Лечение пневмонии у детей

Немедикаментозное лечение пневмонии у детей

Ребёнку назначают постельный режим на период лихорадки, диета обычная.

При госпитальной и тяжелой внебольничной пневмонии особое внимание уделяют эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. Показано, что уровень сатурации кислорода (S_a0₂), равный или менее 92 мм рт. ст., является предиктором неблагоприятного исхода болезни. В связи с этим снижение S_a0₂ менее 92 мм рт. ст. - показание для оксигенотерапии любым методом. Например, помещение ребенка в кислородную палатку, использование кислородной маски или носовых катетеров или проведение искусственной вентиляции лёгких, в частности, под повышенным давлением. Главное - добиться повышения сатурации кислорода и стабилизировать состояние больного.

Медикаментозное лечение пневмонии у детей

Основной метод лечения пневмонии - незамедлительно начатая (при установленном диагнозе пневмонии или при подозрении на неё при тяжёлом состоянии ребёнка) антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически. Именно поэтому врачу необходимы знания об этиологии пневмонии в разных возрастных группах при внебольничной и госпитальной пневмонии, при различных иммунодефицитных состояниях.

Показание к замене антибиотика/антибиотиков - отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных действий от назначенных препарата/препаратов. Критерии отсутствия эффекта: сохранение температуры тела более 38 °С и/или ухудшение состояния ребёнка, и/или нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях - нарастание одышки и гипоксемии.

Важно помнить, что при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза у пациентов с внебольничной или госпитальной пневмонией, а также у пациентов с иммунодефицитом характерно молниеносное течение пневмонии, и нередко развиваются инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и летальный исход. Поэтому назначение антибактериальных препаратов проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибиотиков с максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии

Учитывая особенности этиологии пневмонии у детей первых 6 мес жизни препараты выбора даже при нетяжёлой пневмонии - ингибиторзащищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин). При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной С. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить внутрь антибиотик из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин или спирамицин). Следует помнить о возможности развития пневмонии у недоношенных детей, вызванной Pneumocystis carinii. При подозрении на пневмоцистоз детям вместе с антибиотиками назначают ко-тримоксазол, потом при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии переходят только на ко-тримоксазол, который ребёнок получает не менее 3 нед.

Препараты выбора при тяжёлой пневмонии, при пневмонии, отягощенной наличием модифицирущих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, - ингибиторзащищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон. цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни). При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания или при её подтверждении показано назначение линезо-лида или ванкомицина (в зависимости от тяжести заболевания) отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, могут быть линезолид, ванкомицин и карбапенемы .

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при внебольничной пневмонии

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии различают 3 группы больных:

• больные нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;
• больные тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;
• больные тяжёлой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы (с нетяжёлой пневмонией и не имеющих модифицируемых факторов) наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения - цефуроксим (аксетин). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 сут лечение проводят парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. Возможно назначение амоксициллина + клавулановой кислоты, но вводят его внутривенно. что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще используют цефуроксим внутримышечно и цефуроксим (аксетин) внутрь.

Помимо бета-лактамов, лечение можно проводить с помощью макролидов. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препарат выбора для стартовой эмпирической терапии - азитромицин, который действует на Н. Influenzae. Другие макролиды могут быть для этой группы больных альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями - М. pneumoniae, С. pneumoniae (что в этом возрасте наблюдают довольно редко). Кроме того, при неэффективности препаратов выбора в качестве альтернативы используют цефалоспорины III поколения.

Больным второй группы (с тяжёлой пневмонией и пневмонией с наличием модифицирущих факторов, за исключением социальных) показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препараты выбора (в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицируемых факторов) - амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии - цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе больных используют редко, так как подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидами, или цефалоспорина III или IV поколения с аминогликозидом. Альтернативная терапия - карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 месяцев до 6-7-летнего возраста

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

• с нетяжёлой пневмонией;
• с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

Антибиотиками выбора для первой группы больных (с нетяжёлой пневмонией) считают амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь) или макролиды. Альтернативные антибиотики - цефуроксим (аксетин), или доксициклин (внутрь), или макролиды, если ранее назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для больных второй группы (с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей и подростков, имеющих модифицирущие факторы) - амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины И поколения. Альтернативные антибиотики - цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст 7-18 лет)

[1], [2], [3], [4], [5],

Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии существенно влияет то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием летального исхода. Поэтому при тяжёлой госпитальной пневмонии и ВАП абсолютно оправдан деэскалационный принцип выбора препарата. При нетяжёлой и относительно тяжёлой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия.

Таким образом, ребёнку, заболевшему нетяжёлой или относительно тяжёлой госпитальной пневмонией в терапевтическом отделении, можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние больного, или внутривенно. При тяжёлой пневмонии показано назначение цефалоспоринов III (цефотаксим. цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), или тикарциллина + клавулановой кислоты (тиментин). Все эти антибиотики хорошо действуют на S. aureus et epidermidis, К. pneumoniae, S. pneumoniae, т.е. на наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии в терапевтическом отделении. Если есть подозрение на нетяжёлую стафилококковую госпитальную пневмонию, то возможно назначение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Но если подозревают тяжёлую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или такой диагноз уже установлен, то назначают линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Недоношенным детям, находящимся на втором этапе выхаживания и заболевшим госпитальной пневмонией, при подозрении на пневмоцистную пневмонию (для которой характерно подострое течение, двустороннее поражение лёгких, мелкоочаговый характер инфильтративных изменений в лёгких, выраженная гипоксемия) параллельно с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При точно установленном диагнозе пневмоцистной госпитальной пневмонии лечение проводят одним ко-тримоксазолом не менее чем в течение 3 нед.

Онкогематологическим больным (в случаях, когда заболевание начинается остро, с подъёма температуры и появления одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием. Альтернативная терапия - карбапенемы (тиенам, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, в частности при отсутствии кашля, при наличии одышки, угрозы деструкции лёгких с образованием булл и/или эмпиемы плевры, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести состояния.

Грибковые госпитальные пневмонии у онкогематологических больных обычно вызваны Aspergillus spp. Именно поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии лёгких, показана КТ лёгких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., назначают амфотерицин В в возрастающих дозах. Длительность курса не менее 3 нед, но, как правило, терапия бывает более длительной.

У больных, находящихся в хирургических отделениях или отделениях для ожоговых больных, госпитальные пневмонии чаще вызваны Ps. aeruginosa, на втором месте по частоте - К. pneumoniae и Е. coli, Acenetobacter spp. и др. S. aureus et epidermidis выявляют редко, иногда обнаруживают и анаэробов, которые чаще составляют ассоциации с Ps. aeruginosa, К. pneumoniae и Е. coli. Поэтому выбор антибиотиков приблизительно такой же, как у онкогематологических больных с госпитальной пневмонией. Назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием (цефтазидим) и IV поколения (цефепим) в комбинации с аминогликозидами. Альтернативная терапия - терапия карбапенемами (таенам, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При анаэробной этиологии пневмонии показан метронидазол.

Особенности развития госпитальной пневмонии у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии требуют назначения такого же спектра антибиотиков, что и у хирургических и ожоговых больных. При этом при поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Поэтому и антибактериальная терапия должна быть такой же, как у больных, находящихся в хирургических и ожоговых отделениях. Ведущий этиологический фактор - Ps. aeruginosa.

При ранней ВАП этиология госпитальной пневмонии и соответственно спектр антибактериальной терапии зависят от возраста ребёнка и повторяют спектр при внебольничной пневмонии.

Дозы наиболее часто встречающихся антибиотиков, их пути и кратность введения

Пенициллин и его производные

Цефалоспорины I и II поколения

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины (V поколения)

Карбапенемы

Гликопептиды

Оксазолидиноны

Аминогликозиды

Макролиды

Тетрациклины

Антибактериальные препараты разных групп

Тетрациклины используют только у детей старше 8 лет.

[6], [7], [8], [9], [10]

Антибактериальная терапия у пациентов с иммунодефицитом

При пневмониях у пациентов с иммунодефицитом эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения или с ванкомицина в сочетании с ами-ногликозидами. В дальнейшем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе или амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана микобактериями туберкулёза, то назначают антибиотик рифампицин и другие противотуберкулёзные препараты. Если пневмония вызвана вирусами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир; если вирусом герпеса, то назначают ацикловир и т.д.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнений пневмонии и преморбидного фона ребёнка. Обычная длительность курса при внебольничной пневмонии составляет 6-10 сут и продолжается 2-3 сут после получения стойкого эффекта. Осложнённая и тяжёлая пневмонии обычно требует 2-3-недельного курса антибиотикотерапии.

Длительность антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии составляет не менее 3 нед. Показание к отмене антибактериальной терапии - отсутсвие клинических проявлений болезни при обязательном рентгенологическом контроле.

У пациентов с иммунодефицитом курс лечения антибактериальными препаратами составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

[11], [12], [13]

Иммунокорригирующая терапия

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении внебольничной пневмонии пока находятся в стадии разработки. Наиболее изучен вопрос о показаниях к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих случаях:

• возраст детей до 3 мес;
• наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных, при тяжёлой пневмонии;
• высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии:
• осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.

Свежезамороженную плазму в дозе 20-30 мл/кг вводят внутривенно капельно не менее 3 раз или ежедневно, или через день в зависимости от тяжести заболевания. Стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения (имбиоглобулин\интраглобин, октагам и др.) назначают максимально рано, в 1-2-е сутки терапии; вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%, в крови новорождённых детей - более 600 мг%. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Госпитальная пневмония уже самим своим существованием свидетельствует о том, что у детей, заболевших ею, есть вторичный или реже первичный иммунодефицит. Поэтому показание для проведения иммунокорригирующей терапии - сам факт госпитальной пневмонии. Именно поэтому заместительная иммунотерапия свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения - обязательный метод лечения госпитальных пневмоний (наряду с антибактериальной терапией). Свежезамороженную плазму вводят внутривенно 1 раз в сут ежедневно или 1 раз в 2-3 дня (всего 3-5 раз в зависимости от тяжести состояния). Иммуноглобулины для внутривенного введения назначают максимально рано, в 1-3-е сутки терапии. При госпитальных пневмониях, особенно тяжёлых, показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Посиндромная терапия

Регидратация при пневмонии должна быть полноценной. Следует помнить, что гипергидратация при пневмониях, особенно при парентеральном введении жидкости, возникает легко вследствие повышенного выброса антидиуретического гормона (АДГ). Поэтому при нетяжёлых и неосложнённых пневмониях используют пероральную регидратацию в виде питья соков, чая, минеральной воды и регидрона.

Показания для проведения инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, микроциркуляторные расстройства, ДВС-синдром. Объём вводимой жидкости - 30-100 мл/кг (при эксикозе 100-120 мл/кг). Для инфузионной терапии используют 10% раствор глюкозы с добавлением раствора Рингера, а также раствор реополиглюкина из расчёта 20-30 мл/кг.

Противокашлевая терапия - одно из основных направлений симптоматической терапии - занимает большое место в лечении пневмоний. Из противокашлевых лекарственных средств препараты выбора - муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет путём изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-10 сут. Применяют амброксол (амброгексал, амбробене и др.), ацетилцистеин (АЦЦ). бромгексин, карбоцистеин.

Лазолван (ambroxol) - раствор для приема внутрь и ингаляций.

Муколитический препарат. Обладает секретомоторным. секретолитиче-ским и отхаркивающим действием. Лазолван разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, стимулирует образование сурфактанта в альвеолах и бронхах. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Клара, уменьшает вязкость мокроты и ее адгезивные свойства. Повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты. Повышает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксикама, эритромицина, доксициклина.

Показания к применению: острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма с затруднением отхождеиия мокроты, бронхоэктатическая болезнь.

Способ применения и дозы: в 2 мл раствора - 15 мг амброксола гидрохлорида (1 мл = 25 капель). Для ингаляций: детям до 6 лет - 1-2 ингаляции по 2 мл ежедневно. Взрослые и дети старше 6 лет: 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора ежедневно. Для приема внутрь: дети до 2 лет: 1 мл (25 капель) 2 раза в день, от 2 до 6 лет: 1 мл (25 капель) 3 раза в день, старше 6 лет: 2 мл (50 капель) 2-3 раза в день. Взрослым и детям от 12 лет: в начале лечения по 4 мл 3 раза в день.

Ещё одно направление симптоматической терапии - жаропонижающая терапия, которую назначают при лихорадке выше 39,5 °С, фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющимся выраженной лихорадкой. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Их назначают отдельно или в комбинации с антигистаминными препаратами I поколения (прометазин, хлоропирамин).

Парацетамол назначают внутрь или ректально из расчёта 10-15 мг/(кгхсут) в 3-4 приёма. Ибупрофен назначают также внутрь из расчёта 5-10 мг/(кгхсут) в 3-4 приёма. Прометазин (пипольфен) назначают внутрь детям до 3 лет по 0,005 г 1 раз в сутки, детям до 5 лет - 0,01 г 1 раз в сутки, детям старше 5 лет - 0,03-0,05 г 1 раз в сутки; или назначают хлоропирамин (супрастин) внутрь в тех же дозах (детям до 3 лет по 0,005 г. детям до 5 лет - 0,01 г, детям старше 5 лет - 0,03-0,05 г 1 раз в сутки).

При температуре выше 40 С используют литическую смесь, в которую входит хлорпромазин (аминазин) в дозе 0,5-1,0 мл 2,5% раствора, прометазин (пипольфен) в растворе 0,5-1,0 мл. Литическую смесь вводят внутримышечно или внутривенно, однократно. В тяжёлых случаях в смесь добавляют метамизол натрия (анальгин) в виде 10% раствора из расчёта 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Хирургическое лечение пневмоний у детей

Пункцию проводят при абсцедировании лёгких, синпневмоническом плеврите, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры.