Лечение поражения почек при гранулематозе Вегенера

При естественном течении в отсутствие терапии ANCA-ассоциированные васкулиты имеют неблагоприятный прогноз: до внедрения в клиническую практику иммуносупрессивных препаратов в первый год болезни умирали 80% больных гранулематозом Вегенера. В начале 70-х годов XX века, до широкого использования цитостатических лекарств, 5-летняя выживаемость составляла 38%. При использовании иммуносупрессивного лечения гранулематоза Вегенера прогноз этого заболевания изменился: применение агрессивных терапевтических режимов позволяет добиться эффекта у 90% больных, из них у 70% отмечают полную ремиссию с восстановлением функции почек или её стабилизацией, исчезновением гематурии и экстраренальных признаков болезни.

Поскольку прогноз зависит от срока начала лечения гранулематоза Вегенера, основной принцип терапии состоит в её раннем начале, даже если отсутствуют данные морфологического и серологического исследований.

Лечение ANCA-ассоциированных васкулитов с поражением почек имеет 3 фазы: индукцию ремиссии, поддерживающую терапию и лечение обострений. Лучшие результаты получены при лечении циклофосфамидом в сочетании с глюкокортикоидами.

• Индукция ремиссии.
  • Для индукции ремиссии применяют пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг внутривенно в течение 3 сут с последующим назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки на срок не менее 1 мес. Затем дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей: к 6 мес лечения - 10 мг/сут.
  • Циклофосфан назначают в виде пульс-терапии по 800-1000 мг внутривенно 1 раз в месяц ежемесячно или внутрь в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки (150-200 мг/сут) в течение 4-6 мес.
  • На начальном этапе лечения оправдано одномоментное проведение «пульс»-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном. Дозы препарата зависят от тяжести состояния больного, выраженности почечной недостаточности: метилпреднизолон назначают в дозе не более 500 мг внутривенно в течение 3 сут, циклофосфан - по 400-600 мг внутривенно однократно у больных с тяжёлой артериальной гпертензией, электролитными нарушениями, со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, у пациентов, склонных к развитию инфекций и цитопении. Интервалы между проведением сеансов пульс-терапии в подобных ситуациях следует уменьшить до 2-3 нед.
• Поддерживающее лечение гранулематоза Вегенера.
  • Если через 6 мес лечения достигнута ремиссия заболевания, дозу циклофосфана уменьшают до поддерживающей (100 мг/сут), которую пациент принимает ещё не менее 1 года. Альтернативным вариантом поддерживающей терапии служит замена циклофосфана на азатиоприн в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки.
  • Оптимальная продолжительность лечения цитостатиками не определена. В большинстве случаев терапию можно ограничить 12 мес и, если достигнута клинико-лабораторная ремиссия, следует отменить препараты, после чего больной должен оставаться под наблюдением специалиста. Однако при таком режиме лечения продолжительность ремиссии, как правило, невелика. Поэтому по достижении ремиссии лечение цитостатиками рекомендуют продолжить ещё в течение 12-24 мес, что существенно уменьшает риск развития обострений. Оба режима введения циклофосфана (в виде пульс-терапии и приёма внутрь) одинаково эффективны для подавления активности васкулита в начале лечения. Однако частота обострений выше, а продолжительность ремиссий меньше у пациентов, получивших лечение сверхвысокими дозами лекарств внутривенно, в связи с чем после проведения нескольких сеансов пульс-терапии целесообразно перейти на приём циклофосфана внутрь.
  • Роль плазмафереза в лечении «малоиммунных» ANCA-ассоциированных васкулитов неясна. Полагают, что при гранулематозе Вегенера плазмаферез показан в случаях быстрого развития почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови более 500 мкмоль/л) и наличия в биоптате почки потенциально обратимых изменений. Рекомендовано проведение 7-10 сеансов плазмафереза с заменой 4 л плазмы в течение 2 нед. Отсутствие положительного эффекта в эти сроки делает дальнейшее применение метода нецелесообразным.
• Лечение обострений. Несмотря на полноценное лечение в начале заболевания, у 40% больных развиваются обострения в среднем через 18 мес после прекращения терапии. Обычно при этом отмечают те же поражения, что и в начале болезни, но возможно и вовлечение новых органов. Обострение гломерулонефрита проявляется микрогематурией и ухудшением функции почек. Не рекомендуется считать колебания протеинурии надёжным признаком обострения, поскольку умеренная протеинурия возможна при развитии гломерулосклероза. Лечение гранулематоза Вегенера и обострений требует того же терапевтического подхода, который применяют в начале болезни. Для мониторинга активности гранулематоза Вегенера и своевременного начала лечения обострений предлагают проводить исследование титра ANCA в динамике. По данным разных авторов, рост титра ANCA отмечают при обострении заболевания у 25-77% пациентов, однако титры ANCA не следует использовать в качестве решающего фактора для определения показаний к возобновлению иммунодепрессивной терапии или её отмене, поскольку у ряда больных обострение не сопровождается ростом титров ANCA, а персистирование высоких титров отмечено у лиц с чёткой клинической ремиссией.