Лечение ожогов: местное, медикаментозное, хирургическое

Местное лечение ожога

Почти 70% госпитализированных обожжённых и подавляющее большинство больных, находящихся на амбулаторном лечении, имеют поверхностные ожоги, поэтому роль местного консервативного лечения ожоговых ран весьма существенна.

Местное лечение ожога следует проводить в зависимости от глубины поражения, стадии раневого процесса, локализации ожогов и др.

Местное лечение ожога начинают с первичного туалета ран. Обрабатывают кожу вокруг ожога при помощи тампона, смоченного 3-4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, затем спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инородные тела, обрывки эпидермиса, большие пузыри надрезают, выпускают их содержимое, а эпидермис укладывают на рану. Средние и мелкие пузыри можно не вскрывать. Рану обрабатывают раствором пероксида водорода 3%, орошают антисептиками [хлоргексидин, полигексанид (лавасепт), бензил-диметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин) и др.] и закрывают повязкой.

В дальнейшем используют либо открытый, либо закрытый методы лечения. Первый применяют редко, в основном при ожогах таких локализаций, где наложенные повязки могут усложнить уход за больным (лицо, промежность, половые органы). Также открытый метод используют при лечении множественных мелких остаточных ран. Основной способ лечения ожоговых ран - закрытый: наложенная повязка не только предохраняет раны от травматизации, инфицирования извне, загрязнения и испарения с её поверхности воды, но и служит проводником различных средств патогенетического воздействия на раны. Следует иметь в виду, что эти два метода можно применять одновременно. Недостатки закрытого метода - трудоёмкость и болезненность перевязок, большой расход перевязочного материала. Несмотря на то что открытый метод лишён этих минусов, он не нашёл широкого применения в практической комбустиологии.

При лечении ожогов II степени используют эмульсии или мази [с хлорамфениколом (синтомициновая эмульсия) 5-10%, нитрофуралом (фурацилиновая мазь) 0,2%, гентамицином (гентамициновая мазь) 0,1%, хлорамфениколом/ диоксометилтетрагидропиримидином (левомеколь), диоксометилтетрагидропи-римидином/сульфодиметоксином/тримекаином/хлорамфениколом (левосин), бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонием (мирамистиновая мазь), сульфадиазин (дермазин), сильвацин и др.]. Нередко повязка, наложенная при первичном обращении пациента, оказывается последней: заживление ожогов II степени наступает в сроки от 5 до 12 дней. Даже при нагноении подобных ожогов полноценную их эпителизацию наблюдают после 3-4 перевязок.

При ожогах IIIА степени в первой фазе раневого процесса применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков [растворы нитрофурала (фурацилина) 0,02%, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония (мирамистина) 0,01%, хлоргексидина, полигексанид (лавасепт) и др.]. После отторжения некротических тканей переходят на мазевые повязки (как при ожогах II степени). Активизации репаративных процессов способствуют физиотерапевтические процедуры [ультрафиолетовое облучение (УФО), лазеро-, магнитолазеротерапия и др.]. Ожоги IIIА степени эпителизируются в сроки от 3 до 6 нед, иногда оставляя после себя рубцовые изменения кожи. При неблагоприятном течении раневого процесса в редких случаях при наличии у пациента тяжёлой сопутствующей патологии (сахарный диабет, атеросклероз сосудов конечностей и др.) заживления ран не происходит. В таких ситуациях прибегают к оперативному восстановлению кожного покрова.

Местное лечение глубоких ожогов преследует цель быстрейшей подготовки их к конечному этапу - свободной пересадке кожи и зависит от фазы раневого процесса. В период воспаления и нагноения следует принимать меры для перевода влажного некроза в сухой струп. С целью подавления микрофлоры в ране и отторжения нежизнеспособных тканей применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками и антибактериальными препаратами, используемыми при лечении гнойных ран [растворы нитрофурана (фурацилина) 0,02%, бензилдиметил-миристои-ламино-пропиламмония (мирамистина) 0,01%, хлоргексидина, полигексанид (лавасепт), водные препараты йода]. В этой фазе раневого процесса не следует применять мази на жировой основе ввиду их гидрофобности. Напротив, широкое применение при лечении глубоких ожогов в воспалительно-деструктивной фазе находят водорастворимые мази [хлорамфеникол/диоксометилтетрагидропиримидин (левомеколь), диоксометилтетрагидропиримидин/сульфодиметоксин/три-мекаин/хлорамфеникол (левосин), стрептолавен].

Перевязки выполняют через день, а при обильном нагноении - ежедневно. Во время перевязок выполняют этапные некрэктомии - по мере отторжения иссекают нежизнеспособные ткани по краям раны. При частой смене повязок можно добиться уменьшения нагноительного процесса и бактериальной обсеменённости. Это имеет большое значение для предупреждения инфекционных осложнений и подготовки ран к пересадке кожи: чем активнее местное лечение, тем раньше возможно оперативное восстановление утраченного кожного покрова.

В последнее время для местного лечения глубоких ожогов применяют ряд новых препаратов. Мазь стрептолавен пока не нашла широкого применения в практике, однако первый опыт её использования показал достаточно высокую эффективность. Она обладает сильным кератолитическим действием за счёт входящего в её состав фермента растительного происхождения ультрализина и выраженным антимикробным эффектом бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония. Применение стрептолавена способствует раннему формированию сухого струпа, снижению микробной обсеменённости и, как результат, более быстрой (на 2-3 дня) в сравнении с традиционными средствами готовности ран к аутодермопластике.

Для борьбы с синегнойной палочкой применяют растворы гидроксиметилхи-ноксилиндиоксида (диоксидина) 1%, полимиксина М 0,4%, водный раствор мафенида 5%, раствор борной кислоты 3%. Местное применение антибиотиков не нашло широкого применения в связи с быстрой адаптацией к ним патогенной микрофлоры и возможной аллергизацией медицинского персонала.

Для стимуляции репаративных процессов в ожоговой ране и с целью нормализации нарушенного метаболизма в тканях применяют вещества с антиоксидантными свойствами [растворы диоксометилтетрагидропиримидина (метилурацила) 0,8%, димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола) 0,5%]. Их использование способствует ускоренному очищению ран от некротических тканей и быстрому росту грануляций. Для стимуляции восстановительных процессов параллельно назначают производные пиримидина (пентоксил 0,2-0,3 г внутрь 3 раза в день). Они стимулируют гемопоэз, оказывают анаболическое действие.

Кератолитические (некролитические) средства и протеолитические ферменты имеют большое значение в подготовке раневого ложа после глубоких ожогов к свободной пересадке кожи. Под действием кератолитических средств в ранах усиливается воспалительный процесс, повышается активность протеолитических ферментов и ускоряется демаркация струпа, что позволяет удалить его целым пластом. Для этих целей широко используют салициловую кислоту 40% (салициловая мазь) или сложные мази, в состав которых входят салициловая и молочная кислоты. Мазь наносят на сухой струп тонким слоем (2-3 мм), сверху накладывают повязку с антисептическим раствором или индифферентной мазью, которую меняют через день. Отторжение струпа происходит через 5-7 дней. Применение мази возможно не ранее 6-8 дня после травмы при условии формирования чёткой демаркации струпа. Не следует накладывать мазь на площади более 7-8% поверхности тела, поскольку под её действием усиливается воспалительный процесс, а вместе с ним и интоксикация. По этой же причине не используют мазь при общем тяжёлом состоянии больного, сепсисе, влажном струпе. В настоящее время применение кератолитических средств находит все меньше сторонников среди специалистов. Это обусловлено расширением показаний к ранним радикальным некрэктомиям, выполнение которых исключает использование кератолитических средств.

При лечении глубоких ожогов чаще применяют ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа и др.). Их действие основано на расщеплении и разложении денатурированного белка, расплавлении нежизнеспособных тканей. Ферменты не действуют на плотный струп. Показания для их применения - наличие остатков нежизнеспособных тканей после некрэктомий, гнойно-некротический налёт на грануляциях. Протеолитические ферменты используют как присыпку на предварительно увлажненную изотоническим раствором натрия хлорида рану или в виде растворов 2-5%. В настоящее время широкое применение нашли протеолитические ферменты, иммобилизированные на целлюлозной матрице, растворимых пленках и других материалах. Преимущество таких средств - их пролонгированное действие, исключающее необходимость ежедневной смены повязок, и несомненное удобство применения.

После развития грануляций и очищения ран от остатков некротизированных тканей с целью подготовки к аутодермопластике повязки чередуют с антисептическими растворами и мазями на водорастворимой основе в зависимости от состояния раневого ложа. При недостаточном развитии и плохом состоянии грануляций применяют мазевые повязки, при большом количестве гнойного отделяемого - повязки с антисептиками; при избыточном росте грануляций - глюкокортикостероидные препараты [гидрокортизон/окситетрациклин (оксикорт), триамцинолон (фторокорт)]. После их применения состояние грануляционной ткани заметно улучшается: грануляции уплощаются, сравниваются с уровнем окружающей кожи, становятся ярко-красными; уменьшается количество отделяемого, исчезает мелкая зернистость, активизируется краевая и островковая эпителизация.

Возлагавшиеся 20-25 лет назад большие надежды на метод открытого лечения обожжённых в условиях регулируемой абактериальной среды из-за сложности и громоздкости оборудования себя не оправдали. Этот метод путём строгой изоляции больного или поражённой части тела в специальных камерах для постоянного воздействия на ожоговую поверхность подогретого стерильного и многократно сменяющегося воздуха способствовал формированию сухого струпа, уменьшению воспаления и микробной обсеменённости, сокращению сроков эпителизации поверхностных ожогов и сроков предоперационной подготовки. Вместе с этим за счёт уменьшения интоксикации улучшалось общее состояние пострадавших.

При наличии недостаточно зрелых грануляций положительное влияние на раневой процесс оказывают УФО, использование ультразвука и лазерного облучения. Эти методы способствуют оживлению грануляционного покрова. Применение сеансов гипербарической оксигенации также может оказать благоприятное действие на раневой процесс, при этом уменьшаются боли в ранах, наблюдается активный рост полноценных грануляций, краевая эпителизация; лучше результаты приживления свободных кожных аутотрансплантатов.

В последние 15-20 лет в практику лечения тяжелообожжённых прочно вошли специальные флюидизирующие кровати - клинитроны. Они наполнены микросферами, которые под действием потока подогретого воздуха находятся в постоянном движении. Помещённый в такую кровать (закрытую фильтрующей простынёй) пациент находился в «подвешенном состоянии». Подобные устройства незаменимы при лечении больных с циркулярными ожогами туловища или конечностей, в них ликвидировано давление тяжести тела на раневую поверхность, что позволяет избежать влажных некрозов, а после выполнения аутодермопластики способствует хорошему приживлению аутотрансплантатов. Однако в связи с высокой стоимостью кроватей-клинитронов и комплектующих к ним (микросферы, диффузоры, фильтрующие простыни), сложностью их профилактики и ремонта они доступны лишь крупным ожоговым стационарам.

Потребность в жидкости и системные осложнения

Восполнение потерь жидкости и лечение системных осложнений проводят столько, сколько этого требует состояние пациента. Необходимый объем жидкости определяют, скорее основываясь на клинических проявлениях, чем по формулам. Основные задачи включают профилактику шока, обеспечение достаточного диуреза, исключение перегрузки жидкостью и сердечной недостаточности. Диурез >30 мл в час (0,5 мл/кг в час) у взрослых и 1 мл/кг в час у детей считают достаточным. Если, несмотря на введение больших доз кристаллоидов, диурез пациента не адекватен, необходима консультация специалистов ожогового центра. Такие пациенты могут ответить на введение смеси, включающей коллоиды. Диурез измеряют при помощи катетеризации мочевого пузыря. Клинические параметры, включая диурез, признаки шока и сердечной недостаточности, регистрируют не реже 1 раза в час.

Рабдомиолиз лечат введением жидкости в количестве, достаточном для обеспечения диуреза 100 мл/ч у взрослых или 1,5 мл/кг в час у детей, с маннитолом в дозе 0,25 мг/кг внутривенно каждые 4-8 ч до исчезновения миоглобинурии. При выраженной миоглобинурии (обычно только при ожогах с обугливанием большой площади кожи или после электрических ожогов током высокого напряжения), поврежденные мышцы обрабатывают хирургически. Большинство устойчивых аритмий исчезают вместе с причинами, их вызвавшими (например, электролитный дисбаланс, шок, гипоксия). Боль обычно купируют внутривенным введением морфина. Дефицит электролитов лечат препаратами кальция, магния, калия или фосфата (РОД Нутритивная поддержка нужна пациентам с ожогами площадью >20 % или лицам пониженного питания. Питание через зонд начинают, как только это становится возможным. Необходимость в парентеральном питании возникает редко.

Спектр действия первичной эмпирической антибиотикотерапии при клинических признаках инфекции в первые

7 сут должен покрывать стафилококки и стрептококки (например, нафциллин). Инфекцию, развившуюся после 7 сут, лечат антибиотиками более широкого спектра действия, покрывающих грамположительные и грамотрицательные бактерии.

В дальнейшем антибиотик выбирают по результатам посева и чувствительности выделенных микроорганизмов.

Медикаментозное лечение ожога

Для снижения болевых ощущений при оказании первой и неотложной помощи применяют таблетированные анальгетики [метамизол натрия (анальгин), темпалгин, баралгин и др.], можно использовать препараты опиумной группы (морфин, омнопон) или их синтетические аналоги, например тримеперидин (промедол). Показаны аппликации на ожоговую поверхность местноанестезирующих средств [прокаин (новокаин), лидокаин, тетракаин (дикаин), бумекаин (пиромекаин) и др.], эффективные при поверхностных ожогах (но не при поражении IIIБ-IV степени).

Инфузионно-трансфузионная терапия имеет ведущее значение во все периоды ожоговой болезни, от грамотного и своевременного осуществления которой нередко зависит исход тяжёлой ожоговой травмы. Её назначают всем пострадавшим с ожогами площадью более 10% поверхности тела (индекс Франка >30, «правило сотни» >25).

Задачи:

• восстановление ОЦК;
• ликвидация гемоконцентрации;
• увеличение сердечного выброса;
• улучшение микроциркуляции;
• устранение нарушений водно-солевого и кислотно-основного равновесия;
• ликвидация кислородной недостаточности;
• восстановление функции почек.

Инфузионные среды в лечении ожогового шока должны замещать три компонента - воду, соли и белки, а также удерживаться в сосудистом русле для восстановления ОЦК, сердечного выброса, транспортной функции крови и улучшения обменных процессов. С этой целью применяют синтетические средне- и низкомолекулярные кровезаменители [растворы крахмала, декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), желатин (желатиноль), гемодез], солевые растворы различного состава, препараты крови (нативная плазма, альбумин, протеин). Показания для переливания эритромассы в период шока возникают при сопутствующей кровопотере, обусловленной механической травмой или желудочно-кишечным кровотечением.

Необходимое количество инфузионных сред в период ожогового шока вычисляют по специальным формулам, среди которых наибольшее распространение получила формула Эванса. Согласно этой формуле в первые сутки после травмы вводят:

• растворы электролитов: 1 мл х % ожога х масса тела, кг;
• коллоидные растворы: 1 мл х % ожога х масса тела, кг;
• раствор глюкозы 5% 2000 мл.

Во вторые сутки вводят половину объёма растворов, перелитых накануне.

При ожогах на площади более 50% поверхности тела суточная доза инфузионно-трансфузионных сред остаётся такой же, как и при ожоге 50% поверхности тела.

Перевязки

Перевязки обычно проводят ежедневно. Ожоги полностью очищают, промывая и удаляя остатки антимикробных мазей. Затем рану при необходимости санируют и наносят новый слой местного антибиотика; повязку фиксируют, не сдавливая ткани, во избежание вытекания мази. До исчезновения отека обожженным конечностям, особенно ногам и кистям, придают возвышенное положение, по-возможности, над уровнем сердца.

[1], [2], [3], [4],

Хирургическое лечение ожогов

Операция показана, если заживление ожогов не предвидится в течение 3 нед, что бывает при большинстве глубоких ожогов с частичным поражением дермы и всех ожогов с полным поражением дермы. Струпы удаляют как можно скорее, оптимально в первые 7 сут, что способствует предупреждению сепсиса и обеспечивает условия для ранней кожной пластики, сокращающей срок госпитализации и улучшающей результаты лечения. При обширных, угрожающих жизни ожогах самый большой струп удаляют первым, чтобы скорее закрыть максимум пораженной поверхности. Такие ожоги следует лечить только в ожоговых центрах. Порядок удаления струпов зависит от предпочтений опытного хирурга-комбустиолога.

После иссечения выполняют пересадку кожи, наиболее оптимально расщепленными аутотрансплантатами (кожа пациента), которые считают стойкими. Ауто-трансплантат можно пересадить целым листом (целый кусок кожи) или сетчатым (лист донорской кожи, с множеством маленьких разрезов, расположенных в правильном порядке, позволяющих растянуть трансплантат на большую поверхность раны). Сетчатые трансплантаты используют в тех участках тела, которые не имеют косметического значения при ожогах >20 % и дефиците кожи для пластики. После приживления сетчатого трансплантата кожа имеет бугристый неровный вид, иногда образуются гипертрофические рубцы. При ожогах >40 % и недостаточном запасе аутокожи используют искусственную регенерирующую дермальную пластину. Возможно, хотя и менее желательно, применение аллотрансплантатов (жизнеспособная кожа, обычно взятая у донора-трупа); они отторгаются, иногда в течение 10-14 сут, и, в конечном счете, их приходится заменять аутотрансплантатами.

Хирургическое лечение глубоких ожогов

Оперативное вмешательство - необходимый компонент лечения глубоких ожогов. Только с его помощью можно восстановить утраченный кожный покров и добиться выздоровления больного. Основные применяемые оперативные пособия - некротомия, некрэктомия и дерматомная кожная пластика.

Некротомию (рассечение ожогового струпа) используют в качестве экстренного оперативного вмешательства при глубоких циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки. Её проводят в первые часы после травмы. Показание к выполнению некротомии - наличие плотного сухого струпа, циркулярно охватывающего руку или ногу и нарушающего кровообращение, о чём свидетельствует похолодание и синюшность кожных покровов дистальных отделов обожжённой конечности. Плотный струп на грудной клетке резко ограничивает дыхательную экскурсию и становится причиной дыхательных расстройств. Техника выполнения некротомии: после обработки дезинфицирующими и антисептическими растворами струп рассекают скальпелем. Целесообразно провести несколько продольных разрезов, при этом какого-либо обезболивания не требуется, так как манипуляцию производят на некротизированных тканях, лишённых чувствительности. Некротомию проводят до достижения визуально жизнеспособных тканей (до появления болезненности и капель крови по ходу разрезов); края ран по окончании вмешательства расходятся на 0,5-1,5 см, улучшается кровообращение в поражённых конечностях, увеличивается экскурсия грудной клетки.

Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные. Может быть механической, при которой струп удаляют в операционной при помощи скальпеля, ножниц или дерматома, или химической, когда добиваются удаления некрозов с применением различных химических веществ (салициловая кислота, мочевина и др.).

Нежизнеспособные ткани (ожоговый струп) - причина развития ожоговой болезни и инфекционно-воспалительных осложнений. Вероятность развития осложнений тем больше, чем глубже и обширнее ожог, поэтому раннее удаление струпа обосновано патогенетически. Осуществление его в течение 5 сут после травмы называют ранней хирургической некрэктомией, после - отсроченной. Необходимо помнить о том, что приступать к оперативному удалению некрозов можно только после выведения больного из состояния шока. Оптимальными сроками считают 2-5 сут после ожога. Струп можно удалять полностью до жизнеспособных тканей (радикальная некрэктомия) или частично послойно (тангенциальная некрэктомия). В последнем варианте дном раневого дефекта могут служить и нежизнеспособные ткани. В зависимости от площади удаляемых некрозов некрэктомии подразделяют на ограниченные (до 10% поверхности тела), при которых общее состояние пострадавших в результате операции не страдает, и обширные, когда в силу большой интраоперационной кровопотери развиваются существенные сдвиги в показателях гомеостаза.

Основное препятствие для выполнения ранних радикальных некрэктомий на площадях более 20% поверхности тела - травматичность и большая кровопотеря, достигающая 2-3 л. Такие операции нередко осложняются развитием анемии и операционного шока. По этой причине радикальные некрэктомий выполняют, как правило, на площади не более 20% поверхности тела. Для снижения интраоперационной кровопотери используют ряд приёмов:

• в предоперационном периоде проводят гемодилюцию, тогда интраоперацион-но теряют относительно меньшее количество форменных элементов крови;
• при операциях на конечностях используют возвышенное их положение, что уменьшает кровопотерю;
• применяют инфильтрацию тканей под струпом раствором прокаина (новокаина) с добавлением эпинефрина (адреналина).

Гемостаз во время некрэктомий осуществляют электрокоагуляцией и перевязкой сосудов. Можно иссекать ожоговый струп хирургическим лазером, однако в связи со значительным удлинением времени операции, возможным повреждением глаз персонала и кожи больного отражённым лучом, возможным термокоагуляционным повреждением здоровой кожи хирургические лазеры не нашли широкого применения при оперативном лечении обожжённых. При условии уверенности в радикальности удаления омертвевших тканей, распространённости глубоких ожогов в пределах 10% поверхности тела, образовавшиеся раны целесообразно одномоментно закрыть аутологичными кожными лоскутами.

При более обширных поражениях раны после некрэктомий можно закрывать ксенокожей, мембраной эмбриона, синтетическими заменителями. Между тем наилучшим покрытием в настоящее время считают аллогенную кожу, которую получают от трупов не позднее 6 ч после смерти. Подобная тактика предотвращает инфицирование ран, уменьшает потери с отделяемым белка, воды и электролитов, а также подготавливает раневое ложе к предстоящей аутодермопластике. Разновидность такого лечения - брефопластика - аллопластика с применением тканей мертворождённых плодов или погибших новорождённых. Используют также и амниотическую оболочку. Синтетические раневые покрытия, в отличие от тканей природного происхождения, выдерживают долгое хранение, удобны в использовании, не нуждаются в частой замене. Наиболее эффективными среди них считают «Сиспурдерм», «Омнидерм», «Биобран», «Фолидерм».

При обширных ожогах после стабилизации состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют некрэктомию на другом участке тела. При лечении обширных ожогов всегда соблюдают принцип этапности лечения: последующие этапы иссечения некрозов можно сочетать с кожной пластикой на участке, где струп был удалён ранее. При такой тактике оперативного лечения при благоприятном прогнозе исхода заболевания с целью профилактики возникновения Рубцовых контрактур в первую очередь оперируют функционально активные участки тела (лицо, шея, кисти, области крупных суставов). При наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела полное освобождение от нежизнеспособных тканей нередко заканчивают к исходу 4-5 нед.

Из большого перечня методов восстановления кожного покрова у обожжённых основным и ведущим считают свободную пересадку расщеплённых кожных аутологичных трансплантатов. Для этого используют ручные, электрические и пневматические дерматомы двух основных типов: с возвратно-поступательным и вращательным (роторные) движением режущей части. Их назначение – срезать кожные лоскуты заданной толщины. Иногда их используют также при некрэктомии для удаления струпов. Срезанный лоскут в 3/4 толщины кожи хорошо приживается, последующее сморщивание его незначительно, по внешнему виду он ближе к нормальной, и, кроме того, донорский участок заживает быстро.

Кожные аутотрансплантаты могут прижиться на любой живой ткани - подкожно-жировой клетчатке, фасции, мышце, надкостнице, грануляционной ткани. Оптимальна рана, образовавшаяся после ранней радикальной некрэктомии. Условиями для аутодермопластики в более поздние сроки считают отсутствие в ране признаков воспаления и выраженной экссудации, наличие заметно выраженной каймы надвигающегося к центру эпидермиса. Грануляции должны быть красными или розовыми, не кровоточащими, с умеренным отделяемым и сглаженной зернистостью. При длительном существовании ран, крайне тяжёлом состоянии больных, вызванном ожоговым истощением или сепсисом, грануляции претерпевают ряд изменений: они становятся бледными, вялыми, стекловидными, истончёнными либо гипертрофированными. В этой ситуации следует воздержаться от операции до улучшения состояния больного и воспринимающего ложа. Иногда перед кожной пластикой целесообразно иссечь подобные патологические грануляции, если позволяет состояние больного.

Современные дерматомы позволяют срезать кожные лоскуты практически с любого участка тела, однако при выборе донорских мест следует учитывать множество обстоятельств. В отсутствие дефицита донорских ресурсов кожные лоскуты обычно срезают с той же поверхности тела, на которой находятся гранулирующие раны, подлежащие закрытию. При дефиците донорских ресурсов этим правилом пренебрегают и срезают лоскуты с любого участка тела. В любом случае, в послеоперационном периоде следует предусмотреть такое положение больного, которое бы исключало давление тела на пересаженные трансплантаты и донорские участки. При ограниченных ожогах предпочтительнее срезать лоскуты с передней и наружной поверхности бедер. Наиболее часто при оперативном восстановлении кожного покрова используют кожные лоскуты толщиной 0,2-0,4 мм. Донорские раны в этом случае эпителизируются в течение 10-12 сут. При глубоких ожогах функционально-активных областей (кисти, стопы, шея, лицо, области крупных суставов) целесообразно использовать толстые кожные лоскуты (0,6-0,9 мм). Их срезают с участков тела, где кожа имеет наибольшую толщину (бёдра, ягодицы, спина). В этих случаях донорские раны заживают за 2,5-3 нед. Следует помнить о том, что при заборе толстого лоскута с участка, имеющего тонкую кожу (внутренняя поверхность бёдер, голеней и плеч, живот), донорская рана может самостоятельно не зажить и также потребует пересадки кожи. Как правило, кожные лоскуты не срезают с лица, щёк, области суставов из-за соображений нарушения косметического вида и возможного развития рубцовых контрактур в случае нагноения ран. В практике лечения обожжённых в качестве донорской зоны обычно используют ягодицы, бёдра, голени, спину, живот, плечи, предплечья, грудную клетку и волосистую часть головы.

При обширных глубоких ожогах хирурги сталкиваются с проблемой дефицита донорских ресурсов. В настоящее время её решают с помощью использования «сетчатого трансплантата». Его получают из сплошных лоскутов, пропуская их через специальное устройство - перфоратор. Нанесённые на лоскут насечки разной длины и на разном удалении друг от друга позволяют увеличивать путём растяжения площадь лоскута в 2, 4, 6, а иногда и в 9 раз; и чем меньше коэффициент перфорации, тем быстрее эпителизируются ячейки между перемычками кожи.

Дополнительный метод - повторное использование заживших донорских ран. Подготовить её к повторной эксплуатации обычно удаётся через 2,5-3 нед после первого забора лоскутов. Повторять эту манипуляцию можно до трёх раз, но качество трансплантатов при этом снижается: они становятся менее эластичными, плохо растягиваются, однако не теряют способность к хорошему приживлению.

В настоящее время в стадии изучения находится метод восстановления кожного покрова при помощи микроаутодермотрансплантатов. Суть его заключается в том, что кожный лоскут измельчают на мелкие кусочки размером 1x1 мм. Разместив подобные участки на ране на расстоянии 10 мм друг от друга, можно закрыть рану, превышающую площадь срезанного лоскута в 1000 раз. Метод основан на принципе удлинения линии краевой эпителизации.

Успешно развиваются и биотехнологические методы восстановления кожного покрова - в основном используют различные варианты метода Грина. Этот метод позволяет в относительно короткие сроки вырастить эпителиальные пласты, иногда превосходящие по площади в 10 000 раз размеры исходного кожного лоскута. Есть сообщения об успешном восстановлении кожного покрова на больших площадях при помощи пересадки пластов кератиноцитов. Достигнуты определённые успехи при пересадке аутологичных кератиноцитов при лечении ожогов ША степени и донорских ран, при этом авторы отмечают значительное сокращение сроков эпителизации. Данный эффект объясняют стимулирующим влиянием временно прижившихся кератиноцитов на репаративные процессы в ожоговых ранах.

Применение алло- и ксеногенных клеток различного типа (кератиноциты, фибробласты) представляется более перспективным. Обычно используют многослойные пласты аллогенных кератиноцитов, фибробластов и дермального эквивалента кожи. Аллогенные клетки имеют ряд преимуществ: полученные от живых доноров (во время пластических операций) обладают более выраженным стимулирующим и ростовым эффектом, их можно получать и заготавливать в неограниченном количестве. Трансплантация аллогенных кератиноцитов показана при обширных ожогах IIIА степени, чередующихся ожогов IIIА и IIIБ степени, при тяжёлом состоянии больного с признаками раневого истощения, сепсиса. Наблюдаемый эффект связан с ускорением эпителизации ран из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи, поэтому подавляющее большинство авторов получали положительные результаты при лечении поверхностных ожогов и донорских ран.

Применение аллогенных фибробластов основано на их способности синтезировать многочисленные биологически активные вещества. Обычно культивирование и трансплантацию аллогенных фибробластов осуществляют на плёнке («Биокол», «Карбоксил-П», «Фолидерм») или в составе живого эквивалента кожи (коллагеновый гель с живыми фибробластами и клетками эпидермиса на поверхности). По данным специалистов, их использование существенно ускоряет эпителизацию ожогов IIIА степени и донорских ран.

В последнее время проводят работы по искусственному созданию композиции, подобной полноценной структуре кожи (живой эквивалент кожи, искусственные заменители кожи). Однако следует учитывать, что биотехнологические методы в лечении тяжелообожжённых пока не нашли широкого применения. Кроме того, приводимые в литературе положительные результаты использования клеток и клеточных композиций в основном касаются поверхностных ожогов, значительно меньше публикаций об успешном лечении глубоких ожогов.

Лечебная физкультура при ожогах

Лечение начинают при поступлении, оно направлено на минимизацию образования рубцов и контрактур, особенно на участках кожи с высоким натяжением и частым движением (например, лицо, грудная клетка, кисти, суставы, бедра). Активная и пассивная разработка движений упрощается после спадения первичного отека; разработку проводят 1-2 раза в день до пересадки кожи. После операции упражнения приостанавливают на 5 сут, затем возобновляют. Суставы, пораженные ожогами II и III степени, шинируют в функциональном положении как можно скорее, и держат в таком положении постоянно (за исключением двигательных упражнений) до кожной пластики и заживления.

Лечение ожогов в амбулаторных условиях

Амбулаторное лечение включает сохранение поверхности ожогов чистыми и в поддержании пораженной части тела в возвышенном положении, насколько это возможно. Применяют мазевые повязки, которые меняют так же часто, как и в стационаре. Расписание амбулаторных визитов зависит от тяжести ожога (например, для очень маленьких ожогов после первого визита на 1-е сутки, далее каждые 5-7 сут). Во время визита по показаниям выполняют обработку, повторную оценку глубины ожога и необходимости в лечебной физкультуре и кожной пластике. На инфекцию могут указывать повышенная температура тела, гнойное отделяемое, восходящий лимфангоит, боль, усиливающаяся после первых суток, побледнение или болезненная эритема. Амбулаторное лечение приемлемо при небольшом целлюлите у пациентов без сопутствующей патологии от 2 до 60 лет; при других инфекциях показана госпитализация.