Лечение преэклампсии

Терапия артериальной гипертонии

Необходимо четкое разграничение характера артериальной гипертензии:

• артериальная гипертензия, на фоне которой протекает беременность;
• артериальная гипертензия, обусловленная беременностью.

Первый вариант артериальной гипертензии гиперволемический, второй - объемзависимый, т.е. при проведении гипотензивной терапии необходимо адекватное восполнение дефицита ОЦК. Лечение артериальной гипертензии зависит от типа гемодинамики беременной:

• гиперкинетический - СИ > 4,2 л/мин/м2;
• ОПСС < 1500 дин х см-5 х с-1;
• эукинетический - СИ = 2,5 - 4,2 л/мин/м2;
• ОПСС - 1500-2000 дин х см-5х с-1;
• гипокинетический - СИ < 2,5 л/мин/м2;
• ОПСС до 5000 дин х см-5 х с-1.

Цель гипотензивной терапии - перевод гипер- и гипокинетического типов кровообращения в эукинетический.

При гиперкинетическом типе гемодинамики показаны бета-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты кальция (верапамил). Следует помнить о наличии у пропранолола и верапамила потенцирующей активности в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоактивизирующего эффекта у первого и токолитического у второго. Пропранолол, как и верапамил, уменьшает потребность миокарда в кислороде, являясь противострессовым средством. При необходимости ЛС применяют в/в в соответствующей дозе:

Верапамил внутрь 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью или Пропранолол внутрь 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью. При гипокинетическом типе гемодинамики ЛС выбора являются гидралазин и клонидин. Следует помнить, что гипокинетический вариант кровообращения сопровождается снижением сократительной способности миокарда (необходимо проведение ЭхоКГ с определением ФВ: норма - 55-75%):

Гидралазин в/в 6,25-12,5 мг, затем внутрь 20-30 мг каждые 6 ч,в зависимости от величины АД или Клонидин внутрь 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в 1,5-3,5 мкг/кг, периодичность введения и длительность приема определяются клинической целесообразностью. Клонидин обладает противострессовым действием, значительно увеличивает чувствительность к наркотическим анальгетикам, анксиолитикам и нейролептикам (мощный анальгетик, воздействующий на вегетативный компонент боли), обладает токолитическим эффектом. При длительном приеме беременной клонидина у новорожденного возможно развитие гипертонического криза - синдрома отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой (предупредить неонатолога).

При эукинетическом варианте гемодинамики применяют бета-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты кальция (верапамил), клонидин или метилдопу в зависимости от величины ФВ:

Верапамил внутрь 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью или Клонидин внутрь 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в 1,5-3,5 мкг/кг, периодичность введения и длительность приема определяются клинической целесообразностью или Метилдопа внутрь 12,5 мг/кг/сут, длительность приема определяется клинической целесообразностью или Пропранолол внутрь 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью. При эу- и гипокинетическом типах гемодинамики в дополнение к указанным ЛС или в виде монотерапии показано применение дигидропиридиновых антагонистов кальция:

Нимодипин в/в 0,02-0,06 мг/кг/ч, в зависимости от тяжести состояния и достижения желаемого результата (особые показания - при эклампсии и преэклампсии) или Нифедипин внутрь, под язык или трансбукально 0,05 мг/кг/сут (20-40 мг/сут), длительность приема определяется клинической целесообразностью. При необходимости управляемой нормотонии показано применение нитропруссида натрия и трифосаденина. Следует помнить, что антагонисты кальция, клонидин и нитраты являются токолитиками, а бета-блокаторы - стимуляторами сократительной активности матки. Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии для избежания гипо- или гипертонуса миометрия.

Метилдопа в дозе более 2 г/сут может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного новорожденного.

Нельзя допускать резкого снижения АД, т.к. при этом страдает маточно-плацентарный и мозговой кровоток.

Инфузионное лечение преэклампсии

Очевидно, что большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими. Средний объем плазмы у беременных с гестозом легкого течения на 9% ниже нормы, на 40% - при тяжелом течении. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей инфузионной терапии. Следует помнить, что эклампсия - это, прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его проницаемости и интерстициальной гипергидратацией. В связи с этим крайне опасна инфузия растворов альбумина (отек легких), низко- и среднемолекулярных декстранов и желатина. Коллоиды (декстраны) часто дают аллергические реакции, могут вызвать коагулопатию (провоцировать и усиливать фибринолиз, изменять активность VIII фактора), снижать концентрацию ионизированного Са2+, вызывать осмотический диурез (низкомолекулярные). При сепсисе, РДСВ/СОЛП, преэклампсии, эклампсии коллоиды могут усугублять синдром капиллярной утечки Растворы желатина должны применяться с большой осторожностью. Желатин увеличивает выброс ИЛ-1b, снижает концентрацию фибронектина, что способствует дальнейшему увеличению порозности эндотелия. Возможно заражение «бешенством коров» - возбудитель не погибает при используемых режимах стерилизации.

Показаны варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции растворами 6 и 10% ГЭК в сочетании с управляемой артериальной нормотонией и эфферентными методами лечения. Растворы ГЭК не проникают через плаценту, эффективны при нарушениях маточно-плацентарного кровообращения, существенно влияют на синдром капиллярной утечки и отек тканей, запечатывая поры в эндотелии, появляющиеся при различных формах его повреждения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

• величина КОДпл. должна быть не ниже 15 мм рт. ст.;
• скорость инфузии - не более 250 мл/ч;
• скорость снижения АДср. - не более 20 мм рт. ст./ч;
• соотношение скорости инфузии и моче отделения должно быть менее 4.

Крайне опасно использование осмотических диуретиков при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в легочный интерстиций, создавая идеальные условия для развития интерстициальной легочной гипергидратации. Необходим строгий учет объема вводимых растворителей (еще нередко окситоцин, инсулин, гепарин и т.д. вводят не через инфузомат, а капельно, без учета объема растворителя и точного соблюдения соотношения доза/время введения). Гипертрансфузия кристаллоидов может сопровождаться гиперкоагуляцией.

Гипертонические растворы (7,5% раствор натрия хлорида) положительно влияют на МК, не вызывают отеков, быстро стабилизируют гемодинамику, особенно в комбинации с коллоидами, за счет перемещения жидкости из внеклеточного пространства в просвет сосудов.

Включение декстрозы в инфузионную терапию у беременных требует контроля гликемии.

Лечение преэклампсии, направленное на коррекцию нарушений свертывания крови

Необходимо оценить состояние системы гемостаза, особенно при тяжелой преэклампсии. Может потребоваться переливание СЗП, тромбоцитарной массы и др. Риск передачи инфекции: гепатит С - 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200 000 доз, ВИЧ-инфекция - 1 случай на 225 000 доз. Трансфузионный отек легких - 1 на 5000 трансфузий, его причина - реакция лейкоагглютинации. В одной дозе плазмы количество донорских лейкоцитов от 0,1 до 1 х 108. Реакция запускает или способствует прогрессированию ССВР и дальнейшему повреждению эндотелия. Плазма, приготовленная из крови многорожавших женщин, перечисленные осложнения дает чаще. В связи с этим СЗП должна применяться по самым строгим показаниям: необходимость восстановления факторов свертывания!

Необходима медикаментозная коррекция синтеза тромбоксана А2 и простациклина:

• стимуляция синтеза простациклина (малые дозы нитратов, дипиридамол, нифедипин);
• замедление метаболизма простациклина (малые дозы фуросемида, только при отсутствии противопоказаний, показаны у беременных с гестозом на фоне ГБ, необходим контроль ОЦК);
• заместительная терапия синтетическим простациклином (эпопростенол);
• уменьшение синтеза тромбоксана А2.

Назначают:

• Ацетилсалициловая кислота внутрь 50-100 мг 1 р/сут, длительно.

Противосудорожное лечение преэклампсии

При наличии судорожной готовности применяют магния сульфат.

Магния сульфат в/в 2-4 г в течение 15 мин (нагрузочная доза), затем в/в капельно 1-2 г/ч, поддерживая терапевтический уровень магния в крови 4-8 мокв/л.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Седативное лечение преэклампсии

С целью седации применяют барбитураты и нейролептики. Применение анксиолитиков (транквилизаторов) может вызвать депрессию дыхания, гипотонию скелетных мышц, задержку моче- и калоотделения, желтуху у новорожденных. Следует помнить и о побочных эффектах дроперидола (синдром Куленкампфа-Тарнова): пароксизмальные гиперкинезы - приступообразные судороги жевательной мускулатуры, тонические судороги мышц шеи, затрудненная артикуляция, гиперрефлексия, гиперсаливация, брадипноэ. Возможен спазм мышц туловища и конечностей (вычурные позы), что сопровождается возбуждением, тревогой, чувством страха при ясном сознании. Синдром не представляет угрозы для жизни, но вследствие гипердиагностики эклампсии провоцирует досрочное оперативное родоразрешение.