Лечение пневмонии

Этиотропное лечение пневмонии

Основой лечения пневмоний являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, прежде всего от точности идентификации возбудителя пневмонии, определения его чувствительности к антибиотикам и раннего начала адекватного лечения пневмонии антибиотиками. Тем не менее, даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории, этиологию пневмонии удается установить лишь в 50-60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24-48 ч, тогда как лечение пневмонии антибиотиками должно быть назначено сразу, как только установлен диагноз пневмонии.

Следует также иметь в виду, что в 10-20% случаев причиной пневмонии являются бактериальные ассоциации (миксинфекция), например «типичных» и «атипичных» ) (внутриклеточных) возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы и др.). Последние, как известно, не могут быть выявлены классическими рутинными методами микробиологического исследования, что создает серьезные трудности в подборе адекватного этиотропного лечения.

В связи с этим первоначальный выбор антибиотика, как правило, носит эмпирический характер и основывается на анализе конкретной клинико-эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.

Выбор антибиотика для эмпирического лечения внебольничных пневмоний

Напомним, что наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются:

• пневмококки (Streptococcus pneumoniae);
• гемофильная палочка (Haemophilus influenzae);
• моракселла (Moraxella catarrhalis)\
• микоплазмы (Mycoplasma spp.);
• хламидии (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae),
• легионеллы (Legionella spp.).

При этом на долю пневмококковой инфекции приходится более половины случаен внебольничных пневмоний, а еще около 25% пневмоний вызываются гемофильной палочкой, моракселлой или внутриклеточными микроорганизмами. Гораздо реже (в 5-15% случаев) возбудителями внебольничных пневмоний являются некоторые грамотрицательные бактерии семейства Enterobakteriaceae, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии, синегнойная палочка и другие. Следует помнить, что в последние годы существенно возросло число лекарственно устойчивых штаммов пневмококков и других возбудителей, что значительно затрудняет выбор адекватного антибактериального средства для этиотропного лечения внебольничных пневмоний.

В таблице представлены наиболее важные модифицирующие факторы, повышающие риск инфицирования антибиотико-резистентными штаммами пневмококков, грамотрицательными бактериями и синегнойной палочкой.

Модифицирующие фокторы, повышающие риск инфицирования определенными патогенами (по Н. Cossiere et ai, 2000)

В настоящее время предложено большое количество схем эмпирического лечения внебольничных пневмоний, в которых отдается предпочтение тем или иным антибактериальным препаратам.

Согласно отечественным и большинству европейских рекомендаций, препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний легкой и средней тяжести течения являются аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавулоновая кислота, амоксиклов) и современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин и др.). У больных, имеющих факторы риска, целесообразно назначение комбинированного лечения пневмонии бета-лактамами (цефалоспорины II-III поколения, амоксиклов и др.) в сочетании с «новыми» макролидами. Возможна также монотерапия «респираторными» фторхинолонами III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксициллин - современный препарат из группы аминопепициллипов. Его действие распространяется на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (стрептококки, пневмококки, гемофильную палочку, моракселлу, кишечную палочку, протей, легионеллу, хеликобактер и др.). Не чувствительны к амоксициллипу синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактер и др.

Амоксициллин является производным ампициллина, но значительно превосходит его по своим фармакокинетическим свойствам и более активен в отношении пневмококков. Благодаря своей высокой биодоступности (около 85-90%), амоксициллин во всем мире считается лучшим пероральным антибиотиком. Обычная доза для взрослых при приеме внутрь составляет 0,5-1,0 г 3 раза в сутки, а при парентеральном (внутривенном или внутримышечном) введении - 1 г каждые 8-12 ч.

Амоксициллин/клавулонат (Амоксиклов, Аугментин) представляет собой комбинированный препарат амоксицилл и па и клавулоновой кислоты, которая является ингибитором бета-лактамаз, вырабатываемых многими современными штаммами стафилококков, грамотрицательных бактерий и некоторыми анаэробами и разрушающих бета-лактамное кольцо пепициллинов, цефалоспоринов и монобактамов. Благодаря способности клавулоновой кислоты ингибировать отрицательное действие бета-лактамаз бактерий, существенно расширяется спектр действия и значительно возрастает активность амоксициллина в отношении большинства стафилококков, грамотрицательных бактерий, неспорообразующих анаэробов и некоторых штаммов Klebsiella spp. и Е. coli.

В отношении пневмококков активность амоксиклава не отличается от таковой амоксициллина (без клавулоната), поскольку пневмококки не выделяют бета-лактамаз. Так же как и амоксициллин, амоксиклав не эффективен при лечении инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Внутрь амоксиклав назначают по 375-625 мг (по амоксициллину) 3 раза в день в виде таблеток или порошка для приготовления суспензии. Парентерально препарат вводится по 1,2 г каждые 6-8 ч.

Ампициллин также относится к группе аминопепициллинов и по спектру своего действия напоминает амоксициллин, оказывая влияние па грамположительную и, в меньшей степени, грамотрицательную флору, включая стрептококк, пневмококк, кишечную палочку, протей, моракселлу и др. Препарат менее активен, чем амоксициллин, но хорошо переносится, и при его применении редко развиваются токсические реакции, даже при длительном приеме высоких доз препарата. Парентерально ампициллин назначают в суточной дозе 2-4 г, разделенной па 3-4 введения. Большинство штаммов стафилококков не чувствительны к ампициллину. Однако при использовании «защищенного» ампициллина (ампициллин/сульбактам) спектр его действия расширяется и препарат становится активным в отношении многих штаммов золотистого и эпидермального стафилококка.

В медицинской практике широкое распространение получил комбинированный препарат ампиокс с фиксированным соотношением ампициллина и оксациллина (2 : 1 для парентерального введения). Теоретически ампиокс обладает свойствами, присущими обоим компонентам. Оксациллин, как известно, является одним из эффективных аитистафилококковых препаратов, проявляя свою активность к пенициллин-резистентному стафилококку (PRSA), который устойчив к ампициллину и другим «незащищенным» аминопенициллинам. Между тем активность оксациллина в отношении пневмококков, стрептококков сравнительно невелика. Препарат неактивен в отношении всех грамотрицательных аэробов, энтерококков, всех анаэробов и внутриклеточных возбудителей.

Тем не менее важным свойством оксациллина, входящего в состав ампиокса, до сих пор считалась его способность связывать пенииллиназу (ß-лактамазу) грамотрицательных бактерий и тем самым препятствовать разрушению этими бактериями бета-лактамного кольца ампициллина. Однако в настоящее время это положительное свойство оксациллина представляется весьма сомнительным, поскольку большинство грамотрицательных микроорганизмов вырабатывают бета-лактамазы, которые на самом деле разрушают оба компонента, входящие в состав ампиокса. Иными словами, эффективность ампиокса в отношении грамотрицательных возбудителей в большинстве случаев оказывается не столь высокой. К тому же содержания оксациллина в ампиоксе (всего 1/3 часть комбинированного препарата) явно недостаточно для эффективного воздействия на стафилококков.

Таким образом, комбинация ампициллина и оксациллина в ампиоксе в настоящее время представляется абсолютно неоправданной и устаревшей. Гораздо более эффективным оказывается использование «защищенного» ампициллина/сульбактама или амоксиклава, которые при необходимости можно сочетать с назначением адекватных доз «чистого» оксациллина, аминогликозидов (гентамицин, амикацин) или с другими антистафилококковыми препаратами.

Макролиды - группа антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, золотистого и эпидермального стафилококков), некоторых грамотрицательных бактерий (гемофильная палочка), некоторых анаэробов (B./ragilis, клостридий и др.), а также внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл, кампилобактеров, риккетсий и др.). Maкролиды не эффективны в отношении грамотрицательных бактерий семейства Е. coli, синегнойной палочки, энтерококков и некоторых других.

В настоящее время для лечения пневмоний используют преимущественно так называемые «новые» макролиды III-IV поколений:

• кларитромицин;
• рокситромиции;
• азитромицин;
• спирамицин.

Не рекомендуется пероральное применение «старых» макролидов (эритромицина, олеандомицина) в связи с отсутствием достоверной информации об эффективности и биодоступности серийно выпускаемых препаратов эритромицина. При необходимости может быть использована парентеральная форма эритромицина, который вводят внутривенно струйно или в виде инфузии в дозе 0,2-0,5 г 4 раза вдень В таблице 3.19 представлены примерные суточные дозы «новых» макролидов, которые рекомендуют при лечении внебольничных пневмоний.

Дозы «новых» макролидов при лечении пневмоний у взрослых (по Ю.Б. Белоусову и С.М. Шотунову, 2001)

Цефалоспорины также относятся к ß-лактамным антибиотикам и отличаются широким спектром антибактериальной активности, действуя на грамотрицательную и грамположительную флору и в 5-10 раз реже вызывая аллергические реакции. При внебольничных пневмониях обычно используют цефалоспорины II и III поколений.

При пневмониях легкой степени тяжести, в частности при лечении больных в домашних условиях, рекомендуют применение перорального препарата II поколения цефуроксима (Кетоцефа, Зинацефа), который обладает высокой активностью в отношении пневмококков и некоторых грамотрицательных бактерий - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli и др. Препарат принимают в дозе 250-500 мг 2 раза в день после еды. При более тяжелом течении заболевания цефуроксим вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 750-1500 мг 3 раза в сутки.

При необходимости парентерального применения цефалоспоринов в последние годы чаще используют препараты III поколения - цефотаксим и цефтриаксон. Они превосходят остальные антибиотики этой группы по выраженности действия на большинство грамотрицательных возбудителей и стрептококков. Цефтриаксон (Роцефии, Лендацин) обладает особенно высокой активностью в отношении гемофильной палочки и пневмококков. Препарату в последние годы отдают предпочтение, поскольку, благодаря длительному периоду полувыведения, его можно вводить 1 раз в сутки в дозе 1-2 г. Цефотаксим несколько уступает цефтриаксону в действии па грамположительных и грамотрицательных бактерий. Его вводят в дозе 3-6 г в сутки на 3 введения.

К цефалоспоринам IV поколения относятся цефепим и цефпиром. Они проявляют очень высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе в отношении штаммов, резистентных к другим цефалоспоринам, действуя в том числе и на синегнойную палочку. Высокоэффективны они и к грамположительной флоре, включая стрептококки и стафилококки. Очень высокую активность цефалоспорины IV поколения проявляют к гемофильной палочке, нейссериям, моракселле и анаэробам. Цефепим назначают внутримышечно или внутривенно по 1 г 2 раза в день, а цефпиром - внутривенно по 1-2 г каждые 12 ч. Цефалоспорины IV поколения целесообразно использовать только при тяжелом течении внебольничных пневмоний и/или наличии сопутствующих заболеваний и других факторов риска, повышающих вероятность неблагоприятных исходов болезни.

Фторхинолоны - группа антибиотиков, обладающих выраженным бактерицидным действием на грамотрицательную и грамположительную флору. Тем не менее следует помнить, что широко распространенный в клинической практике ципрофлоксацин (фторхинолон II поколения) проявляет сравнительно низкую активность против пневмококков, микоплазм и хламидий.

В настоящее время при пневмониях рекомендуют применять так называемые «респираторные» фторхинолоны III и IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.), которые обладают очень высокой активностью против пневмококков, хламидий, микоплазм, а также грамотрицательных возбудителей. Моксифлоксацин, кроме того, проявляет активность п отношении неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.).

Левофлоксацин (Таваник) - препарат III поколения - применяют в дозе 250-500 мг.Один раз в сутки при приеме внутрь и по 0,5-1,0 г в сутки при внутривенном введении. Моксифлоксацин - (препарат IV поколения) принимают внутрь в дозе 400 мг одни раз в сутки.

Следует добавить, что некоторые антибиотики, до сих пор широко применяемые в медицинской практике для лечения внебольничных пневмоний (гентамиции, амикацин, ко-тримоксазол и др.), хотя и являются высокоэффективными антимикробными препаратами, по обладают сравнительно узким спектром действия, направленным в основном на грамотрицательную флору, анаэробов, стафилококков и т.д. Как правило, они обладают очень низкой активностью в отношении пневмококков, гемофильной палочки и внутриклеточных возбудителей, т.е. в отношении наиболее чае тых этиологических факторов внебольничных пневмоний. Целесообразность использования этих препаратов возникает только при тяжелом течении пневмоний или при наличии сопутствующих заболеваний и факторов риска, ухудшающих прогноз болезни, которые ассоциируются с грамотрицательной микрофлорой и анаэробами. При легком и среднетяжелом течении внебольничных пневмоний применение этих препаратов в большинстве случаев бессмысленно и даже вредно, поскольку увеличивает риск развития нежелательных побочных эффектов и осложнений такой терапии (частые аллергические реакции, псевдомембранозный колит, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла и др.).

Как было сказано выше, в большинстве случаев эмпирическое этиотропное лечение пневмонии включает применение одного из перечисленных эффективных антибиотиков (монотерапия амоксициллином, современными макролидами, цефалоспоринами II-III поколений, «респираторными» фторхинолонами).

При легком течении внебольничных пневмоний, не требующих госпитализации больного (лечение на дому), и отсутствии факторов риска допускается пероральный прием амоксициллина, амоксиклава или современных макролидов. При необходимости назначаются альтернативные пероральные препараты (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Лечение внебольничных пневмоний средней тяжести течения и больных с отягощающими факторами риска целесообразно начинать в госпитальных условиях (или там, где это возможно, на дому) с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения «защищенных» аминопенициллинов или современных макролидов, при необходимости сочетая их друг с другом. При малой эффективности такого лечения пневмонии назначаются альтернативные препараты:

• цефалоспорины II и III поколений (парентерально цефуроксим, цефтриаксон или цефотаксим) желательно в сочетании с современными макролидами;
• монотерапия «респираторными» фторхинолонами III-IV поколений (парентерально левофлоксацин).

Следует помнить, что эффективность лечения пневмонии антибиотиками  оценивается, прежде всего, по клиническому состоянию пациента и результатам некоторых лабораторных тестов, которые при выборе адекватного лечения пневмонии должны улучшиться в ближайшие 48-72 ч. В течение этого времени смена лечения пневмонии антибиотиками, в том числе назначение альтернативных препаратов, в большинстве случаев внебольничных пневмоний нецелесообразна, поскольку доказано, что даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться 2-4 дня, а лейкоцитоз 4-5 дней. Исключение составляют случаи, когда состояние больного отчетливо и быстро ухудшается: нарастает лихорадка, интоксикация, прогрессирует дыхательная недостаточность, увеличиваются аускультативные и рентгенологические признаки пневмонии, нарастает лейкоцитоз и ядерный сдвиг влево, В этих случаях необходимо проведение тщательного дополнительного обследования (повторная рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия с получением материала из нижних отделов дыхательных путей, компьютерная томография и др.), которые помогают визуализировать участки формирующейся деструкции легочной ткани, плевральный выпот и другие патологические изменения, отсутствовавшие при первичном исследовании. Микробиологическое исследование мокроты н материала, полученного при проведении бронхоскопии, может выявить антибиотико-резистентных или необычных возбудителей, например микобактерии туберкулеза, грибы и т.п.

Тяжелое течение внебольничных пневмоний и наличие факторов риска, ухудшающих прогноз заболевания, как правило, требует назначения комбинированного лечения пневмонии, направленного, прежде всего, на часто выявляемые в этих случаях полимикробные ассоциации возбудителей. Чаще используют следующие схемы лечения:

• парентерально амоксиклав в сочетании с парентеральными макролидами (спирамицином, кларитромицином, эритромицином);
• цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в сочетании с парентеральными макролидами;
• цефалоспорины IV поколения (цефепим) в сочетании с макролидами;
• монотерапия «респираторными» фторхинолонами (внутривенно левофлоксацин).

Комбинация цефалоспоринов с макролидами усиливает их антипневмококковое действие. Такая комбинация «перекрывает» почти весь спектр возможных возбудителей внебольничных пневмоний тяжелого течения. Не менее эффективной является монотерапия «респираторными» парентеральными фторхинолонами с повышенной антипневмококковой активностью. Следует иметь в виду, что применение «старых» фторхинолонов (ципрофлоксацин) не имеет больших преимуществ перед бета-лактамными антибиотиками.

В качестве альтернативных препаратов для лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения могут быть использованы внутривенные инфузии карбапенемов (имипемема, меропенема), в том числе в комбинации с современными макролидами.

Карбапенемы - ß-лактамные антибиотики сверхширокого спектра действия. Они проявляют высокую активность в отношении грамположительной и грамотрицательной аэробной и анаэробной микрофлоры, в том числе синегнойной палочки, аципетобактера, энтеробактерий, кишечной палочки, клебсиеллы, протея, сальмонелл, гемофильной палочки, энтерококков, стафилококков, листерий, микобактерий и др. Имипепем (тиенам) более эффективен в отношении грамположительных возбудителей. Меропепем проявляет более высокую активность по отношению к грамотрицательным патогенам, особенно энтеробактериям, гемофильной палочке, синегнойной палочке, аципетобактеру и др.

Карбапенемы неактивны в отношении метициллин-резистентных стафилококков (S. aureus, S. epidermalis), некоторых штаммов Enterococcus faecium и внутриклеточных возбудителей. Последнее обстоятельство подчеркивает необходимость комбинации карбапенемов с парентеральными современными макролидами.

Особого внимания заслуживает лечение абсцедирующей пневмонии, возбудителями которой обычно является смешанная флора - сочетание анаэробов (чаще Prevotella melaninogenlca) с аэробами (чаще золотистый стафилокок, реже - грамотрицательные бактерии, в том числе синегнойная палочка).

При подозрении на роль в генезе абсцедирующей пневмонии грамотрицательной микрофлоры, в том числе синегнойной палочки, целесообразно применение так называемых антипсевдомонадных ß-лактамных антибиотиков (цефазидима, цефепима, имипепема, меропенема) в комбинации с парентеральными макролидами и ципрофлоксацином. При лечении абсцедирующей пневмонии часто используют комбинации антианаэробного антибиотика (метронидазола) с препаратами, обладающими антистафилококковым действием (цефалоспоринами I поколения). Эффективна также монотерапия парентеральными фторхинолонами III и IV поколений. Применение антибиотиков при абсцедирующей пневмонии должно быть только парентеральным и в большинстве случаев продолжаться не менее 6-8 недель.

В таблице представлены средние сроки лечения антибиотиками больных пневмонией в зависимости от возбудителя. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7-10 дней его применения. При пневмониях, вызванных атипичными возбудителями, оптимальные сроки лечения возрастают до 14 дней, а при легионеллезной или стафилококковой инфекции - до 21 дня. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21-42 дней.

Средние сроки лечения антибиотиками в зависимости от возбудителя пневмонии (по Ю.К. Новикову)

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной динамики клинической картины заболевания, являются нормализация рентгенологической картины, гемограммы и мокроты. Следует помнить, что у большинства больных пневмококковой пневмонией полное "рентгенологическое выздоровление" происходит в течение 4-5 недель, хотя у некоторых пациентов затягивается на 2-3 месяца. В случаях пневмококковой пневмонии, осложненной бактериемией, полное обратное развитие пневмонической инфильтрации в течение 8 педель наблюдается лишь у 70% больных, а у остальных пациентов - только к 14-18 педеле. На сроки рентгенологического выздоровления внебольничной пневмонии в наибольшей степени влияют распространенность пневмонической инфильтрации, характер возбудителя и возраст пациентов.

Медленно разрешающаяся (затяжная) пневмония характеризуется медленным обратным развитием рентгенологических изменений (уменьшение размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% в течение 4 недель). Затяжную пневмонию не следует путать со случаями заболевания, резистентными к проводимому лечению пневмонии. Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:

• возраст старше 55 лет;
• хронический алкоголизм;
• сопутствующие заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет);
• тяжелое течение пневмонии;
• многодолевая пневмоническая инфильтрация;
• пневмония, вызванная высоковирулентными возбудителями (легионеллы, стафилококк, грамотрицательные энтеробактерии и др.);
• табакокурение;
• бактериемия.

Выбор антибиотика для эмпирической терапии госпитальных пневмоний.

Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии отличаются, как известно, наиболее тяжелым течением и высокой летальностью, достигающей в среднем 10-20%, а при инфицировании синегнойной палочкой - 70-80%. Напомним, что основными возбудителями нозокомиальных пневмоний являются:

• пневмококк {Streptococcus pneumoniae);
• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);
• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae );
• кишечная палочка (Escherichiae coli);
• протей (Proteus vulgaris);
• синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa);
• легионелла (Legionella pneumophila)]
• анаэробные бактерии (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Таким образом, среди возбудителей внутрибольничных пневмоний очень высок удельный вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Госпитальные пневмонии, не связанные с применением интубации или ИКЛ. Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмоний, генез которых не связан с применением эндотрахеальной трубки или ИВЛ, являются гемофильная палочка, клебсиелла, грамотрицательные энтерококки, пневмококки и золотистый стафилококк. В этих случаях эмпирическое лечение пневмоний среднетяжелого течения начинают с парентерального введения следующих антибактериальных средств:

• «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав, ампициллин/сульбактам);
• цефалоспоринов II-IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепим);
• «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин).

При отсутствии эффекта или тяжелом течении пневмонии рекомендуют воспользоваться одной из следующих схем комбинированной терапии:

• комбинация «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав, ампициллин/сульбактам) с аминогликозидами II-III поколений (амикацин, гентамицин);
• комбинация цефалоспорниов II-IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепим) с амикацином или гентамицином;
• комбинация «защищенных» уреидопенициллинов (aнтисинегнойных пенициллинов) с аминогликозидами II и III поколений;
• комбинация «респираторных» фторхинолонов (левофлоксации) с аминогликозидами II и III поколений.

Во всех приведенных схемах в состав комбинированного антимикробного лечения пневмонии включены аминогликозиды II и III поколений. Это вызвано тем, что современные аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.) являются эффективными средствами лечения тяжелых инфекций. Аминогликозиды обладают высокой активностью в отношении некоторых грамположительных (стафилококки и / faecalis) и большинства грамотрицательных возбудителей, в том числе семейства энтерококков (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер и др.). Гентамицин и амикацин проявляют высокую активность против гемофильной палочки, микоплазмы, а также синегнойной палочки. Поэтому основным показанием к их применению являются госпитальные пневмонии, тогда как в случае внебольничных пневмоний легкого и средне тяжелого течения их использование нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что амикацин отличается несколько более широким спектром действия, чем классический гентамицин. Гентамицин назначают в дозе 1,0-2,5 мг/кч каждые 8-12 ч, а амикацин - по 500 мг каждые 8-12 ч.

При отсутствии эффекта показана монотерапия карбапепемами. Возможно их сочетание с аминогликозидами II и III поколений.

Если у больных госпитальной пневмонией повышена вероятность анаэробной инфекции, целесообразна комбинация цефалоспоринов II-III поколений с современными макролидами или комбинация аминогликозидов с ципрофлоксацином или «респираторными» фторхинолонами. Возможна также комбинация антибиотика широкого спектра действия с метронидазолом.

Например, у больных OHMК, пациентов после торакоабдоминальных операций или с наличием назогастрального зонда, когда основным патогенетическим фактором развития иозокомиальной пневмонии является аспирация микрофлоры ротоглотки, возбудителями госпитальной пневмонии являются анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (нередко антибиотикорезинстентные штаммы), грамотрицательные энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), а также Pseudomonas aeruginosa и Proteus vulgaris. В этих случаях используют «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколений, карбапенемы, комбинацию метронидазола с фторхинолонами.

У больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, у которых пневмонии чаще всего обусловлены грамотрицательной флорой (клебсиелла, гемофильная палочка, легионеллы и др.) препаратами выбора являются:

• «респираторные» фторхинолоны;
• комбинация цефалоспоринов II-III поколения с современными макролидами. Госпитальные вентиляторно-ассоциированные пневмонии (BAII).

Госпитальные пневмонии, развившиеся у больных, находящихся па ИВЛ, - вентиляторно-ассоциированные пневмонии (ВАП), отличаются особенно тяжелым течением и высокой летальностью. Возбудителем ранней ВАП чаще всего являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. Возбудителем поздней ВАП являются лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерии, синегнойные палочки, клебсиелла, протей, Acinetobacter spp. и метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA).

В этих последних случаях целесообразно назначение антибиотиков с высокой антисинегнойной активностью:

• комбинации антисинегнойного цефалоспорина (цефтазидима) с аминогликозидами III поколения (амикацином);
• комбинации цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами;
• комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулоновая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином;
• монотерапия цефалоспорниом IV поколения (цефепимом);
• монотерапия карбаненемами (имипепем, меропепем);
• комбинации: цефтазидим, цефепим, меропепем или имипепем
• + фторхинолоп II поколения (ципрофлоксацин)
• + современные макролиды.

Стафилококковые деструктивные пневмонии. При подозрении на возникновение стафилококковой пневмонии эффективными могут оказаться следующие схемы парентерального этиотропного лечения:

• оксациллин в максимально допустимых дозах (не использовать «ампиокс»!);
• «защищенные» аминопенициллины (амоксиклав, ампициллин/сульбактам);
• цефалоспорины I, II и IV поколений (цефазолин, цефуроксим, цефепим); цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.) не эффективны при стафилококковой инфекции;
• карбапепемы;
• линкосамиды (клиндамицин);
• фузидиевая кислота;
• «респираторные» фторхинолоны.

Рекомендуется также комбинированное лечение пневмонии:

• сочетание бета-лактамов с аминогликозидами III поколения (амикацин);
• сочетание клиндамицина или линкомиципа с амикацином;
• сочетание бета-лактамов с рифампицином;
• сочетание бета-лактамов с фузидиевой кислотой;
• сочетание фузидиевой кислоты с рифампицином.

При неэффективности лечения целесообразно применение гликопептида - ванкомицина, который активен против всех, в том числе против метициллин-резистентных и оксациллин-резистентных стафилококков. Возможны эффективные комбинации ванкомицииа с бета-лактамами, аминогликозидами II и III поколений, рифампицином или левофлоксацином.

При микробиологическом подтверждении этиологии пневмонии этиопропную терапию корректируют с учетом определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам. В таблице представлен примерный перечень антибактериальных препаратов, обладающих активностью против отдельных возбудителей пневмоний. Отдельно выделены малоэффективные и неэффективные антимикробные препараты.

Активность антибактериальных препаратов в отношении наиболее вероятных возбудителей пневмоний

Необходимо добавить, что при выборе этиотропного лечения пневмонии всегда, когда это возможно, следует стремиться к назначению монотерапии одним из эффективных антибиотиков. В этих случаях минимизируются антибактериальное воздействие, потенциальная токсичность и стоимость лечения.

[1], [2]

Улучшение дренажной функции бронхов

Улучшение дренажной функции бронхов - одно из важнейших условий эффективного лечения пневмонии. Нарушение бронхиальной проходимости при этом заболевании обусловлено несколькими механизмами:

• значительным объемом вязкого гнойного экссудата, поступающего из альвеол в бронхи;
• воспалительным отеком слизистой бронхов, дренирующих очаг воспаления легочной ткани;
• повреждением мерцательного эпителия слизистой бронхов и нарушением механизма мукоцилиарного транспорта;
• увеличением продукции бронхиального секрета, обусловленным вовлечением в воспалительный процесс слизистой бронхов (гиперкриния);
• значительным повышением вязкости мокроты (дискриния);
• повышением тонуса гладкой мускулатуры мелких бронхов и склонностью к бронхоспазму, который в еще большей степени затрудняет отделение мокроты.

Таким образом, нарушения бронхиальной проходимости у больных пневмониями связаны не только с естественным дренированием очага воспаления и поступлением в бронхи вязкого альвеолярного экссудата, но и с частым вовлечением самих бронхом в воспалительный процесс. Этот механизм приобретает особое значение у пациентом с бронхопневмониями различного генеза, а также у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхов (хроническим обструктивным бронхитом, бронхоэктазами, муковисцидозом и др.).

Ухудшение бронхиальной проходимости, наблюдающееся, по меньшей мере, у части больных пневмониями, способствует еще большему нарушению процессов местной, в том числе иммунологической, защиты, повторному обсеменению воздухоносных путей и препятствует заживлению воспалительного очага в легочной ткани и восстановлении легочной вентиляции. Уменьшение бронхиальной проходимости способствует усугублению вентиляционно-перфузионных отношений в легких и прогрессировать дыхательной недостаточности. Поэтому комплексное лечение больных пневмониями включает обязательное назначение средств, обладающих отхаркивающим, муколитическим и бронхолитическим действием.

Известно, что мокрота, присутствующая в просвете бронхов у больных пневмониями, состоит из двух слоев: верхнего, более вязкого и плотного (геля), лежащего над ресничками, и нижнего жидкого слоя (золя), в котором как-бы плавают и сокращаются реснички. Гель состоит из макромолекул гликопротеинов, сцепленных между собой дисульфидными и водородными связями, что придает ему вязкие и эластические свойства. При уменьшении содержания воды в геле увеличивается вязкость мокроты и замедляется или даже приостанавливается движение бронхиального секрета по направлению к ротоглотке. Скорость такого движения становится еще меньше, если истончает« а слой жидкого слоя (золя), который в известной степени препятствует прилипанию мокроты к стенкам бронхов. В результате в просвете мелких бронхов образуются слизистые и слизисто-гнойные пробки, которые с большим трудом удаляются только сильным экспираторным потоком воздуха во время приступов мучительного надсадного кашля.

Таким образом, способность беспрепятственного удаления мокроты из дыхательных путей, в первую очередь, определяется ее реологическими свойствами, содержанием воды в обеих фазах бронхиального секрета (геля и золя), а также интенсивностью и координированностью деятельности ресничек мерцательного эпителия. Применение муколитических и мукорегуляторных средств как раз и направлено на восстановление соотношения золя и геля, разжижение мокроты, ее регидратацию, а также па стимуляцию деятельности ресничек мерцательного эпителия.

Пневмония: лечение немедикаментозными методами

Немедикаментозные способы улучшения дренажной функции бронхов являются обязательным компонентом комплексного лечения больных пневмониями.

Обильное теплое питье (щелочные минеральные воды, молоко с добавлением небольшого количества натрия гидрокарбоната, меда и т.п.) способствует увеличению содержания воды в слое геля и, соответственно, снижению вязкости мокроты. Кроме го го, естественная регидратация бронхиального содержимого приводит к некоторому увеличению толщины жидкого слоя золя, что облегчает движение ресничек и перемещение мокроты в просвете бронхов.

Массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный) также используют для улучшения дренажной функции бронхов. Перкуссионный массаж выполняют ребром ладони, поколачивая грудную стенку больного с частотой 40-60 в мин. В мни с и мости от состояния больного массаж длится 10-20 мин циклами по 1-2 мни, после которых делают паузу, во время которой больного просят откашляться.

Вибрационный массаж осуществляют с помощью специальных вибромассажеров с регулируемой частотой и амплитудой вибраций.

Не потерял своего значения и вакуумный (баночный) массаж грудной клетки, который сочетает элементы механического и рефлекторного раздражения, улучшения легочного кровотока и своеобразной аутогемотерапии вследствие образования впутритканевых кровоизлияний. При этом облегчается дренирование легких и уменьшается выраженность воспалительных изменений в легочной ткани.

Следует помнить, что любой вид массажа грудной клетки противопоказан при угрозе легочного кровотечения, при абсцедировании, при травме грудной клетки или подозрении на наличие опухолевого процесса в легких.

Дыхательная гимнастика является эффективным средством восстановления дренажной функции бронхов. Глубокие дыхательные движения стимулируют кашлевой рефлекс, а дыхание с созданием искусственного сопротивления во время выдоха (через сомкнутые губы, специальные флаттеры или другие приспособления) препятствует экспираторному спадению мелких бронхов и образованию микроателектазов.

С осторожностью дыхательную гимнастику следует проводить при угрозе возникновения спонтанного пневмоторакса.

Отхаркивающие средства

Отхаркивающими средствами в узком смысле этого слова является группа лекарственных веществ, влияющих на реологические свойства мокроты и облегчающих ее отхождение. Все отхаркивающие средства условно разделяют на две группы:

1. Средства, стимулирующие отхаркивание:
   • препараты рефлекторного действия;
   • препараты резорбтивного действия.
2. Муколитические и мукорегуляторные средства.

Средства, стимулирующие отхаркивание, усиливают активность мерцательного эпителия и перестальтические движения бронхиол, способствуя передвижению мокроты в верхние отделы дыхательных путей. Кроме того, под действием этих лекарственных веществ происходит усиление секреции бронхиальных желез и некоторое уменьшение вязкости мокроты.

Отхаркивающие средства рвотно-рефлекторного действия (трава термопсиса, корень ипекакуаны, терпингидрат, корень истода и др.) при приеме внутрь оказываю» легкое раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к увеличению активности центров блуждающего нерва. В результате усиливаются перестальтические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, секреция бронхиальных желез и увеличивается количество образующегося жидкого бронхиального секрета Уменьшение вязкости мокроты сопровождается облегчением ее отхождения.

Одним из эффектов рефлекторного воздействия этих лекарственных препаратов па тонус блуждающего нерва является тошнота и рвота. Поэтому принимать перечисленные лекарственные средства следует и милых, индивидуально подобранных, дозах, по не реже 5-6 раз в день.

Отхаркивающие средства резорбтивного действия (калия йодид и др.) также усиливают секрецию бронхиальных желез, но не рефлектор!ю, а за счет их выделения слизистой оболочкой дыхательных путей после приема внутрь. Стимуляция секреции бронхиальных желез сопровождается некоторым разжижением мокроты и улучшением ее отхождения.

Муколитики и мукорегуляторные препараты назначают, прежде всего, для улучшения реологических свойств мокроты, облегчающих ее отделение. В настоящее время наиболее эффективными муколитиками считают ацетилцистеин, месиу, бромгексин и амброксол.

Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) представляет собой N-производное природной аминокислоты L-цистеина. В структуре своей молекулы он содержит свободную сульфгидрильную группу SН, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина мокроты и тем самым значительно уменьшает ее вязкость и увеличивает объем. Кроме того, АЦЦ обладает отчетливыми антиоксидантными свойствами.

Ацетилцистеин применяют у больных с различными заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися отделением гнойной мокроты повышенной вязкости (острый и хронический бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы, муковисцидоз и др.). Применяют ацетилцистеин в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора, обычно с эквивалентным количеством 2% раствора натрия бикарбоната, иногда в смеси со стандартной дозой бронходилататора. Длительность ингаляций составляет 15-20 мин. При ингаляционном способе введения следует опасаться бропхореи, которая может иметь нежелательные последствия, если у больного снижен кашлевой рефлекс (И.П. Замотаев).

У тяжелых больных с дыхательной недостаточностью, находящихся в ОРИТ, ацетилцистеин может быть использован в виде внутритрахеальных инстилляций по I мл 10% раствора, а также для промывания бронхов во время лечебной бронхоскопии.

При необходимости препарат вводят парентерально: внутривенно по 5-10 мл 10% раствора или внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день. Действие препарата начинается через 30-90 мин и продолжается около 2-4 ч.

Внутрь ацетилцистеин принимают в виде капсул или таблеток по 200 мг 3 раза в день.

Препарат хорошо переносится, однако его применение требует осторожности у больных, склонных к бронхоспазму или легочному кровотечению.

Месна (мистаброн) оказывает подобное ацетилцистеину муколитическое действие, разжижая мокроту и способствуя ее отделению.

Препарат применяют в виде ингаляций по 3-6 мл 20% раствора 2-3 раза в день. Эффект наступает через 30-60 мин и продолжается 2-4 ч.

Бромгексин гидрохлорид (бисольвон) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие, связанное с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав геля бронхиальной слизи. Кроме того, бромгексин способен стимулировать образование сурфактанта альвеолоцитами II типа.

При приеме внутрь отхаркивающий эффект у взрослых наступает через 24-48 ч от начала лечения и достигается при применении 8-16 мг бромгексина 3 раза в день. В легких случаях можно уменьшить суточную дозу до 8 мг 3 раза в день, а у детей моложе 6 лет - до 4 мг 3 раза в сутки.

Препарат обычно хорошо переносится. Изредка возможен небольшой дискомфорт со стороны желудка.

Амброксол гидрохлорид (лазолван) представляет собой активный метаболит бромгексина. По своим фармакологическим свойствам и механизму действия мало отличается от бромгексина. Амброксол стимулирует образование трахео-бронхиального секрета пониженной вязкости за счет разрушения мукополисахаридов мокроты. Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт, стимулируя активность цилиарной системы. Важным является свойство лазолвана стимулировать синтез сурфактанта.

Взрослым препарат назначают в дозе 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день в первые 3 дня, а затем по 30 мг 2 раза в день.

Таким образом, амброксол и бромгексин обладают не только муколитическими, по и важными мукорегуляторными свойствами.

[3]

Бронхолитические средства

У некоторых больных пневмонией, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания или у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома, целесообразно применение бронхолитиков. Предпочтительным является применение ингаляционных форм бета2 - адреностимуляторов (беротека, беродуала и т.п.), М-холинолитиков (атровента) и внутривенных инфузий 2,4% раствора эуфиллина.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Дезинтоксикационная терапия

При тяжелом течении пневмоний проводится дезинтоксикационная терапия. Внутривенно капельно вводят солевые растворы (например, изотонический раствор натрия порода до 1-2 л за сутки), 5% раствор глюкозы 400-800 мл в сутки, поливинилпирролидон 400 мл в сутки, альбумин 100-200 мл в сутки.

Все растворы вводят под строгим контролем системного артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД) и диуреза. У больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и сердечной недостаточностью жидкости следует вводить с большой осторожностью, желательно под контролем ДЗЛА и ЦВД.

[10], [11], [12]

Гепаринотерапия

Одним из эффективных средств лечения пневмоний является гепарин. Он представляет собой мукополисахарид с высоким содержанием серы, отличается значительным отрицательным зарядом и способен взаимодействовать с различными основными и амфотерными веществами. Способность гепарина к комплексообразованию обусловливает многообразие его фармакологических свойств.

Положительно влияя на свертывающую систему крови, гепарин улучшает кровоток и микрососудистом русле легких, уменьшая отек слизистой бронхов и улучшая их дренажную функцию. Гепарин влияет на реологические свойства мокроты, оказывая, таким образом, муколитическое действие. Одновременно оказывает влияние на обратимый компонент обструкции бронхов за счет антикомплементарного связывания ионов кальция, стабилизации лизосомальных мембран, блокады рецепторов инозитолтрифосфата.

При осложнении пневмонии дыхательной недостаточности гепарин оказывает антигипоксическое, антисеротониновое, антиальдостероновое и диуретическое действие.

Наконец, последние исследования показали влияние гепарина на активный воспалительный процесс. Этот эффект объясняется торможением хемотаксиса нейтрофилов, повышением активности макрофагов, инактивацией гистамина и серотонина, усилением антибактериальной активности химиотерапевтических средств и уменьшением их токсического действия.

При тяжелом течении пневмонии гепарин назначают по 5000-10 000 ЕД 4 раза в сутки подкожно. Еще лучше использовать современные низкомолекулярные гепарины.

Иммунокорригирующее и иммунозаместительное лечение пневмонии

Пневмония лечение предполагает введение гипериммунной плазмы внутривенно (4-6 мл/кг) и иммуноглобулина по 3 биодозы внутримышечно ежедневно в течение первых 7-10 дней болезни. На весь период заболевания назначают иммуномодуляторы (метилурацил, натрия нуклеинат, Т-активин, тималин, декарис и др.). Возможны внутривенные капельные инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы (1000-2000 мл за 3 суток) или внутривенно иммуноглобулин 6-10 г в сутки однократно.