Лечение воспаления почек

«Воспаление почек» - не один диагноз, а три большие группы состояний с разной тактикой лечения. Под этим словом пациенты чаще всего подразумевают острый или хронический пиелонефрит (бактериальная инфекция верхних мочевых путей), острый интерстициальный нефрит (чаще лекарственно-индуцированная иммунная реакция) и гломерулярные нефриты (иммунные болезни клубочков). Ошибка - лечить их «одной схемой». Антибиотик нужен при инфекции, но бесполезен и даже вреден при интерстициальном и ряде гломерулярных процессов, где решают отмена триггера и/или иммуносупрессия.

Цели лечения всегда трёхуровневые: (1) быстро и безопасно купировать острый эпизод (снять лихорадку, боль, восстановить отток мочи, стабилизировать фильтрацию); (2) устранить причину (источник инфекции, лекарственный триггер, иммунный механизм) и снизить риск рецидивов; (3) защитить почечную ткань в долгую - нефропротекция, контроль давления, сахара, объёма жидкости и лекарственных рисков. Именно поэтому лечение почти всегда комбинированное: схема «препарат + процедура + режим + контроль».

Первое решение - определить фенотип, то есть понять, инфекция это, интерстициальное воспаление или гломерулярная патология. Для этого хватает базовых шагов: общий анализ и посев мочи до антибиотика, кровь (воспалительные маркёры, креатинин), ультразвук (нет ли блока камнем), сопоставление симптомов со стартом новых лекарств. При подозрении на «клубочки» ориентируются на протеинурию, гематурию, отёки и артериальное давление; подтверждение и выбор терапии дают иммунологические маркёры и, при необходимости, биопсия.

Срочность имеет значение. При обструктивном пиелонефрите главный «лекарственный препарат» - не антибиотик, а дренирование (стент или нефростома): без восстановления оттока антибиотики «не доходят» до очага. При лекарственном интерстициальном нефрите - немедленная отмена виновного препарата, а не «сильнее антибиотик». При гломерулярных болезнях - ранняя нефрологическая оценка и старт нефропротекции с возможной иммуносупрессией по нозологии. Всё это снижает риск сепсиса, острой почечной недостаточности и перехода в хроническую болезнь почек.

Роль пациента - активная. Важно вовремя сдать посев до первого приёма антибиотика, сообщать врачу обо всех лекарствах и добавках, соблюдать схемы (в том числе переход на таблетки и сроки курса), контролировать давление и объём выпитого/выделенного, приходить на контроль креатинина и анализов мочи. Такой партнёрский подход - лучшая гарантия, что лечение будет и быстрым, и безопасным, а почки - защищёнными в долгосрочной перспективе.

Сначала - выяснить фенотип: инфекция, интерстиций или клубочки

Врач начинает с быстрого маршрута: есть ли признаки бактериальной инфекции верхних мочевых путей (лихорадка, боль в боку, пиурия, положительный посев), нет ли обструкции (камень, стриктура), не «подменяется» ли картина острым интерстициальным нефритом после нового лекарства (рост креатинина, стерильная пиурия), а также нет ли «клубочковых» маркеров - протеинурии, гематурии в виде эритроцитарных цилиндров, отёков и артериальной гипертензии. Такой «треугольник решений» экономит время и снижает риск неправильной терапии. [1]

Если клиника и анализы указывают на пиелонефрит, лечение стартует немедленно антибиотиками, до результата посева, но с обязательной последующей деэскалацией по чувствительности. При признаках обструкции (камень с лихорадкой, нарастающая боль, падение диуреза) одновременно решают вопрос о срочном дренировании (стент или нефростома), иначе антибиотики могут «не достать» очаг. [2]

Если вероятен острый интерстициальный нефрит (ОИН), ключевой шаг - сразу отменить подозреваемый препарат (часто это антибиотики β-лактамного ряда, нестероидные противовоспалительные, ингибиторы протонной помпы), оценить тяжесть почечной недостаточности и обсудить с нефрологом ранний короткий курс стероидов при отсутствии улучшения. Это иной путь, чем при инфекциях: здесь антибиотики не помогают и могут навредить. [3]

При «клубочковом» фенотипе (гломерулярные нефриты) тактика базируется на биопсии почки и алгоритмах KDIGO: нефропротекция всем, иммуносупрессия - по нозологии (например, IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, ANCA-васкулиты). Часто нужна госпитализация для безопасного старта терапии и мониторинга. [4]

Острый пиелонефрит: эмпирия → деэскалация, плюс контроль источника

Когда лечить в стационаре. Госпитализация показана при тяжёлом состоянии/сепсисе, рвоте с невозможностью приёма таблеток, беременности, иммуносупрессии, обструкции или наличии трансплантированной почки. В стационаре начинают парентеральные антибиотики, инфузионную терапию и параллельно решают вопрос дренирования (уретеростент/нефростома) при блоке оттока. [5]

Чем начинать. Выбор стартовой терапии зависит от локальной резистентности и анамнеза пациента. Гайды EAU/NICE/IDSA рекомендуют для неосложнённых случаев цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны (если приемлема местная резистентность и не было недавней экспозиции классу) или аминогликозиды; при осложнённом течении/риске ESBL - пиперациллин-тазобактам, цефепим, а при высоком риске - карбапенем с последующей деэскалацией по посеву. Важная новость последних лет - строго избегать эмпирического назначения классов, к которым у пациента была устойчивость или недавний курс. [6]

Когда и как переходить на пероральные формы. NICE рекомендует пересмотреть терапию через 48 часов: при стабилизации - переход на таблетки и общая длительность около 10 дней (вариабельно: 5-7 дней для неосложнённых, до 10-14 при осложнённых/у мужчин или при медленном ответе). Такой «ступенчатый» подход уменьшает побочные эффекты и сроки госпитализации без потери эффективности. [7]

Беременность и особые ситуации. У беременных схемы подбирают с учётом безопасности для плода; предпочтительны β-лактамы, а фторхинолоны избегают. Ведущие акушерские общества подчёркивают необходимость стационарного начала лечения при пиелонефрите у беременных и контроля за возможными осложнениями. [8]

Обструктивный пиелонефрит: «сначала слить, потом лечить»

Если инфекция сочетается с блоком оттока мочи (камень в мочеточнике, стриктура, опухоль), приоритет № 1 - экстренное дренирование почки: установка двойного J-стента ретроградно или чрескожная нефростома. Решение зависит от анатомии, размеров камня, доступности специалистов и состояния пациента. Раннее восстановление оттока снижает септические осложнения и повышает эффективность антибиотиков. [9]

Исследования показывают, что стент и нефростома в целом обеспечивают сопоставимую клинико-микробиологическую эффективность; различия касаются логистики: стент удобнее при быстрой эндоскопии, нефростома - при крупном камне, выраженном отёке, сложной анатомии или когда ретроградный доступ затруднён. В нестабильном состоянии иногда предпочтительна процедура, которую можно выполнить быстрее и с меньшей анестезиологической нагрузкой. [10]

После дренирования терапия деэскалируется по посеву мочи/крови. Далее планируют элиминацию источника (удаление камня, коррекция стриктуры) уже после стабилизации, чтобы предотвратить рецидив. В противном случае «саботаж» источника сведёт эффект антибиотиков на нет. [11]

Острый интерстициальный нефрит: отменить триггер и вовремя «подхватить» стероидами

Классическая ошибка - лечить ОИН как «затяжной пиелонефрит». При внезапном росте креатинина на фоне нового лекарства (часто β-лактамы, НПВП, ИПП) и «стерильной» пиурии нужно немедленно отменить препарат и наблюдать динамику 48-72 часа. Это уже само по себе может привести к улучшению функции почек. [12]

Если улучшения нет либо поражение тяжёлое, нефролог обсуждает короткий курс глюкокортикоидов (обычно в первые 7-14 дней от отмены триггера). Систематические обзоры и серии случаев показывают ускорение восстановления СКФ при раннем назначении, хотя рандомизированных испытаний мало - решение индивидуализируют. В сомнительных ситуациях «золотой стандарт» - биопсия для подтверждения диагноза и исключения других причин острого повреждения почек. [13]

Поддерживающая терапия включает контроль артериального давления и объёма жидкости, коррекцию электролитов, отказ от всех потенциально нефротоксичных препаратов. При тяжёлой уремии применяют диализ по стандартным показаниям, параллельно решая этиологию. [14]

Гломерулярные нефриты: нефропротекция всем, иммуносупрессия - по нозологии

Лечение гломерулярных болезней строится на принципах KDIGO: (а) нефропротекция - контроль артериального давления, блокада ренин-ангиотензиновой системы, ограничение соли, контроль массы тела; (б) таргетная иммуносупрессия после морфологической верификации (биопсия) - кортикостероиды, ритуксимаб, циклофосфамид, микофенолат и др., строго по типу гломерулопатии; (в) мониторинг протеинурии и скорости клубочковой фильтрации. Такой подход улучшает исходы и снижает риск прогрессирования хронической болезни почек. [15]

Важно отличать иммунные нефриты от инфекций: «рефлекторный» старт антибиотиков при чистой моче и «клубочковом» наборе симптомов (отеки, АГ, выраженная протеинурия) задерживает нужную терапию. Напротив, при любой лихорадке и болях в боку на фоне известного гломерулонефрита исключают инфекцию (включая катетер-ассоциированную) до интенсификации иммуносупрессии. [16]

Часть пациентов требует вакцинации (пневмококк, грипп, гепатит B) и профилактики остеопороза при стероидах, а также консультации по вопросам фертильности/беременности - эти темы стандартно входят в план ведения. [17]

Поддерживающая терапия и вторичная профилактика: то, что работает для всех

Обезболивание и температура. При пиелонефрите допустимы анальгетики и жаропонижающие, но аккуратно с НПВП, особенно при уже повышенном креатинине: они могут ухудшить почечную перфузию и спровоцировать ОИН. Предпочтительнее парацетамол (при отсутствии противопоказаний) и нефармакологические меры. [18]

Гидратация и режим. Пейте по жажде, избегая как обезвоживания, так и «заливания» организма; при тошноте/рвоте и невозможности пить - инфузии в стационаре. При лихорадке, ознобе и боли в боку - покой, контроль температуры и диуреза; при ухудшении признаков - повторная оценка и корректировка плана. [19]

Профилактика рецидивов инфекции. Устраните модифицируемые причины: камни/обструкцию, длительное катетерирование без строгих показаний, частые бессистемные курсы антибиотиков. После стабилизации обсудите с урологом стратегию противорецидивной профилактики (поведенческие меры, у женщин - варианты, рекомендованные в национальных гайдах; у пациентов с резистентными возбудителями - индивидуальный план antibiotic stewardship). [20]

Медикации под лупой. Пересмотрите с врачом потребность в НПВП и ингибиторах протонной помпы (частые триггеры ОИН), особенно если уже был эпизод «воспаления почек» неизяснённой природы. При любой новой схеме лечения - контроль креатинина в первые недели. [21]