Лечение ожирения

Основное направление лечения ожирения - снижение или предотвращение увеличения массы тела с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. При имеющихся заболеваниях важен адекватный контроль уже развившихся нарушений. Это может быть достигнуто при условии снижения калорийности принимаемой пищи ниже суточных энергетических затрат. Основой питания является применение сбалансированной гипокалорийной диеты за счет снижения потребления жиров ниже 30 % калорийности суточного рациона, достаточном потреблении белков (15% суточной калорийности) и углеводов (55-60 % калорийности суточного рациона), витаминов и минеральных веществ согласно суточной потребности в них. Важным является ограничение Сахаров, продуктов, богатых быстроусвояемыми углеводами (дыни, виноград, бананы, финики); исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ; применение продуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник и тем самым уменьшению всасывания питательных веществ. Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи - 5-6 раз в день. Применение разгрузочных дней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.

Редуцированные диеты, содержащие 500-800 ккал, например с резким ограничением углеводов, повышенным содержанием белка или жира, не имеют преимуществ перед хорошо сбалансированной низкокалорийной диетой. Редуцированные диеты, диеты с резко сниженной калорийностью рекомендуется назначать на короткое время и в стационарах. В амбулаторных условиях рекомендуемая расчетная потеря массы тела должна составлять 800-1000 г/нед.

Голодание применяется ограничено, только в стационаре в случаях выраженного ожирения под тщательным врачебным контролем из-за возможности развития серьезных осложнений: снижения защитных сил организма и частого присоединения интеркуррентных инфекций, значительной потери белка преимущественно мышечной тканью, выраженных вегетососудистых изменений, анемии, нервных и эмоциональных расстройств, нарушения функции печени и почек.

Начальная потеря массы тела при соблюдении низкокалорийной диеты происходит за счет усиления метаболизма углеводов и потери жидкости. При дальнейшем снижении массы тела большая часть энергетических затрат организма покрывается за счет ускорения метаболизма жира. Поэтому имеется как бы две фазы ее потери: I фаза - быстрой потери, обусловленной катаболизмом гликогена, белка и экскрецией воды; II фаза - медленная - за счет катаболизма жира.

На фоне ограничительных диет происходит снижение основного обмена, способствующее сохранению энергии и снижению эффективности диетических мероприятий. Поэтому в процессе лечения периодически требуется пересчет в сторону уменьшения суточной калорийности пищи. Непременным условием эффективного лечения является использование физических упражнений с целью повышения основного обмена за счет усиления мобилизации и метаболизма жира, сохранения и даже усиления синтеза белка в скелетной мускулатуре при одновременном замедлении его разрушения, усиления эффективности действия инсулина.

Лекарственная терапия является важной составляющей лечения и применяется в сочетании с гипокалорийным питанием на фоне увеличения физической активности. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела. А также помогает удерживать достигнутую массу тела и предотвратить ее нарастание. Медикаментозная терапия показана больным с ожирением (ИМТ>30 кг/м²), а таже больным с ИМТ>27 кг/м² в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к заболеваниям, сопровождающим ожирение, а также имеющих высокий риск развития или уже развившиеся сопутствующие заболевания (дислипидемию, гиперинсулинемию, СД II типа, артериальную гипертензию и т. д.). Проведение лекарственной терапии не рекомендуется детям, беременным и кормящим женщинам. По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:

1. снижающие потребление пищи;
2. увеличивающие расход энергии;
3. уменьшающие всасывание питательных веществ.

Препараты первой группы (фентермин, мазиндол (теронак), фенфлурамин (минифаж), дексфенфлурамин (изолипан), сибутрамин, флюоксетин, фенил-пропаноламин (тримекс)) оказывают влияние преимущественно на серотонинергическую систему, стимулируя выделение серотонина в синаптическое пространство и/или тормозя его обратный захват. Стимуляция серотонинергических структур приводит к подавлению аппетита и уменьшению количества съедаемой пищи. Препараты второй группы (эфедрин/кофеин, сибутрамин) увеличивают активность симпатической нервной системы. Сибутрамин обладает комбинированным действием и стимулирует не только серотонинергическую, но и адренергическую активность. Поэтому прием препарата сопровождается снижением аппетита и увеличением расхода энергии. Возможные побочные эффекты препаратов этих групп: сухость во рту, тошнота, диарея, раздражительность, головокружение, нарушение сна, первичная легочная гипертензия (дексфенжлурамин), поражение клапанного аппарата сердца (фенфлурамин/фентермин), незначительное повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (сибутрамин). Препарат третьей группы (ксеникал), являясь специфичным длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров пиши. Препарат оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта и не оказывает системного эффекта. Побочные действия ксеникала: маслянистые выделения из заднего прохода, жирный стул, учащение или позывы на дефекацию. Эти эффекты являются проявлениями механизма действия препарата и возникают, как правило, на ранних этапах лечения (первые 2-3 недели), непосредственно связаны с количеством жира, потребляемого пациентами с пищей. Препарат противопоказан больным с хроническим синдромом мальабсорбции и с гиперчувствительностью к ксеникалу или компонентам препарата.

Тиреоидные гормоны показаны преимущественно больным, имеющим признаки гипотиреоза. В остальных случаях вопрос о назначении тиреоидных препаратов решается индивидуально, с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. Учитывая снижение уровня эндогенного Т₃ у больных на фоне низкокалорийной диеты, назначение тиреоидных гормонов можно считать во многих случаях обоснованным. Обычно применяются большие дозы (тиреоидин 0,3 г, трийодтиронин 60-80 мкг, тиреотом 2-3 таблетки в сутки), но только в стационаре, осуществляя наблюдение за пульсом и исследования ЭКГ. Необходимо помнить, что снижение массы тела при введении больших доз тиреоидных гормонов может происходить за счет их катаболического действия.

У части женщин на фоне снижения или нормализации массы тела функция яичников восстанавливается самостоятельно. Чаще же требуется медикаментозная терапия, направленная на нормализацию менструального цикла и овуляции. Наиболее сложно лечение женщин с ожирением и с синдромом поликистозных яичников. Терапия проводится под наблюдением гинеколога и тестов функциональной диагностики (ректальная температура).

Для восстановления овуляции применяется кломифен-цитрат (клостильбегит) по 50-150 мг в день с 5-7-го дня цикла в течение 5-7 дней. Оценка эффективности лечения проводится после 6 последовательных курсов. Для стимуляции овуляции, кроме кломифена, назначаются ФСГ-содержащие препараты: менопаузальный человеческий гонадотропин - пергонал-500. Эффективно применение экзогенного люлиберина.

Широкое распространение при лечении поликистоза яичников у женщин с избыточной массой тела получили синтетические эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон) - с 6-го дня спонтанной или индуцированной менструации по 1 таблетке ежедневно в течение 21 дня. В некоторых случаях эти препараты могут способствовать увеличению массы тела. Применяют также прогестерон и синтетические гестагены (нарколут).

С целью уменьшения гирсутизма эффективно применение антиандрогена - андрокура в комбинации с эстрогенами - препарат «Диана». Определенное действие можно получить при применении верошпирона по 150-200 мг/сут, который во избежание возникновения ациклических выделений назначается только во вторую фазу менструального цикла.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится клиновидная резекция обоих яичников.

Мужчинам с избыточной массой тела и нарушениями половой функции в некоторых случаях обосновано назначение хорионического гонадотропина по 1000-1500 ЕД в/м через день в течение 1-1,5 мес с перерывами в 4-6 нед.

Больным с избыточной массой тела и нарушением толерантности к углеводам без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии назначают бигуаниды (мет-формин), уменьшающие инсулинорезистентность и продукцию глюкозы печенью, обладающие слабым анорексигенным действием.

Вопрос о применении диуретических средств решают индивидуально. При наличии сопутствующих осложнений назначают симптоматическую терапию. Прием жидкости ограничивается до 1,2-1,5 л/сут. Назначают слабительные средства. При ожирении IV степени применяют хирургические методы лечения.

Прогноз, трудоспособность. У больных с ожирением III-IV степени трудоспособность снижена. В большинстве случаев прогноз в отношении значительного улучшения, уменьшения массы тела благоприятен. При прогрессировании заболевания и тяжелых сопутствующих болезнях прогноз неблагоприятный.