Лечение первичной открытоугольной глаукомы

Цель наблюдения за пациентами с первичной открытоугольной глаукомой - поддержание или улучшение состояния. Врач и пациент заинтересованы в функциональной сохранности органа зрения пациента в течение всей его жизни. Для начала или изменения лечения следует доказать наличие или отсутствие возможности развития функциональных нарушений вследствие глаукомы у данного пациента. Для этого врач должен знать стадию глаукомы, выраженность изменений на той стадии глаукомы и предполагаемую продолжительность глаукомы. С этой целью рекомендуют использовать диаграмму глаукомы.

Стадию глаукомы определяют с помощью номограммы состояния диска. Степень нарушения определяют путём проведения серийных оценок данных анамнеза, поля зрения и состояния диска зрительного нерва. Продолжительность повреждающего действия первичной открытоугольнои глаукомы определяют разумным предположением о продолжительности жизни пациента.

Диаграмма глаукомы и пояснение диаграммы глаукомы доктором Джорджем Спефом. Диаграмма глаукомы позволяет определить и понять клиническое течение глаукомы у каждого пациента.

По оси у диаграммы откладывают стадию глаукомы, по оси х - предполагаемую продолжительность жизни. Каждая линия имеет определённый наклон и изгиб, их отображают по-разному:

• точечные линии отражают наклон и изгиб графиков, полученных в результате серийных исследований, таких как повторная ежегодная фоторегистрация диска зрительного нерва или повторные периметрии;
• сплошные линии отражают клиническое течение заболевания по данным анамнеза;
• пунктирные линии показывают предположительные изменения в будущем.

Эти гипотетические экстраполированные в будущее курсы лечения основаны на природе предыдущих курсов и на знании того, что случилось с пациентом с известного момента в процессе лечения.

На графике показаны курсы лечения 7 пациентов с различными проявлениями глаукомы.

• У пациента в точке «А» глаукомные изменения выражены слабо, впереди предположительно ещё треть жизни.
• У пациента в точке «В» выраженная глаукома, приблизительно треть жизни впереди.
• У пациента в точке «С» глаукомные изменения выражены слабо, осталось несколько лет жизни.
• У пациента в точке «D» выраженная глаукома, осталось несколько лет жизни.

У пациента №1 в точке «А» впереди треть жизни, наблюдается ранняя стадия глаукомы. Приблизительно треть жизни назад у пациента было отмечено повышение внутриглазного давления, назначено лечение. После отмены лечения повреждения диска зрительного нерва или ухудшения полей зрения не отмечалось. Логично предположить, что при сохранении внутриглазного давления на нагольном уровне, график продолжится соответственно линии №1.к концу жизни у пациента не разовьется никаких глаукомных повреждений.

Пациент №2 в точке «А». минимальные глаукомные изменения, впереди ещё треть жизни. У данного пациента наблюдалось постоянное повышение внутриглазного давления. развилось раннее поражение диска зрительного нерва и нарушение поля зрения. При продолжении течения заболевания согласно пунктирной линии №2 без лечения разовьётся явное асимптоматическое повреждение. Тем не менее, до конца жизни пациент не ослепнет.

У пациентов №3 и №4 в точке «В». Выраженная глаукома, приблизительно треть жизни впереди. У пациента №3 быстрое прогрессирование изменений, слепота наступит задолго до конца жизни. Пациент №4. получивший в детстве травму глаза и у которого тогда же произошло снижение зрения в результате стероидиндуцированной глаукомы, в течение большей части жизни имеет стабильное зрение, поэтому логично ожидать, что состояние продолжит оставаться стабильным.

Пациентам в точках «С» и «D» до конца жизни осталось несколько лет, но у пациентов в тогке «С» (как у пациентов №1 и №2 в тогке «А») наблюдают минимальные глаукомные изменения, а у пациентов в точке «D» (как у пациента №4 в тогке «В») имеется выраженная глаукома.

У пациента №5 наголо клинического течения совпадает с течением заболевания у пациента №3 (выраженная глаукома с быстрым прогрессированием изменений), но приблизительно в середине жизни течение глаукомного процесса стало менее тяжёлым. Тем не менее, без эффективного вмешательства слепота наступит до конца жизни пациента. Сравним пациентов №4 и №5, у которых в точке «D» одинаковая степень выраженности глаукомных изменений и одинаковая предполагаемая продолжительность жизни (выраженная глаукома и несколько лет до конца жизни). У пациента №4 клиническое течение заболевания стабильное, поэтому нет необходимости менять лечение. А у пациента №5 срогно требуется снижение внутриглазного давления.

У пациента №6 около точки «С» также осталось несколько лет жизни, но прогрессирование глаукомы несколько медленнее, гем у пациентов №2и №5. У пациента №6 наблюдают слишком незначительные нагольные изменения, лечение не требуется, несмотря на прогрессировать заболевания. Выраженное глаукомное повреждение или потеря зрения не разовьется даже при отсутствии лечения, поэтому пациент в течение всей жизни не почувствует никаких функциональных нарушении.

Предполагаемая продолжительность жизни пациента №7 в точке «С» - несколько лет, но глаукома прогрессирует настолько быстро, что. несмотря на короткую предполагаемую продолжительность жизни, слепота наступит задолго до смерти.

Использование диаграммы глаукомы для определения и описания вида клинического течения заболевания позволяет врагу и пациенту осознать что:

Пациентам №1,4 и 6 лечение не требуется. У пациента №1 никогда не разовьется повреждение, у пациента №4 отмечено выраженное повреждение, но без ухудшения состояния, а у пациента №6 наблюдают настолько медленное прогрессирование заболевания. что в течение всей жизни пациент его не почувствует.

Пациентам № 3, 5 и 7 срочно требуется лечение для предотвращения наступления слепоты задолго до конца жизни.

Необходимость проведения лечения пациента №2 неоднозначна. Поскольку у данного пациента проявлений глаукомы не будет, возможно, лечение не требуется. Однако разовьется некоторое повреждение, поэтому, если повреждение нежелательно, рекомендуют назначить терапию.

Адекватное ведение пациента с первичной открытоугольной глаукомой состоит в поддержании равновесия между факторами риска возникновения болей или потери функции при отсутствии вмешательства, возможной пользы вмешательства (замедления или стабилизации нарушений зрительной функции и значимого улучшения) и возможных рисков вмешательства.

Единственный доказанный эффективный способ лечения первичной открытоугольной глаукомы - снижение внутриглазного давления. Разработаны рекомендации по определению величины, на которую следует снижать внутриглазное давление в каждом случае для предотвращения ухудшения, стабилизации состояния или улучшения.

Риск и польза лечения

Риск потери функции при отсутствии вмешательства

Низкий

• Отсутствие изменений зрительного нерва
• Отсутствие случаев слепоты вследствие глаукомы в семье
• Способность к самообслуживанию
• Доступен качественный уход
• Предположительная продолжительность жизни менее 10 лет
• Внутриглазное давление ниже 15 мм рт.ст.
• Отсутствие эксфолиации и изменений, характерных для синдрома пигментной дисперсии
• Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний

Высокий

• Изменения зрительного нерва
• Наличие случаев слепоты вследствие глаукомы в семье или выявление "гена" глаукомы
• Неспособность к самообслуживанию
• Отсутствие доступного качественного ухода
• Предположительная продолжительность жизни более 10 лет
• Внутриглазное давление выше 30 мм рт.ст.
• Эксфолиативный синдром
• Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

Предполагаемая польза от лечения*

• Предполагаемая польза велика при снижении внутриглазного давления более чем на 30%
• Предполагаемая польза возможна при снижении внутриглазного давления на 15-30%
• Отсутствие предполагаемой пользы при снижении внутриглазного давления менее чем на 15%

* В некоторых случаях пользой считают только стабилизацию внутриглазного давления.

Эффективность снижения внутриглазного давления и риск развития побочных эффектов

* Чем ниже конечное внутриглазное давление, тем выше вероятность развития побочных эффектов операции.

Некоторые врачи рекомендуют добиваться целевого внутриглазного давления - такого уровня внутриглазного давления, при котором не происходит дальнейшего повреждения. Необходимо помнить, что целевое внутриглазное давление - лишь грубое руководство к лечению. Единственным действенным способом контроля состояния пациента с первичной открытоугольной глаукомой является оценка стабильности состояния диска зрительного нерва, полей зрения или и того и другого. Таким образом, если состояние зрительного нерва и поля зрения стабильно, несмотря на более высокий уровень внутриглазного давления по сравнению с рассчитанным целевым, неправильно снижать давление до целевого внутриглазного давления. И наоборот, если достигнуто целевое давление, а ухудшение состояния зрительного нерва и поля зрения продолжается, значит, целевое давление слишком высоко, имеется другая причина ухудшения, не связанная с глаукомой, или повреждение нейронов уже настолько сильное, что прогрессирование процесса продолжается независимо от уровня внутриглазного давления.

Таким образом, первичная открытоугольная глаукома - одна из основных причин необратимой слепоты во всём мире. Диагностика, в первую очередь, заключена в выявлении поражения зрительного нерва. Целью лечения является поддержание здорового состояния пациента посредством минимальных вмешательств, необходимых для замедления ухудшения зрительных функций и сохранения их на достаточном уровне в течение всей жизни пациента. Для этого лечащий врач должен знать стадию глаукомы, уровень глаукомных изменений и предполагаемую продолжительность жизни пациента.