Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) у детей
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лимфома Ходжкина у детей (ЛХ, болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз, Hodgkin lymphoma, HL) - злокачественная опухоль лимфоидной ткани, имеющая специфическую гранулематозную гистологическую структуру. Это редкое моноклональное лимфоидное новообразование, характеризующееся следующими четырьмя признаками: ЛХ обычно проявляется у детей, обычно возникает в шейных лимфатических узлах, включает рассеянные большие мононуклеарные клетки Ходжкина и многоядерные клетки Рида-Штернберга на фоне неопухолевых опухолей. Воспалительные клетки и характерные неопластические клетки часто окружены Т-лимфоцитами. Лимфома Ходжкина обычно имеет благоприятный прогноз, хотя это зависит от нескольких факторов. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Заболевание встречается во всех возрастных группах, за исключением детей первого года жизни; в возрасте до 5 лет встречается редко. Среди всех лимфом у детей болезнь Ходжкина составляет около 40%. В возрастной группе до 12 лет чаще болеют мальчики, у подростков соотношение заболевших мальчиков и девочек приблизительно одинаково. Заболеваемость детей лимфогранулематозом, по данным Международных регистров, составляет 0,7-0,9 случаев на 100 000 детей. Риск развития лимфомы Ходжкина выше у детей с первичным иммунодефицитом (атаксия-телеангиэктазия, агамма-глобулинемия), ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. В Украине корректной статистики заболеваемости лимфогранулематозом нет.
Заболевание составляет 11% всех лимфом, наблюдаемых в Соединенных Штатах. Он имеет бимодальное распределение, при котором большинство пораженных пациентов находятся в возрасте от 20 до 40 лет, и есть еще один пик в возрасте от 55 лет и старше. Он поражает мальчиков больше (85% случаев), чем девочек, особенно в педиатрической популяции. Узловой склероз Лимфома Ходжкина чаще встречается у молодых людей, тогда как лимфома Ходжкина со смешанной клеточностью имеет тенденцию поражать пожилых людей. Распространенность подтипов классической лимфомы Ходжкина следующая: узловой склероз, классическая лимфома Ходжкина (70%), классическая ЛХ со смешанной клеточностью (25%), богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина (5%) и классическая ЛХ с истощением лимфоцитов (менее 1%).
Причины лимфомы Ходжкина у ребенка
Причины развития лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) неизвестны. Обсуждается роль вируса Эпстайна-Барр, выявленного в опухолевых клетках при лимфогранулематозе (чаще всего при смешанноклеточном варианте у детей младшей возрастной группы). Предложена гипотеза патогенеза лимфомы Ходжкина, согласно которой в основе неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток, образовавшихся в лимфатическом узле в результате мутации герминогенных В-лимфоцитов, лежит блок запрограммированной смерти, апоптоза.
Опухолевый субстрат лимфомы Ходжкина - гигантские клетки Березовского-Рид-Штернберга, количество их в опухоли не превышает 1-10%. В 90% случаев эти клетки происходят из относительно зрелых медленно пролиферирующих В-клеток зародышевых центров лимфатических узлов, в остальных случаях это потомки Т-лимфоцитов (возможно, цитотоксических) или натуральных киллеров. Клетки Березовского-Штернберга способны продуцировать цитокины, что обусловливает формирование специфической гранулематозной гистологической структуры опухоли и развитие характерных клинических проявлений болезни.
Факторы риска
Существует повышенный риск лимфомы Ходжкина при инфекции аутоиммунных заболеваниях и иммуносупрессии. Также имеются данные о семейной предрасположенности при лимфоме Ходжкина. Было обнаружено, что инфекция Эпштейна-Барра чаще встречается в подтипах лимфомы Ходжкина со смешанной клеточностью и истощением лимфоцитов. Утрата иммунного надзора была предложена в качестве возможной этиологии EBV-положительного заболевания. Не было обнаружено, что ни один другой вирус играет важную роль в патогенезе болезни. Иммуносупрессия, вызванная трансплантацией солидного органа или гемопоэтических клеток, терапия иммунодепрессантами и инфекция иммунодефицита человека (ВИЧ) имеют более высокий риск развития лимфомы Ходжкина. Пациенты с ВИЧ обычно имеют более позднюю стадию, необычные лимфатические узлы и плохой прогноз. Исследования показали, что наблюдается десятикратное увеличение HL у однополых братьев и сестер пациентов с лимфомой Ходжкина, что предполагает роль взаимодействия генов и окружающей среды в предрасположенности к лимфоме Ходжкина. [8], [9], [10]
Патогенез
Лимфома Ходжкина имеет уникальные неопластические клетки как классического, так и NLP-HL типа. Клетка Рида-Штернберга (RS) - это неопластическая большая многоядерная клетка с двумя зеркальными ядрами (совиными глазами) на реактивном клеточном фоне. Клетка RS патогномонична для классической HL. Клетки RS происходят из В-клеток зародышевого центра с мутациями сегмента вариабельной области IgH. RS секретируют цитокины для набора реактивных клеток, которые включают IL-5 и трансформирующий фактор роста-бета (TGF-бета). Клетка RS обычно анеуплоидна без устойчивой цитогенетической аномалии. Клональные перестройки генов Ig были обнаружены в большинстве изолированных клеток RS. Иммуногистохимические окрашивания для клеток RS положительны для CD30, CD15, но обычно отрицательны для CD20 и CD45, которые положительны только в неопластических клетках NLP-HL. Помимо CD15 и CD30, Клетки RS обычно положительны в отношении PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (апо-1 / fas), TRAF1, CD40 и CD86. Существуют варианты клеток RS, которые включают клетку Ходжкина, мумифицированные клетки и лакунарные клетки. Клетки Ходжкина представляют собой варианты мононуклеарных RS-клеток.
Мумифицированные клетки демонстрируют конденсированную цитоплазму и пикнотические красноватые ядра с нечетким хроматином. Лакунарные клетки имеют многодольчатые ядра, небольшие ядрышки и обильную бледную цитоплазму, которая часто втягивается во время фиксации и рассечения ткани, оставляя ядро в том, что кажется пустым пространством (лакуно-подобное пространство).
С другой стороны, в NLP-HL отсутствуют типичные клетки RS, но есть лимфоцитарные и гистиоцитарные клетки, которые характеризуются более крупными клетками со свернутыми многодольчатыми ядрами (также известными как «клетки попкорна» или клетки LP). Клетки LP показывают ядро с множественными ядрышками, которые являются базофильными и меньше тех, что наблюдаются в клетках RS. Клетки LP показывают клонально реаранжированные гены иммуноглобулинов, которые обнаруживаются только в изолированных одиночных клетках LP. Клетки LP обычно положительны для C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 и J-цепи.
Гистопатология
Морфология используется для определения вариантов лимфомы Ходжкина и NLP-HL. Узловой склероз HL демонстрирует частичную узловую структуру роста с фиброзными полосами и воспалительным фоном. Клетки RS встречаются редко. Однако чаще встречаются лакунарные клетки. Смешанная клеточность HL демонстрирует диффузный или неопределенно узловой характер роста без полос склероза на воспалительном фоне. Может присутствовать тонкий интерстициальный фиброз, часто встречаются классические диагностические клетки Рида-Штернберга.
HL, богатый лимфоцитами, обычно показывает узелковый характер роста на воспалительном фоне, который состоит преимущественно из лимфоцитов, с редкими или отсутствующими эозинофилами или нейтрофилами. Обычно присутствуют клетки RS и мононуклеарные клетки Ходжкина. Истощенная лимфоцитами HL имеет диффузный гипоцеллюлярный паттерн роста с увеличенными участками фиброза, некроза и необычными воспалительными клетками. Обычно присутствуют клетки RS. NLPHL характеризуется общей узловой архитектурой с LP-клетками на фоне малых B-лимфоцитов, фолликулярных дендритных клеток и фолликулярных Т-лимфоцитов. В заключение, морфология и иммунофенотип как неопластических клеток, так и фонового инфильтрата имеют решающее значение для диагностики HL и его различных подтипов.
Симптомы лимфомы Ходжкина у ребенка
Основной симптом лимфомы Ходжкина у детей - увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия).
Среди экстранодулярных локализаций следует отметить (до четверти случаев) поражение селезёнки, нередко в процесс вовлекаются плевра и лёгкие. Возможно поражение любых органов - костей, кожи, печени, костного мозга. Крайне редко наблюдают прорастание опухоли в спинной мозг, специфическую инфильтрацию почек и щитовидной железы.
Лимфаденопатия
Лимфатические узлы безболезненные, плотные и подвижные, часто расположены в виде конгломератов, признаки воспаления отсутствуют. Увеличение лимфатических узлов происходит постепенно и асимметрично. В 90% случаев инициально увеличиваются наддиафрагмально расположенные группы лимфатических узлов, в 60-80% - шейные, в 60% - медиастинальные. Могут быть увеличены над- и подключичные, подмышечные, а также внутрибрюшные и паховые лимфатические узлы.
Для медиастинальной локализации характерны следующие особенности:
- поражаются лимфатические узлы переднего и среднего средостения, редко тимус;
- течение заболевания длительное время может быть асимптоматическим;
- при значительном увеличении постепенно развиваются характерные симптомы - навязчивый непродуктивный кашель, синдром верхней полой вены (расширение вен шеи, лица), охриплость голоса, дисфагия, диспноэ;
- возможно прорастание в плевру, лёгкие, трахею, пищевод с развитием соответствующей симптоматики (чаще развивается плеврит, изредка перикардит).
Спленомегалия
Селезёнка при лимфогранулематозе увеличивается часто, но не всегда за счёт опухолевого поражения (при удалении органа очаги поражения выявляют лишь в 26% случаев). Практически всегда обнаруживают поражение лимфатических узлов ворот селезёнки и парааортальных узлов. Симптомы гиперспленизма не развиваются даже при выраженной спленомегалии.
Поражение лёгких при лимфогранулематозе
Для поражения лёгких при лимфогранулематозе характерны следующие особенности:
- лимфатические узлы средостения и/или корня лёгкого не поражаются;
- локализация и тип поражения различны - перибронхиально, в виде распространённых очагов, иногда с распадом;
- утолщение плевры с наличием выпота.
Точная диагностика возможна только при помощи МРТ.
Поражение центральной нервной системы
Поражение ЦНС может развиться в далеко зашедших случаях лимфомы Ходжкина, чаще в результате распространения из паравертебральных лимфатических узлов по нервным путям и сосудам в спинномозговой канал и интракраниально, либо вследствие диссеминации.
Симптомы обусловлены сдавлением опухолью мозговой ткани с развитием парезов и параличей, появлением болей, судорог, повышением внутричерепного давления.
Поражение костей и костного мозга
Кости при лимфогранулематозе поражаются редко, чаще процесс локализован в позвонках, тазобедренных суставах.
Костный мозг вовлекается в патологический процесс в 5-10% случаев. Поражение диагностируют при обнаружении очагов лимфогранулематозной ткани с единичными клетками Ходжкина и Березовского-Штернберга при гистологическом исследовании костного мозга, полученного путём трепанобиопсии. В аспирационном материале специфические для лимфомы Ходжкина клетки почти никогда не выявляют. Поражение костного мозга, наряду с нередким феноменом гемофагоцитоза, может быть причиной цитопении.
Часто лимфома Ходжкина сопровождается тромбоцитопенической пурпурой с типичной клинической картиной. Наблюдают Кумбс-позитивную гемолитическую анемию, что в начале заболевания может затруднить верификацию диагноза.
[15],
Синдром биологической активности
Важен и патогномоничен для лимфомы Ходжкина синдромокомплекс биологической активности, обусловленный продукцией цитокинов:
- интермиттирующая лихорадка (с подъёмом температуры тела выше 38 °С), не связанная с инфекцией, не купируемая адекватной противоинфекционной терапией;
- ночной обильный пот;
- потеря массы тела (при определении стадии учитывают потерю массы более чем на 10% в течение предшествующих 6 мес).
Возможны и другие симптомы (кожный зуд, слабость, анорексия), не учитываемые при стадировании.
Что беспокоит?
Стадии
Система стадирования - это способ для врача по лечению рака подвести итоги степени распространения рака. Система стадирования лимфомы Ходжкина - это классификация Лугано, основанная на более старой системе Анн-Арбора. Она состоит из 4 этапов, обозначенных I, II, III и IV.
Система стадирования лимфомы Ходжкина основана на локализации лимфаденопатии, количестве и размере лимфатических узлов, а также на том, является ли поражение экстранодальных лимфатических узлов системным. Обычно используемая система стадирования делит болезнь на четыре стадии:
- Стадия I: поражение отдельных участков лимфатических узлов или лимфоидной структуры.
- Стадия II: поражение 2 или более областей лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы; количество анатомических участков должно быть указано в суффиксе (например, II2) + поражение одной или нескольких групп лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (II Е). Число поражённых групп лимфатических узлов может быть указано в определении стадии
- Стадия III: поражение лимфатических узлов или структур с обеих сторон диафрагмы.
- III1: с селезеночными, прикорневыми, чревными или портальными узлами или без них
- III2: с парааортальными, подвздошными или брыжеечными узлами
- Стадия IV: вовлечение экстранодальных участков помимо тех, которые обозначены как E (E: одиночный экстранодальный участок, или прилегающий или проксимальный к известному узловому участку заболевания). Диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких нелимфоидных органов или тканей с поражением или без поражения лимфатических узлов. Поражение печени и костного мозга всегда означает стадию IV
Каждой стадии также может быть присвоена буква (A или B). B добавляется (например, стадия IIIB), если у человека есть какие-либо из этих симптомов B :
- Потеря более 10% массы тела за предыдущие 6 месяцев (без соблюдения диеты).
- Необъяснимая температура не 38° C.
- Обильная ночная потливость.
Если у человека есть какие-либо симптомы B, это обычно означает, что лимфома прогрессирует, и часто рекомендуется более интенсивное лечение. Если симптомы B отсутствуют, к стадии добавляется буква A.
Определение стадии без использования инвазивных методов - стадирование. Уточнение распространения опухоли с помощью хирургического вмешательства (лапаротомия со спленэктомией, биопсия печени и внутрибрюшных лимфатических узлов, трепанобиопсия) - хирургическое стадирование (при этом стадию классифицируют как патологическую). При современных возможностях визуализации хирургическое стадирование применяют всё реже, тем более что существует риск таких осложнений лапаротомии со спленэктомией, как развитие молниеносного сепсиса (в любые сроки после операции), кишечной непроходимости, спаечной болезни. Для профилактики сепсиса до спленэктомии пациентов необходимо вакцинировать против пневмококка и Haemophilus influenzae.
Показания для применения того или иного метода стадирования определяют в зависимости от используемых в клинике терапевтических программ. Если основой лечения является лучевая терапия, необходимо как можно более точно определить локализацию поражения с помощью хирургического стадирования. Проведение хирургического вмешательства может потребоваться для получения материала в сложных диагностических ситуациях.
Резистентная или рецидивирующая лимфома Ходжкина
Устойчивая или рецидивирующая HL не является частью формальной системы стадирования, но врачи могут использовать эти термины для описания того, что происходит с лимфомой в некоторых случаях.
Термины «устойчивая» или «прогрессирующее заболевание» используются, когда лимфома не проходит или прогрессирует (растет) во время лечения. Рецидивирующее заболевание означает, что лимфома Ходжкина прошла после лечения, но через некоторое время вернулась. Если лимфома рецидивирует, она может быть в том же месте, где она возникла, или в другой части тела. Это может произойти вскоре после лечения или спустя годы.
Формы
Различные типы лимфомы Ходжкина могут развиваться, прогрессировать и распространяться по-разному, и их можно лечить по-разному.
Классическая лимфома Ходжкина
Классическая лимфома Ходжкина (cHL) составляет более 9 из 10 случаев лимфомы Ходжкина в развитых странах.
Раковые клетки в cHL называются клетками Рида-Штернберга. Эти клетки обычно представляют собой В-лимфоциты аномального типа. Увеличенные лимфатические узлы у людей с cHL обычно имеют небольшое количество клеток Рида-Штернберга и множество нормальных иммунных клеток вокруг них. Эти аномальные иммунные клетки вызывают увеличение лимфатических узлов.
Классическая лимфома Ходжкина имеет 4 подтипа:
- Узловой склероз или NSCHL: это наиболее распространенный тип болезни Ходжкина в развитых странах. На его долю приходится около 7 из 10 случаев. Чаще всего встречается у подростков и молодых людей, но может возникнуть у людей любого возраста. Обычно он начинается в лимфатических узлах на шее или груди.
- Смешанная клеточная лимфома или MCCHL: это второй по распространенности тип, обнаруживаемый примерно в 4 из 10 случаев. В основном наблюдается у людей с ВИЧ-инфекцией. Он также встречается у детей и пожилых людей. Он может начаться в любом лимфатическом узле, но чаще всего возникает в верхней половине тела.
- Лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием: этот подтип встречается редко. Обычно начинается в верхней половине тела и редко встречается более чем в нескольких лимфатических узлах.
- Лимфоцитарная лимфома Ходжкина или лимфоидное истощение: это редкая форма болезни Ходжкина. Наблюдается в основном у пожилых людей и людей с ВИЧ-инфекцией. Он более агрессивен, чем другие типы HL. Чаще всего поражаются лимфатические узлы брюшной полости (живота), а также селезенка, печень и костный мозг.
Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов
На долю узловой лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов (NLPHL) приходится около 5% случаев. Раковые клетки в NLPHL - это большие клетки, называемые клетками попкорна (потому что они выглядят как попкорн), которые являются вариантами клеток Рида-Штернберга. Вы также можете услышать, что эти клетки называются лимфоцитарными и гистиоцитарными (L&H) клетками.
NLPHL обычно начинается в лимфатических узлах на шее и под мышкой. Может дебютировать у людей любого возраста и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Этот тип HL имеет тенденцию к медленному прогрессированию и лечится иначе, чем классические типы.
Осложнения и последствия
Болезни сердечно-сосудистой системы (перикардит, пороки сердца и ишемическая болезнь сердца) от лучевой терапии.
Кроме того, такие препараты, как антрациклины, могут вызывать кардиомиопатию.
Легочная болезнь может возникнуть в результате приема таких препаратов, как блеомицин, и лучевой терапии.
Вторичный рак - частая причина заболеваемости и смертности. Наиболее частым вторичным злокачественным новообразованием после лечения пациентов с лимфомой Ходжкина является рак легких.
Миелодиспластический синдром / острый миелоидный лейкоз также вызывают серьезное беспокойство после терапии алкилированием.
Другие виды рака, которые могут развиться, включают саркому груди, мягких тканей, поджелудочной железы и щитовидной железы.
Инфекционные осложнения действительно возникают, но их можно лечить эмпирическим лечением антибиотиками.
Наконец, у пациентов может развиться депрессия, периферическая невропатия, семейные проблемы и нарушение полового функционирования.
Диагностика лимфомы Ходжкина у ребенка
Окончательный диагноз лимфомы Ходжкина ставится на основании биопсии лимфатического узла или предполагаемого органа. Важно отметить, что тонкоигольная аспирация или биопсия стержневой иглы часто показывают неспецифические результаты из-за низкого соотношения злокачественных клеток и потери архитектурной информации. Таким образом, эксцизионная биопсия должна быть проведена, если подозрение на лимфому Ходжкина велико. Для установления окончательного диагноза в образце биопсии необходимо идентифицировать RS-клетку или LP-клетку. Дальнейшее обследование необходимо для определения стадии, на которой будет проводиться лечение, и предоставления прогностической информации.
Лабораторная диагностика лимфомы Ходжкина
В клиническом анализе крови обнаруживают умеренный нейтрофилёз и лимфопению, практически у всех больных выявляют повышение СОЭ. Возможны умеренная эозинофилия и тромбоцитоз (эти изменения не имеют прямого диагностического значения).
В биохимическом анализе крови специфических изменений нет. Активность лактатдегидрогеназы не повышена или повышена не более чем в 2 раза по сравнению с нормальными значениями (большее повышение активности возможно при гемолизе). Увеличение концентрации ферритина, церулоплазмина и фибриногена не имеет диагностического значения, но в некоторых клиниках эти показатели учитывают в качестве прогностических факторов.
Специфические изменения биохимических показателей (повышение содержания прямого и непрямого билирубина) возможны при редких инициальных поражениях печени, при холестазе вследствие сдавления опухолью, а также при гемолитической анемии.
Иммунологические исследования выявляют количественные и качественные нарушения Т-клеточного звена иммунитета как при прогрессировании заболевания, так и в состоянии ремиссии. Эти изменения могут сохраняться в течение многих лет после выздоровления. Типичны лимфопения, уменьшение количества циркулирующих Т-хелперов, снижение способности лимфоцитов к митогенстимулированной бласттрансформации. У больных лимфомой Ходжкина угнетение кожных тестов на туберкулин может затруднить диагностику туберкулёза. Эти показатели не имеют значения для диагностики болезни, но состояние иммунодефицита необходимо учитывать при наблюдении за лицами, перенёсшими лимфогранулематоз.
Для оценки поражения костного мозга при лимфоме Ходжкина проведение пункционной аспирационной биопсии практически всегда неинформативно. Обязательный элемент обследования - трепанобиопсия из четырёх точек (за исключением стадий болезни IA и IIА).
Инструментальная диагностика лимфомы Ходжкина
Диагностическая лапаротомия в настоящее время используется крайне редко, только в тех исключительных случаях, когда получение субстрата опухоли невозможно другим способом. Во время процедуры проводят ревизию брюшной полости для выявления возможного поражения. Необходима биопсия увеличенных более 1,5 см доступных групп лимфатических узлов, краевая биопсия обеих долей печени. Спленэктомия не рекомендована.
Рентген грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки / брюшной полости / таза и ПЭТ / КТ-сканирование могут помочь с постановкой диагноза. ПЭТ-КТ-сканирование теперь стало стандартным тестом для оценки реакции на лечение при HL и большинстве лимфом. В целом, комплексное обследование необходимо как для диагностики, так и для определения стадии лимфомы Ходжкина.
Радиорентгенографические методы исследования необходимы не столько для подтверждения диагноза лимфогранулематоза, сколько для уточнения локализации поражений, их распространённости, т.е. для определения стадии болезни и объёма необходимой противоопухолевой терапии.
Рентгенография грудной клетки - самый доступный, обязательный и достаточно информативный метод исследования при подозрении на лимфому. Снимки делают в двух проекциях (прямой и боковой), что позволяет выявить увеличение лимфатических узлов средостения, инфильтраты в лёгких, их величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в плевральной полости и в полости перикарда.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, лимфатических узлов даёт информацию об увеличении лимфатических узлов, наличии инфильтратов в паренхиматозных органах. Метод используют как исследование первой линии диагностики, так и для проведения динамического контроля с целью оценки результатов лечения или состояния ремиссии.
КТ грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза - высокоинформативный неинвазивный метод, позволяющий верифицировать наличие и характер поражения, особенно при применении констрастирования. Однако при использовании КТ недостаточно чётко визуализируются ворота селезёнки и печени, мезентериальные и подвздошные лимфатические узлы. У детей до 3 лет проведение КТ может быть затруднено по техническим причинам (необходимость наркоза).
MPT используется для выявления поражений костей и ЦНС.
Радиоизотопная диагностика полезна для подтверждения наличия костных поражений (исследование с препаратами технеция) и контроля состояния ремиссии по накоплению радиофармпрепарата в лимфатических узлах средостения (исследование с препаратами галлия).
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
При шейной форме лимфогранулематоза исключают вульгарный и туберкулезный лимфаденит. В таких случаях нередко обнаруживают очаги хронической инфекции в полости рта (периодонтит, хронический тонзиллит и др.), носоглотки (аденоидиты и др.), придаточных пазух. Могут быть выражены симптомы интоксикации, воспалительные изменения в крови, пальпируется размягчение лимфоузла в центре. Кроме того, имеют в виду и болезнь Брилла-Симмерса, инфекционный мононуклеоз, лейкоз. При поражении средостения следует дифференцировать с туберкулезом, саркоидозом, опухолями вилочковой железы, неходжкинскими лимфомами, дермоидными кистами. При внутрибрюшных поражениях дифферециальный диагноз проводят с туберкулезным мезаденитом, псевдотуберкулезом, неходжкинскими лимфомами, а при гепатоспленомегалии - с болезнями накопления, портальной гипертензией, хроническим гепатитом, циррозом печени, опухолями.
Лечение лимфомы Ходжкина у ребенка
Лечение лимфомы Ходжкина во многом зависит от гистологических характеристик, стадии заболевания и наличия или отсутствия прогностических факторов. Целью лечения пациентов с лимфомой Ходжкина является излечение от болезни с контролем краткосрочных и долгосрочных осложнений.
Лимфома Ходжкина - это системное заболевание, которое лучше всего лечится межпрофессиональной командой для достижения наилучших результатов.
Лечение лимфомы Ходжкина осуществляется в первую очередь онкологами. Однако пациент может сначала обратиться к лечащему врачу или практикующей медсестре с симптомами, указывающими на лимфому. Главное - быстрое направление к специалисту, чтобы можно было начать терапию.
Лечение лимфомы Ходжкина во многом зависит от гистологических характеристик, стадии заболевания и наличия или отсутствия прогностических факторов. Целью лечения пациентов с лимфомой Ходжкина является излечение от болезни с контролем краткосрочных и долгосрочных осложнений.
Фармацевт должен информировать пациента о лекарствах, их преимуществах и профиле побочных эффектов. Кроме того, фармацевт должен убедиться, что пациент прошел рекомендованное предоперационное обследование, прежде чем отпускать лекарства. Медсестра-онколог должна следить за пациентом на предмет острых побочных эффектов химиотерапевтических препаратов и информировать пациента о том, как минимизировать осложнения. [16]
Поскольку у многих пациентов развивается тревога и депрессия, психиатр должен проконсультировать их.
Диетолог должен обучать пациента тому, что следует есть и чего следует избегать.
В разных странах разработаны многочисленные программы лечения лимфомы Ходжкина. Их принципиальные элементы - лучевая терапия и полихимиотерапия с использованием относительно узкого спектра препаратов. Возможно применение только радиотерапии, только химиотерапии или комбинации обоих методов. Программы радио- и химиотерапии лимфогранулематоза постоянно совершенствуются: увеличивается их эффективность, уменьшается непосредственная и поздняя токсичность без развития резистентности. Тактику лечения лимфомы Ходжкина определяют стадия болезни и возраст пациента. [17]
Лечение лимфомы Ходжкина у детей немного отличается от лечения взрослых. Что касается взрослых, основная цель лечения лимфомы Ходжкина у детей - вылечить лимфому. Врачи корректируют лечение в зависимости от возраста ребенка, степени лимфомы, того, насколько хорошо лимфома реагирует на лечение, и других факторов. [18]
Если у ребенка уже наступил период полового созревания, а мышцы и кости полностью развиты, лечение обычно такое же, как и у взрослых. Но если ребенок не достиг своего полного размера, химиотерапия (химиотерапия), скорее всего, будет предпочтительнее лучевой терапии. Это связано с тем, что радиация может повлиять на рост костей и мышц и помешать детям достичь своего нормального размера.
Детский организм обычно лучше переносит химиотерапию в краткосрочной перспективе, чем взрослый. Но некоторые побочные эффекты чаще возникают у детей. Поскольку некоторые из этих побочных эффектов могут быть долгосрочными, а также из-за поздних эффектов, дети, пережившие рак, нуждаются в тщательном внимании на всю оставшуюся жизнь.
Большинство детей, больных раком в Соединенных Штатах, лечатся в центре, который входит в Группу детской онкологии (COG). Все эти центры связаны с университетом или детской больницей.
В этих центрах врачи, лечащие детей с лимфомой Ходжкина, часто используют планы лечения, которые являются частью клинических испытаний. Цель этих исследований - найти лучшие методы лечения, вызывающие наименьшее количество побочных эффектов.
Лечение классической лимфомы Ходжкина у детей
При лечении детей с классической лимфомой Ходжкина врачи часто сочетают химиотерапию (химиотерапию) с низкими дозами облучения. Химиотерапия часто включает в себя комбинации многих лекарств, а не только обычный режим ABVD для взрослых, особенно при раковых заболеваниях, которые имеют неблагоприятные черты или находятся на более поздней стадии. Этот подход имеет отличные показатели успеха даже для детей с более поздними стадиями заболевания.
- Стадии IA и IIA, благоприятные
Лечение обычно начинается только с химиотерапии, используемой в самой низкой дозе, которая может привести к излечению. ПЭТ-сканирование может использоваться, чтобы увидеть, работает ли лечение и / или есть ли в организме какие-либо лимфомы. Если HL не проходит полностью, может потребоваться лучевая терапия или дополнительная химиотерапия.
Исследования показали, что HL у детей можно вылечить без использования радиации. Это позволяет избежать долгосрочных проблем, которые могут возникнуть. Но, I е лучевая терапия используется, доза и обрабатываемая площадь сохраняются как можно . Если облучение воздействует на нижнюю часть тела у девочек и молодых женщин, необходимо защитить яичники, чтобы сохранить фертильность .
- I и II стадии, неблагоприятные
Лечение, вероятно, будет состоять из более интенсивной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией, но доза и поле облучения по-прежнему будут минимальными.
- III и IV стадии
Лечение включает более интенсивную химиотерапию, либо отдельно, либо в сочетании с лучевой терапией с низкими дозами, на участки с обширным заболеванием (участки с большим количеством лимфомы).
Лечение рецидивирующей или рефрактерной лимфомы Ходжкина
Если лимфома вернется или больше не поддается лечению, можно попробовать различные схемы химиотерапии. Другие варианты могут включать трансплантацию стволовых клеток или лечение иммунотерапевтическими препаратами (иногда вместе с химиотерапией).
Лечение нодулярной формы лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов у детей
Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов (NLPHL) очень редко встречается у детей. Не существует единого эффективного лечения, и используемые методы лечения часто очень похожи на те, которые используются для лечения cHL, и / или те, которые используются для лечения NLPHL у взрослых .
Есть одно исключение: на ранних стадиях NLPHL у детей операция по удалению пораженного лимфатического узла может быть единственным необходимым лечением. После операции за этими детьми внимательно наблюдают на предмет выявления признаков лимфомы. Можно использовать химиотерапию, если она рецидивирует.
Предложенные в 1970-е годы режимы полихимиотерапии МОРР (мустарген, винкристин, прокарбазин и преднизолон) и ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) - базовые во многих протоколах лечения лимфогранулематоза. Их используют в качестве первой линии терапии в альтернирующем режиме с различной повторяемостью, в зависимости от стадии, с облучением или без него. По данным Стенфордской Университетской детской клиники (США), 5-летняя безрецидивная выживаемость (RFS) при такой тактике составляет 95%. Тот же принцип использован Французской рабочей группой по лечению болезни Ходжкина. Вследствие высокой онкогенности мустаргена в современных протоколах его заменяют на циклофосфамид (курс СОРР), в курсы полихимиотерапии включают этопозид, ифосфамид, ломустин, цитарабин, препараты платины. Для лечения резистентных форм лимфогранулематоза всё шире используют иммунотерапию, трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (преимущественно аутологичную). [19]
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток проводится рефрактерным пациентам или пациентам с рецидивом.
Результаты лечения лимфомы Ходжкина в отечественных клиниках до 1990-х годов невозможно корректно оценивать из-за отсутствия унифицированного определения стадийности и используемых методов терапии. В течение последнего десятилетия в большинстве детских специализированных клиник используют протокол лечения лимфогранулематоза, разработанный детскими онкогематологами Германии. Данный протокол показал высокую эффективность при низкой токсичности HD-DAL-90: бессобытийная выживаемость в течение 10 лет составила 81%, общая выживаемость - 94%.
Всем пациентам с лимфомой Ходжкина требуется длительное наблюдение, которое включает:
- Ежегодный медицинский осмотр.
- Управление факторами сердечного риска.
- Вакцинация пациентов со спленэктомией.
- Нагрузочный тест или эхокардиограмма.
- Каротидное УЗИ.
- ТТГ, биохимический анализ крови и общий анализ крови.
- Измерение уровня липидов и глюкозы.
- Маммография у женщин.
- КТ грудной клетки с низкой дозой для выявления поражений легких.
Профилактика
Некоторые из известных факторов риска лимфомы Ходжкина (ЛХ) можно изменить (курение или избыточный вес), поэтому в настоящее время предотвратить большинство случаев заболевания невозможно.
Известно, что заражение ВИЧ, вирусом, вызывающим СПИД, увеличивает риск, поэтому один из способов ограничить свой риск - избегать известных факторов риска ВИЧ, таких как внутривенное употребление наркотиков или незащищенный секс со неизвестными сексуальными партнерами.
Еще одним фактором риска HL является заражение вирусом Эпштейна-Барра (причина инфекционного мононуклеоза или мононуклеоза), но нет известного способа предотвратить эту инфекцию.
Прогноз
Болезнь Ходжкина у детей имеет различный прогноз, он, прежде всего, зависит от того, в какой стадии начато лечение. При локальных формах лимфогранулематоза (ІА, IIА) полное выздоровление возможно у 70-80% детей, хотя полную ремиссию достигают у 90%. О выздоровлении можно говорить лишь через 10 лет после окончания успешного курса первичного лечения. Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии. 5-летняя общая выживаемость на стадии 1 или 2а составляет примерно 90%; с другой стороны, 5-летняя выживаемость при болезни 4 стадии составляет примерно 60%.
Использованная литература