лечения артериальной гипотензии при отравлениях служит норадреналина гидротартрат (0,5-1 мг/мин внутривенно), но лечение нельзя задерживать, если в наличии другой вазопрессор.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Местная деконтаминация

Любую поверхность тела (включая глаза), контаминированную ядом, промывают большим количеством воды, либо 0,9 % раствором натрия хлорида. Загрязненную одежду, а также носки и обувь, ювелирные украшения нужно снять.

Активированный уголь

Активированный уголь применяют часто, особенно, если проглоченный агент неизвестен либо их несколько. Применение активированного угля практически безвредно, за исключением пациентов с повышенным риском возникновения рвоты и аспирации, хотя это достоверно не влияет на летальность и осложнения в целом. Применять активированный уголь следует как можно раньше. Он абсорбирует многие токсины вследствие своей молекулярной конфигурации и значительной поглощающей поверхности. Многократные назначения активированного угля эффективны при отравлениях веществами, которые подвергаются энтерогепа-тической циркуляции (фенобарбитал, теофиллин), а также веществами длительного действия. При тяжелых отравлениях активированный уголь можно назначать каждые 4-6 ч, за исключением пациентов с парезом кишечника. Он неэффективен при отравлениях ядами прижигающего действия, алкоголем и простыми ионами (цианид, железо, другие металлы, литий). Рекомендуемая доза активированного угля при отравлениях должна в 5-10 раз превышать количества отравляющего вещества. Однако, учитывая, что точное количество яда, как правило, неизвестно, обычно назначают 1-2 г/кг массы тела (детям <5 лет - 10-25 г, остальным - 50-100 г). Препарат назначают в виде суспензии. Его вкус может вызвать рвоту у 30 % пациентов, в этом случае показано введение препарата через желудочный зонд. Не следует применять активированный уголь вместе с сорбитолом и другими слабительными препаратами в связи с риском дегидратации и электролитных нарушений.

[7], [8], [9]

Промывание желудка

Промывание желудка, хотя и хорошо известная и, на первый взгляд, полезная манипуляция, рутинно не применяется. Эта процедура не ведет к снижению летальности и осложнений и имеет свои риски. Промывание желудка можно рекомендовать в течение первого часа после отравления, представляющего угрозу для жизни. Однако большинство отравлений проявляются позже, а также весьма сложно определить угрожает ли оно жизни. Таким образом, показания к промыванию желудка встречаются редко, а при отравлениях едкими веществами эта процедура противопоказана.

Если решено провести промывание желудка, оптимальным методом служит лаваж. Эффект сиропа ипекакуаны + кодеин непредсказуем, часто вызывает длительную рвоту и может не удалить значительное количество яда из желудка. При промывании желудка возможны следующие осложнения: носовое кровотечение, аспирация и, редко, повреждение ротоглотки и пищевода.

Лаваж выполняют, вливая и выливая водопроводную воду через желудочный зонд максимального диаметра (обычно >36 Fr у взрослых или 24 Fr у детей), для свободного прохождения остатков таблетированных препаратов. Пациента с измененным сознанием либо сниженным глоточным рефлексом перед промыванием следует интубировать для предотвращения возможной аспирации. Для предупреждения аспирации при введении зонда пациента укладывают на левый бок с согнутыми ногами, зонд вводят через рот. Поскольку промывание в некоторых случаях способствует проталкиванию вещества дальше в ЖКТ, через зонд сначала вводят 25 г активированного угля. Затем водопроводная вода (около 3 мл/кг) заливается в желудок и аспирируется шприцем, либо она выходит самотеком. Промывание продолжают до чистых вод (без остатков отравляющего агента), в большинстве случаев требуется 500-3000 мл воды. После промывания через зонд вводят вторую дозу угля - 25 г.

Промывание всего кишечника

Эта манипуляция очищает ЖКТ и, теоретически, снижает время прохождения пилюль и таблеток по ЖКТ. Снижение летальности и частоты осложнений в результате данной процедуры не доказано. Промывание кишечника показано при некоторых тяжелых отравлениях препаратами длительного действия, веществами, которые не адсорбирует активированный уголь (тяжелые металлы); при проглатывании пакетов с наркотиками (перевозка героина или кокаина в пакетах); при подозрении на безоары. При промывании фабричный раствор полиэтиленгликоля (не абсорбирующийся) и электролитов вводят со скоростью 1-2 л в час для взрослых или 25-40 мл/кг в час для детей до появления чистой воды; процедура может занимать несколько часов и даже суток. Обычно раствор вводят через желудочный зонд, хотя некоторые медицинские работники уговаривают пациентов пить этот раствор в больших объемах.

Щелочной диурез

Щелочной диурез ускоряет выведение слабых кислот (салицилаты, фенобарбитал). Раствор, содержащий 1 л 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида, 3 ампулы NaHC0₃ (по 50 мЭкв) и 20-40 мЭкв К⁺, можно вводить со скоростью 250 мл в час взрослым и 2-3 мл/кг в час детям. рН мочи поддерживают >8,0. Возможны гипернатриемия, алкалоз и гипергидратация, которые, как правило, незначительны. Однако щелочной диурез противопоказан пациентам с почечной недостаточностью.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Диализ

Отравление этиленгликолем, литием, метанолом, салицилатами и теофиллином может потребовать применения диализа или гемоперфузии. Данные методы имеют меньшее значение в следующих случаях:

• яд обладает большой молекулярной массой или полярностью;
• яд характеризуется большим объемом распределения (накапливается в жировой ткани);
• яд образует прочную связь с белками тканей (дигоксин, фенотиазины, трициклические антидепрессанты).

Необходимость применения диализа обычно определяется клиническими и лабораторными данными.

Варианты диализа:

• гемодиализ;
• перитонеальный диализ;
• липидный диализ (удаление жирорастворимых веществ из крови);
• гемоперфузия (наиболее быстро и эффективно удаляет определенные отравляющие вещества).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Специфические антидоты

Комплексообразующие (хелатные) препараты применяют при отравлениях тяжелыми металлами и другими веществами.

Поддерживающее лечение при отравлениях

Для лечения большинства симптомов (возбуждение, заторможенность, кома, отек головного мозга, артериальная гипертензия, аритмии, почечная недостаточность, гипогликемия) применяют обычные поддерживающие меры.. Лекарственная артериальная гипотензия и аритмии могут плохо отвечать на лечение обычными препаратами. В случае рефрактерной артериальной гипотензии показано применение допамина, эпинефрина и других вазопрессоров или в тяжелых случаях внутриаортальную баллонную контрпульсацию и экстракорпоральное искусственное кровообращение. При рефрактерных аритмиях может потребоваться элекрокардиостимуляция. Часто при полиморфной желудочковой тахикардии {torsades de pointes) можно применить раствор магния сульфата в дозе 2-4 г внутривенно, навязывание сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма или инфузионное введение изопреналина. Лечение судорог начинают с введения бензодиазепинов, можно также применять фенобарбитал. При сильном возбуждении необходимо следующее:

• высокие дозы бензодиазепинов;
• другие седативные препараты (пропофол);
• в тяжелых случаях может потребоваться применение миорелаксантов и ИВЛ.

Лечение гипертермии чаще требует применения физических методов охлаждения, нежели антипиретиков. В случае органной недостаточности может потребоваться пересадка печени либо почек.

Госпитализация

Основные показания к госпитализации включают нарушения сознания, стойкие нарушения витальных функций, прогнозируемо длительная токсичность препарата. К примеру, госпитализация показана, если пациент проглотил лекарственный препарат пролонгированного действия, особенно обладающий потенциально опасным действием, например препарат для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. При отсутствии других показаний к госпитализации и разрешении симптомов отравления в течение 4-6 ч большинство пациентов можно отпустить; однако, если отравление было самопричиненным, необходима консультация психиатра.

Профилактика отравлений

В США широкое применение упаковок для лекарственных препаратов с безопасными крышками значительно снизило количество летальных отравлений среди детей <5 лет. Уменьшение количества таблеток в упаковке для анальгетиков, разрешенных к продаже без рецепта врача, снижает тяжесть отравления, особенно это касается парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Профилактические меры включают в себя:

• четкую маркировку химических реагентов и лекарственных препаратов;
• хранение лекарственных и токсических веществ в закрываемых и недоступных для детей местах;
• своевременное уничтожение препаратов с истекшим сроком годности;
• применение детекторов СО.

Важна также санитарно-просветительская работа по хранению химических веществ в их оригинальной таре (не хранить инсектициды в бутылках из-под питья). Применение напечатанных обозначений на препаратах поможет предотвратить ошибку, как пациента, так и провизора, врача.