Лекарства, улучшающие электролитный и энергетический обмен сердца

Проблема срочной коррекции нарушенных фундаментальных свойств клеток сердца и органа в целом является весьма трудной задачей, и надежное решение ее пока не найдено.

Как известно, здоровое сердце потребляет сравнительно мало глюкозы (порядка 30 % энергетического обеспечения) и основными источниками энергии оказываются свободные жирные кислоты (СЖК) и лактат крови. Эти источники не являются самыми экономными в условиях гипоксии, между тем, именно в этих условиях в крови существенно увеличивается содержание лактата, а напряжение симпато-адреналовой системы при шоке и инфаркте миокарда ведет к выраженной мобилизации СЖК вследствие интенсивного липолиза (активируется КА и АКТГ) в адипоцитах жировой ткани. Таким образом, значительное увеличение концентрации лактата и СЖК в крови способствует большей экстракции их миокардом и доминированию этих источников над глюкозой в общем конечном пути окисления. К тому же собственный небольшой фонд гликогена в сердце расходуется быстро. СЖК с длинной цепью оказывают также повреждающее детергенное действие на мембраны сердечных волокон и органелл, суммирующееся с негативным влиянием перекисного окисления липидов мембран.

Следовательно, одна из задач улучшения энергетического обмена состоит в ингибировании липолиза в жировой ткани (отчасти достигается стресспротективными средствами) и «навязывании» сердцу более продуктивного в условиях гипоксии (выход АТФ на единицу потребленного 02 на 15-20 % выше) энергообмена на основе глюкозы. Поскольку глюкоза имеет порог проникновения в миокард, она должна вводиться с инсулином. Последний также задерживает деградацию белков миокарда и способствует их ресинтезу. Если отсутствует почечная недостаточность, то в раствор глюкозы с инсулином добавляют хлорид калия, так как при ОСН разного генеза (общая гипоксия, длительная гипотензия, состояние после остановки сердца, инфаркт миокарда и т. п.) в миокарде падает содержание К+, что существенно способствует развитию аритмий и снижает толерантность к гликозидам и другим инотропным средствам. Применение глюкозо-инсулин-калиевого («реполяризирующего») раствора было предложено Г. Лабори (1970) и он получил весьма широкое распространение, в том числе при кардиогенном шоке и для его профилактики. Массивная нагрузка глюкозой осуществляется с помощью 30 %-ного раствора (выгоднее 40%-ного, но он может вызывать флебиты) по 500 мл дважды в сутки со скоростью порядка 50 мл/ч. К 1 л раствора глюкозы добавляют 50-100 Ед инсулина и 80-100 мэкв калия; вливания производится под контролем ЭКГ. Для устранения возможной передозировки калия наготове должен иметься его антагонист - хлорид кальция. Иногда состав реполяризующего раствора по инсулину и калию несколько видоизменяют. Вливание реполяризующего раствора быстро приводит к 2-3-кратному увеличению экстракции сердцем глюкозы, устранению дефицита К+ в миокарде, угнетению липолиза и поглощения СЖК сердцем, снижению их уровня в крови до низкого. В результате изменения спектра СЖК (увеличение доли арахидоновой и уменьшение содержания ингибирующей синтез простациклина линолевой кислоты) в крови возрастает концентрация простациклина, томозящего агрегацию тромбоцитов. Отмечают, что 48-часовое применение реполяризующего раствора в несколько приемов способствует уменьшению размеров очага некроза миокарда, повышает электрическую стабильность сердца, вследствие чего уменьшается частота и тяжесть желудочковых аритмий, уменьшается также число эпизодов возобновления болевого синдрома и летальность больных в остром периоде.

Использование глюкозо-инсулин-калиевого раствора является пока наиболее доступным и хорошо апробированным в клинике способом коррекции энергетического обмена сердца и восполнения внутриклеточного запаса калия. Еще больший интерес в критическом периоде представляет применение макроэргических соединений. В эксперименте и клинике (пока в немногочисленных наблюдениях) хорошо зарекомендовал себя креатинфосфат, являющийся, по-видимому, транспортной формой макроэргической фосфорной связи между внутри- и внемитохондриальным АДФ. Хотя надежных измерений количества проникающего внутрь сердечных волокон экзогенного креатинфосфата не проведено (экзогенный АТФ в клетки практически не входит), эмпирический опыт показывает благоприятное действие вещества на течение, размеры и исходы инфаркта миокарда. Необходимо повторное введение в вену больших доз креатинфосфата (порядка 8-10 г на инъекцию). Хотя оптимальный режим применения креатинфосфата еще не отработан, данный прием коррекции энергетического дефицита сердца при ОСН считают перспективным («Creatine phosphate.», 1987).

Использование кислородотерапии в комплексном лечении ОСН является само собой разумеющимся, но рассмотрение ее выходит за рамки главы.

Выведение больного из состояния ОСН разного генеза и кардиогенного шока представляет собой временный терапевтический успех, если он не закреплен устранением причины ОСН и ранней реабилитационной терапией. Устранение причины, разумеется, главная гарантия против рецидивов ОСН, включая фармакотерапевтический подход, направленный на лизис свежеобразованного тромба (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин). Здесь же уместно оценить существующие подходы к фармакологической реабилитационной терапии. Как известно, процесс морфологического и функционального восстановления ткани с обратимыми патологическими сдвигами (в сердце - это в основном клетки пограничной с некрозом зоны, а также так называемые здоровые участки ослабленной мышцы), регенерация специфической ткани или замещение очагов некроза рубцом биохимически обязательно проходит через первичные синтезы нуклеиновых кислот и различного рода белков. Поэтому в качестве средств реабилитационной фармакотерапии фигурируют препараты, активирующие биосинтезы ДНК, РНК с последующим воспроизводством структурных и функциональных белков, ферментов, фосфолипидов мембран и других элементов клеток, требующих замены.

Ниже приведены средства - стимуляторы восстановительных и репарационных процессов в миокарде, печени и других органах, которые в ближайший реабилитационный период используют:

• биохимические предшественники пуриновых (рибоксин или инозин Г) и пиримидиновых (калия орорат) нуклеотидов, используемые в биосинтезе оснований ДНК и РНК и всей суммы макроэргов (АТФ, ГТФ, УТФ, ЦТФ, ТТФ); применение рибоксина парентерально в остром периоде СН, при острых нарушениях функции печени с целью улучшения энергетического статуса клеток нуждается в дополнительном обосновании и выработке оптимального режима введения;
• поливитамины с включением витаминов пластического обмена (например, «аэровит») и микроэлементов в умеренных дозах с началом энтерального питания; парентеральное введение отдельных витаминов в остром периоде небезопасно и не решает проблему поддержания витаминного баланса;
• полноценное по энергетическому составу (калорийности), набору аминокислот и незаменимых жирных кислот питание; все восстановительные биосинтезы являются весьма энергоемкими процессами и достаточное по калорийности и составу питание (энтеральное или парентеральное) является необходимым условием. Каких-либо специфических средств, стимулирующих репарационные процессы в сердце, пока не создано, хотя ведутся исследования в этом направлении.

[1], [2], [3], [4]