Лечение сахарного диабета

Способы интенсивной инсулинотерапии

Наряду с традиционными методами инсулинотерапии с начала 80-х годов стали применять режим многоразовых (3 и более) инъекций инсулина в течение дня (базально-болюсный). Этот метод позволяет максимально воспроизвести ритм секреции инсулина поджелудочной железой здорового человека. Доказано, что поджелудочная железа здорового человека секретирует 30-40 ЕД инсулина в сутки. Установлено, что секреция инсулина у здоровых людей происходит постоянно, но с различной скоростью. Так, между приемами пищи скорость его секреции составляет 0,25-1,0 ЕД/ч, а во время еды - 0,5-2,5 ЕД/ч (в зависимости от характера пищи).

В основе режима интенсивной инсулинотерапии лежит имитация постоянной секреции поджелудочной железы - создание базисного уровня инсулина в крови путем введения перед сном в 22 ч инсулина длительного или промежуточного действия в дозе, составляющей 30-40 % от суточной. В течение дня перед завтраком, обедом и ужином, иногда перед 2-м завтраком вводят инсулин короткого действия в виде добавок - болюсов в зависимости от потребности. Инсулинотерапию осуществляют при помощи шприц-ручек.

При использовании этого метода уровень глюкозы в крови поддерживают в пределах 4-8 ммоль/л, а содержание гликолизированного гемоглобина - в пределах его нормальных значений.

Режим интенсивной инсулинотерапии путем многоразовых инъекций можно проводить только при наличии мотивации (желания больного), активного обучения его, возможности исследовать уровень глюкозы не менее 4 раз в день (тест - полосками или глюкометром) и постоянного контакта пациента с врачом.

Показаниями для интенсивной терапии являются впервые выявленный диабет I типа, детский возраст, беременность, отсутствие или начальные стадии микроангиопатии (ретино-, нефропатии).

Противопоказаниями для использования этого метода инсулинотерапии служат:

1. склонность к гипогликемическим состояниям (если перед сном уровень глюкозы <3 ммоль/л, то ночная гипогликемия возникает в 100 % случаев, а если <6 ммоль/л, то в 24 %); 
2. наличие клинически выраженной микроангиопатии (ретино-, нейро-, нефропатия).

Побочные эффекты интенсивной инсулинотерапии заключаются в возможном ухудшении проявлений диабетической ретинопатии и повышении в 3 раза риска гипогликемических состояний (ночные и бессимптомные), увеличение массы тела.

Другим способом интенсивной инсулинотерапии является использование носимых инсулиновых микронасосов, представляющих собой дозирующие устройства, заправленные инсулином короткого действия и вводящие инсулин под кожу порциями по заранее заданной программе. Побочные эффекты - аналогичные плюс возможная поломка насоса и риск кетоацидоза. Широкого распространения микронасосы не получили.

Целью интенсивной инсулинотерапии является идеальная компенсация углеводного обмена для предупреждения развития клинических форм поздних осложнений сахарного диабета, которые обратному развитию не подвергаются.

В ряде стран освоено производство индивидуальных носимых аппаратов, основанных на принципе диффузионных насосов, при помощи которых инсулин под давлением с регулируемой в зависимости от потребности скоростью поступает через иглу под кожу больного. Наличие нескольких, меняющих скорость поступления инсулина регуляторов позволяет под контролем уровня гликемии устанавливать режим его введения для каждого больного индивидуально. К неудобствам пользования и недостаткам указанных приборов относятся отсутствие системы обратной связи, возможность появления пролежней, несмотря на применение пластиковых игл, необходимость изменения области введения инсулина, а также затруднения, связанные с фиксированием аппарата на теле больного. Описанные диффузионные насосы нашли применение в клинической практике, особенно при лабильной форме сахарного диабета. При этом камера диффузионного насоса может заполняться любым видом инсулина короткого действия, в том числе и гомологичным.

Другие способы лечения человеческим инсулином, связанные с пересадкой поджелудочной железы или ее фрагментов, широкого распространения пока не получили из-за серьезных препятствий, обусловленных проявлениями тканевой несовместимости. Неудачу потерпели и попытки изыскания методов перорального  введения инсулина (на полимерах, липосомах, бактериях).

Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы

Алло- и ксенотрансплантацию применяют как вспомогательный метод лечения сахарного диабета 1 типа. Для аллотрансплантации используют микрофрагменты ткани поджелудочной железы плодов человека (абортный материал), а для ксенотрансплантации - островки либо изолированные бета-клетки новорожденных поросят или кроликов. Инсулины свиньи и кролика отличаются по своему строению от человеческого одной аминокислотой. Обычно перед трансплантацией донорский материал культивируют in vitro. При культивировании снижается иммуногенность островковых клеток. Алло- или ксеногенные островки и бета-клетки имплантируют в селезенку, печень или мышцу. У большинства больных уменьшается потребность в инсулине. Длительность этого эффекта колеблется от 8 до 14 мес. Главным результатом трансплантации является торможение развития хронических осложнений сахарного диабета I типа. У некоторых пациентов отмечено обратное развитие ретинопатии и нейропатии. По-видимому, трансплантацию островковой ткани следует начинать на стадии доклинических нарушений, свойственных хроническим осложнениям диабета.

Основной терапевтический эффект может быть обусловлен не только инсулином, но и С-пептидом. Поскольку появились сообщения, свидетельствующие о том, что длительное внутримышечное введение С-пептида пациентам сахарным диабетом I типа в течение 3-4 мес стабилизирует течение диабета, улучшает функцию почек и вызывает обратное развитие диабетической нейропатии. Механизмы указанного действия С-пептида пока не выяснены, однако обнаружена стимуляция Na⁺-К⁺-АТФазы в почечных канальцах. Высказывается предположение о возможности лечения инсулином в сочетании с С-пептидом.

Продолжаются исследования нетрадиционных путей введения инсулина: ин-терректально, в виде ингаляций, интраназально, как подкожные полимерные гранулы, подвергающиеся биодеградации, а также создание аппаратов индивидуального пользования с системой обратной связи.

Можно надеяться, что имеющиеся серьезные исследования в этой области приведут в ближайшем будущем к положительному решению важнейшей задачи коренного усовершенствования инсулинотерапии больных сахарным диабетом.

Физическая активность

Во время физических упражнений в работающих мышцах усиливаются метаболические процессы, направленные на восполнение расходуемой энергии. Наблюдается увеличение утилизации энергетических субстратов в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот в зависимости от интенсивности и длительности физической нагрузки. Энергетические затраты при интенсивной, но кратковременной физической деятельности, продолжающейся в течение нескольких минут, восполняются за счет мышечного гликогена. Более продолжительная (40-60 мин) и интенсивная физическая активность сопровождается увеличением примерно в 30-40 раз утилизации глюкозы. При еще более продолжительной мышечной нагрузке основным энергетическим субстратом становятся жирные кислоты, так как через 4 ч работы запасы гликогена в печени уменьшаются на 75 %.

Уровень гликемии при интенсивной работе мышц зависит от двух разнонаправленных процессов: скорости утилизации глюкозы мышцами и факторов, обеспечивающих поступление глюкозы в кровь. Основную роль в поддержании нормального уровня глюкозы в крови здоровых людей играют усиление глюконеогенеза, глюкогенолиза, активация симпатико-адреналовой системы и контринсулярных гормонов. Секреция инсулина при этом несколько снижается. У больных сахарным диабетом реакция организма на физическую нагрузку может быть различной в зависимости от исходного уровня гликемии, который отражает степень компенсации сахарного диабета. Если сахар в крови не превышал 16,7 ммоль/л (300 мг%), то физические упражнения вызывают снижение гликемии, особенно у занимающихся регулярно, и уменьшение потребности в инсулине на 30-40 %. У одного из вольных ежедневный бег на 25 км способствовал уменьшению получаемой ранее дезы инсулина (30 ЕД), а позднее - полной ее отмене. Однако следует иметь в виду, что неполное восполнение энергетических затрат, т. е. недостаточный и несвоевременный прием углеводов с пищей перед физической нагрузкой при неизменной дозе инсулина может вызвать гипогликемическое состояние с последующей гипергликемией и кетоацидозом.

У больных с декомпенсированным сахарным диабетом, если исходный уровень гликемии превышает 19,4 ммоль/л (350 мг%), физическая нагрузка вызывает активацию контринсулярных гормонов и усиление липолиза, поскольку основным энергетическим субстратом для работающих мышц (в условиях дефицита инсулина) становятся свободные жирные кислоты. Усиление липолиза способствует и кетогенезу, из-за чего у недостаточно компенсированных больных диабетом I типа при физической нагрузке нередко возникает кетоацидоз. Имеющиеся в литературе сведения о роли продолжительности и интенсивности физической активности в течении сахарного диабета свидетельствуют об увеличении толерантности к глюкозе за счет повышения чувствительности инсулинзависимых тканей к действию экзогенного или эндогенного инсулина, что, возможно, связано с увеличением или активацией инсулиновых рецепторов. Однако взаимозависимость между сахаропонижающим действием физической нагрузки, обусловленным увеличением энергетических затрат организма, необходимой дозой инсулина и степенью адекватного восполнения энергии за счет пищевых углеводов не получила четкого количественного выражения. Это обстоятельство требует осторожного подхода к использованию физических нагрузок в лечении сахарного диабета, особенно I типа.

Расход энергии при различных видах физической нагрузки

Необходимо помнить, что показания к увеличению физических нагрузок зависят не только от степени компенсации диабета, но и от сопутствующих заболеваний и осложнений. Так, диабетическая ретинопатия, особенно пролиферирующая, является противопоказанием, так как физические упражнения, вызывая повышение артериального давления, могут способствовать ее прогрессированию (кровоизлияния, отслоения сетчатки). У больных с диабетической нефропатией увеличивается протеинурия, что также может неблагоприятно влиять на ее течение. У больных сахарным диабетом II типа наличие показаний и противопоказаний к физической активности зависит от сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. При отсутствии противопоказаний к использованию физических упражнений в качестве дополнительного лечебного мероприятия необходимо перед физической нагрузкой увеличить потребление углеводов или уменьшить дозу инсулина. При этом надо помнить, что подкожное введение препарата над областью работающих мышц сопровождается значительным ускорением его всасывания.

Фитотерапия при сахарном диабете

В лечении сахарного диабета применяются и растительные препараты, представляющие собой отвары, например из листьев черники, и настойки различных трав: заманихи, женьшеня, элеутерококка. Хороший эффект дают и официнальные растительные наборы - арфазетин и мирфазин, выпускаемые в нашей стране и используемые в виде отвара.

В состав арфазетина входят: черника (побеги) - 0,2 г, фасоль (створки) - 0,2 г, заманиха высокая (корни) - 0,15 г, хвощ полевой (трава) - 0,1 г, ромашка аптечная (цветки) - 0,1 г.

Фитотерапию можно применять только как дополнительный метод на фоне основного вида лечения сахарного диабета.

Лечение больных сахарным диабетом при хирургическом вмешательстве

В настоящее время это заболевание не является противопоказанием для любых операций. Число больных сахарным диабетом в хирургических клиниках составляет 1,5-6,4 % от общего числа нуждающихся в оперативном вмешательстве. Перед плановыми операциями необходима компенсация диабета, критериями которой являются устранение кетоацидоза, гипогликемических состояний, повышение гликемии в течение суток не более чем до 180-200 мг% (10-11,1 ммоль/л), отсутствие глюкозурии или ее снижение до 1 %. Кроме этого, регулируются нарушения водно-электролитного обмена (обезвоживание или задержка жидкости и изменение содержания калия в сыворотке крови), кислотно-щелочной баланс (наличие метаболического ацидоза). Особое внимание при подготовке к операции следует обращать на ликвидацию сердечной, легочной и почечной недостаточности. Сердечная недостаточность и инфаркт миокарда являются самыми частыми осложнениями во время операции и в послеоперационный период и составляют 9 % и 0,7 %, соответственно. Предоперационная подготовка включает применение сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, гипотензивных и сосудорасширяющих средств. Коррекция почечной недостаточности включает антибактериальную терапию при наличии инфекции мочевых путей, применение гипотензивных препаратов, диетотерапию. Значительную роль в подготовке к операции играет и состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови. Гиперкоагуляционный синдром часто наблюдается у больных с инфарктом миокарда, холециститом и при диабетической гангрене, что приводит к необходимости применения прямых и непрямых антикоагулянтов. Компенсация сахарного диабета в предоперационном периоде может достигаться диетой, сульфаниламидными препаратами или инсулином короткого или продленного действия. Показания к оперативному вмешательству, выбор наркоза и тактики лечения больных определяет консилиум специалистов, включающий хирурга, анестезиологов, терапевта и эндокринолога.

Если хирургическое вмешательство не препятствует в послеоперационном периоде приему пищи и медикаментов или ограничения являются кратковременными, то плановое оперативное вмешательство может быть произведено на фоне диеты (если гликемия в течение суток не превышает 11,1 ммоль/л - 200 мг% - и отсутствует кетоацидоз) или сахароснижающих препаратов, когда компенсация диабета достигается средними дозами сульфаниламидных препаратов. Если для компенсации необходимы высшие допустимые дозы, а сахар в крови натощак превышает 150 мг% (8,3 ммоль/л), то больного следует перевести на инсулин либо добавить его к пероральной терапии.

Малотравматичные операции производятся на фоне диетотерапии или лечения сульфаниламидными препаратами (СП). Больных оперируют утром натощак. Сульфаниламидные препараты больные принимают после операции в обычных дозах вместе с приемом пищи. При подготовке к операции и в послеоперационном периоде бигуаниды исключают. Существенных различий в течении послеоперационного периода и гликемического профиля у больных, оперированных на фоне диетотерапии или применения сульфаниламидных препаратов, инсулина, не было.

Всех больных диабетом I типа, а также сахарным диабетом II типа (при полостных операциях и наличии противопоказаний к приему пищи в послеоперационном периоде) необходимо перед операцией перевести на инсулин короткого действия. При плановых операциях базальный уровень гликемии должен составлять 6,5-8,4 ммоль/л, а наибольший показатель уровня глюкозы в капиллярной крови - не более 11,1 ммоль/л. Компенсация углеводного обмена во время и после операции достигается капельным внутривенным введением инсулина с глюкозой и хлоридом калия.

Общее количество глюкозы в сутки должно составлять 120-150 г. Концентрация глюкозы во вводимом растворе определяется объемом жидкости, рекомендуемым в каждом конкретном случае.

Пример расчета: количество глюкозы, которую предполагается вводить в течение суток (например, 120 г), и суточную дозу инсулина (48 ЕД) делят на 24 ч и получают количество глюкозы и инсулина, которое необходимо вводить внутривенно каждый час, т. е. для выбранного примера - 5 г/ч глюкозы и 2 ЕД/ч инсулина.

Поскольку операция вызывает стресс-реакцию больного, в которой участвуют адреналин, кортизол, СТГ, глюкагон, способствующие увеличению гликемии вследствие подавления утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, увеличения глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, вводимого количества глюкозы (120-150 г) достаточно для предупреждения чрезмерного сахароснижающего действия обычной суточной дозы инсулина. Контроль за уровнем гликемии осуществляют каждые 3 ч и при необходимости изменяют количество инсулина или глюкозы, вводимых капельно внутривенно. Внутривенное введение инсулина и глюкозы во время операции не сопровождается большими колебаниями гликемии в течение суток и не вызывает инсулинрезистентность, что является преимуществом этого метода. Описанный метод лечения используют и в послеоперационном периоде до тех пор, пока больному не будет разрешен пероральный прием пищи. После этого его переводят на режим подкожного введения простых или пролонгированных инсулинов.

При наличии гнойных процессов не всегда удается достигнуть полной компенсации сахарного диабета из-за выраженной инсулинрезистентности и интоксикации. В этом случае оперативное вмешательство может быть произведено при уровне гликемии, превышающем 13,9 ммоль/л (250 мг%), и даже при наличии кетоацидоза. Способ введения инсулина должен быть внутривенным. Как правило, после операции, способствующей удалению из организма очага гноеродной инфекции и применения антибиотиков, значительно уменьшается суточная потребность в инсулине и исчезает кетоацидоз. Учитывая опасность гипогликемии, необходимо продолжать исследование сахара в крови каждые 2-3 ч в течение 3-5 послеоперационных суток.

В течение последних лет в зарубежной хирургической практике используется для внутривенного капельного введения инсулина стандартная глюкозо-калиево-инсулиновая (ГКИ) смесь, предложенная Albert и Thomas для больных сахарным диабетом I и II типов. В ее состав входят: 500 мл 10 % раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина короткого действия и 10 млмоль (7,5 мл 10 % раствора) хлорида калия. Соотношение инсулин/глюкоза при этом составляет 0,3 ЕД/г.

Инфузию этого раствора начинают непосредственно перед операцией и продолжают в течение 5 ч. Скорость введения ГКИ составляет 100 мл/ч. Базальный уровень глюкозы при этом должен составлять 6,5-11,1 ммоль/л. При введении этого варианта смеси больной получает 3 ЕД инсулина и 10 г глюкозы в час. Если базальный уровень глюкозы превышает 11,1 ммоль/л, то количество инсулина, добавляемого в смесь, увеличивается до 20 ЕД, а при снижении базальной гликемии <6,5 ммоль/л - уменьшается до 10 ЕД. При этих вариантах количество поступаемого внутривенно инсулина составляет на 10 г глюкозы 4 и 2 ЕД в час соответственно. При необходимости длительной инфузии ГКИ можно менять дозу добавляемого инсулина или концентрацию глюкозы.

Кроме исходного уровня гликемии, на потребность в инсулине во время операции может влиять инсулинорезистентность, наблюдающаяся при некоторых состояниях и заболеваниях. Если при неосложненном сахарном диабете потребность в инсулине, выраженная в отношении инсулин/глюкоза составляет 0,3 ЕД/г, то при сопутствующих заболеваниях печени и значительном ожирении она увеличивается до 0,4 ЕД/г. Наибольшее возрастание потребности в инсулине наблюдается при тяжелой инфекции, септических состояниях и на фоне стероидной терапии и составляет 0,5-0,8 ЕД/г. Поэтому доза добавляемого в ГКИ инсулина с 15 ЕД может, при наличии различных инсулинорезистентных состояний, быть увеличена до I 40 ЕД.

Срочные хирургические вмешательства, связанные с жестким лимитом времени на предоперационную подготовку, всегда вызывают большие трудности при компенсации сахарного диабета. Перед операцией необходимо исследовать сахар в крови, содержание ацетона в моче и, если больной в сознании, выяснить дозу введенного инсулина. При наличии кетоацидоза важно установить степень дегидратации (гематокритное число), определить уровень калия и натрия в крови (возможность гиперосмолярности), исследовать показатели гемостаза. Тактика лечебных мероприятий при таком состоянии во время подготовки к срочной операции и самой операции такая же, как во время ацидоза и диабетической комы. При отсутствии кетоацидоза и нормальном артериальном давлении инсулин можно вводить внутримышечно (сразу 20 ЕД), а затем внутривенно каждый час по 6-8 ЕД в течение 4-5 ч под контролем уровня гликемии. Глюкозу вводят внутривенно в дозах 5-7,5 г/ч в виде 5-10-20 % растворов в зависимости от необходимого для введения суточного объема жидкости. Контроль за уровнем гликемии производят каждые 2-3 ч. Дозу инсулина при снижении сахара в крови до 11,1 ммоль/л (200 мг%) и менее уменьшают до 1,5-3 ЕД/ч. Поскольку инсулин частично адсорбируется на полихлорвиниловой и стеклянной поверхностях системы, используемой для его внутривенного введения (25-50 %), то для предупреждения адсорбции на каждые 500 мл раствора добавляют 7 мл 10 % раствора альбумина или увеличивают дозу вводимого инсулина на 50 %. Для профилактики гипокалиемии в течение 3-4 ч вводят внутривенно калия хлорид по 0,5 г/ч. В послеоперационном периоде (при показаниях) больного переводят на пероральное питание и подкожное введение инсулинов короткого и продленного действия.