Мази от диатеза

Под термином «диатез» в педиатрической и общей практике обычно понимают конституциональную предрасположенность к аллергическим и воспалительным реакциям кожи у детей и подростков; в современной терминологии многие такие клинические проявления соотносят с понятием «атопический дерматит» или «экссудативно-катаральный диатез» в младенческом возрасте. Понимание причинности важно: «диатез» чаще означает склонность, а не конкретную болезнь, поэтому терапия направлена на контроль симптомов и восстановление кожного барьера. [1]

Практически под «мазями от диатеза» подразумевают несколько классов средств: увлажняющие и барьерные кремы и пасты, противовоспалительные топические кортикостероиды, местные иммуномодуляторы, антисептики и средства для заживления. Задачи мазей - снизить зуд, подавить воспаление, восстановить липидный барьер и предотвратить вторичную инфекцию. [2]

Современные клинические рекомендации подчёркивают: базовая и первичная стратегия - регулярное применение увлажняющих средств (эмолентов), именно они снижают частоту обострений и позволяют сократить применение кортикостероидов. Если процесс контролируется только эмолентами - это цель начальной терапии у большинства детей с лёгкой формой. [3]

При наличии выраженного воспаления показана целенаправленная противовоспалительная терапия; выбор между топическим кортикостероидом и топическим ингибитором кальциневрина определяется возрастом пациента, локализацией поражения, тяжестью и переносимостью. Важно учитывать «стероид-фобию» родителей и объяснять преимущества и безопасность кратких контролируемых курсов при правильной технике. [4]

Цель этой статьи - дать практическую навигацию по мазям и кремам: что использовать при разных вариантах клиники, как комбинировать препараты, режимы применения, меры безопасности и алгоритм действий для семей и врачей с акцентом на доказательную базу. [5]

Таблица 1 - краткий обзор групп мазей и ролей в лечении

Патогенез и клинические варианты - почему выбор мази имеет значение

Диатез/атопический тип реактивности обусловлен сочетанием генетических факторов, дефектов кожного барьера (например, дефицит филлаггрина), перекосов иммунного ответа и внешних триггеров. Повреждённый барьер увеличивает испарение влаги и проницаемость для аллергенов, что поддерживает хроническое воспаление. Поэтому логика лечения - инактивировать воспаление и восстановить барьер. [11]

Клинически выделяются формы: лёгкая сухая экзематозная кожа без выраженного экссудата, экссудативные поражения с мокнутием и корками у младенцев, а также хронические гиперпролиферативные бляшки у старших детей. На каждой из этих фаз приоритеты мазей разные: для сухой кожи - эмоленты, для мокнущих поверхностей - поглощающие повязки и антисептики, для воспалённой кожи - кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина. [12]

Вторичная инфекция (стафилококковая или грибковая) меняет терапевтический алгоритм: до или одновременно с противовоспалительной терапией нужна антибактериальная/антигрибковая тактика. Неправильное длительное применение мощных кортикостероидов на инфицированной коже может усугубить ситуацию. Поэтому оценка признаков инфекции - обязательна перед подбором мази. [13]

Возраст и локализация важны. Тонкая кожа лица и гениталий более чувствительна к системным эффектам топических стероидов; для этих зон предпочтительны низкопотентные стероиды и/или ингибиторы кальциневрина. У младенцев рекомендованы мягкие барьерные средства и осторожные короткие курсы противовоспалительной терапии при выраженном зуде и расчесах. [14]

Врач должен объяснить семье цель каждой мази: эмоленты - ежедневная базовая терапия; противовоспалительные мази - курс при обострении; антисептики - при клинической потребности; новые средства - при резистентности или противопоказаниях. Такая стратегия минимизирует побочные эффекты и снижает потребность в системных лекарствах. [15]

Таблица 2 - клинические варианты и первоочередные мази

Эмоленты (увлажняющие и барьерные средства) — стратегия базовой терапии

Эмоленты - основа лечения и профилактики диатеза. Их регулярное применение уменьшает сухость кожи, снижает зуд и частоту обострений, а также уменьшает потребность в топических стероидных курсах. Руководства последнее время выделяют их как «первоочередную базовую терапию». [21]

Формы: кремы, лосьоны, мази и пасты. Выбор зависит от типа кожи и локализации: для сухой плотной кожи подходят плотные мази и пасты, для волосистой части и незначительного поражения - лёгкие кремы или лосьоны. При выборе учитывается переносимость, запах и комфорт применения - это важно для соблюдения режима у ребёнка. [22]

Некоторые эмоленты обладают «стероид-сберегающим» эффектом: их регулярное применение уменьшает количество и длительность назначаемых кортикостероидных курсов. Это подтверждено рандомизированными исследованиями и отмечено в рекомендациях. Эффект выражается в снижении частоты обострений при длительном использовании. [23]

Техника применения: наносить тонкий слой на чистую кожу сразу после купания, пока кожа ещё влажная - это максимизирует удержание влаги. Для профилактики рекомендовано ежедневное использование эмолентов в объёме, достаточном для покрытия поражённых и склонных к поражению зон. Для младенцев объем и частоту определяет педиатр. [24]

Побочные эффекты эмолентов редки: аллергические реакции возможны при наличии компонентных аллергенов (ароматы, консерванты). При склонности к контактному дерматиту желательно выбирать средства без отдушек и с минимальным количеством консервантов. [25]

Таблица 3 - выбор эмолента по клинической ситуации

Топические кортикостероиды - когда и как применять безопасно

Топические кортикостероиды (ТКС) остаются наиболее эффективным и быстрым средством для контроля выраженного воспаления и зуда. Рекомендации подчёркивают их применимость при умеренных и тяжёлых обострениях, при этом важна выбор соответствующей потентности и схемы лечения. [30]

Потентность выбирают по возрасту, локализации и степени воспаления: низкопотентные кремы для лица и складок; умеренные и высокие потентности - для туловища и конечностей при выраженном воспалении. У детей предпочтительны низкие и средние потентности, короткие курсы и строгий контроль. [31]

Режим «точечно-и-по-потребности»: наносить тонким слоем на поражённые участки 1-2 раза в день до клинического улучшения (обычно 5-14 дней), затем перейти на эмоленты и, при необходимости, циклическое профилактическое применение. Такая стратегия позволяет минимизировать риск атрофии кожи и системных эффектов. [32]

Побочные эффекты: при длительном или неправильном использовании возможна атрофия кожи, телеангиэктазии, гипопигментация, реже - системная абсорбция у младенцев при нанесении больших площадей под окклюзию. Поэтому важно обучить родителей технике нанесения и контролировать суммарную площадь обработки и длительность. [33]

Для снижения стероидной нагрузки используют «стероид-сберегающие» подходы: эмоленты, короткие интенсивные курсы ТКС, местные ингибиторы кальциневрина и иногда влажные повязки как усилитель действия при тяжёлых обострениях. [34]

Таблица 4 - выбор потентности ТКС по локализации и возрасту

Топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) - когда предпочесть стероидов

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) - такролимус и пимекролимус - являются альтернативой стероидным мазям, особенно для лица, век и складок, где риск атрофии кожи при стероидном лечении выше. Они эффективны при лёгких и умеренных формах и часто применяются как «стероид-сберегающая» опция. [38]

Показания: локализация на лице или в складках, частые рецидивы при попытке снижения стероидов, желание длительной терапии без риска атрофии. Такролимус 0,03% применяется у детей младшего возраста с ограничениями по возрасту, а 0,1% - у взрослых в более тяжёлых случаях. [39]

Побочные эффекты: чаще - жжение и покалывание в первые дни применения; системная абсорбция минимальна. В прошлом обсуждалось потенциальное онкологическое рискообразование, однако крупные обзоры не подтвердили клинически значимую связь; тем не менее, рекомендации требуют информированного согласия и наблюдения. [40]

Применение: наносить тонко дважды в день до клинического улучшения, затем реже для поддерживающей терапии. ТИКы не вызывают атрофии кожи и могут использоваться длительно при показаниях, что делает их особенно полезными у детей и на лице. [41]

Комбинация с эмолентами стандартна: сначала снять воспаление ТИКом, затем поддерживать кожу эмолентом. При неэффективности сменить тактику - обсудить переход на системную терапию или биологические препараты в специализированном центре. [42]

Таблица 5 - преимущества и ограничения ТИК

Новые и вспомогательные топические средства: PDE4, топические JAK-ингибиторы и антисептики

В последние годы появились новые топические средства: ингибитор фосфодиэстеразы 4 (крисаборол) и топические ингибиторы янус-киназ. Они дают опции для пациентов с умеренной локализованной болезнью, где стандартная терапия неэффективна или противопоказана. Данные клинических испытаний показывают умеренный эффект и хорошую переносимость у многих пациентов. [44]

Крисаборол применяют как альтернативу при лёгких-умеренных формах; он уменьшает воспаление и зуд и может быть использован у детей старших возрастных групп согласно инструкции. Топические JAK-ингибиторы демонстрируют быстрый эффект, однако их безопасность оценивается и требует соблюдения рекомендаций и ограничений по возрасту и длительности. [45]

Антисептические и антибактериальные мази (например, при колонизации стафилококком) применяются по показаниям. Регулярное рутинное использование топических антибиотиков не рекомендуется из-за риска резистентности; при выраженных симптомах и положительной культуре - применять целенаправленно. [46]

Иногда используют увлажняющие и протективные средства с добавками: ниацинамид, керамиды, филлаггрин-предшественники - такие формулы помогают ускорить восстановление барьера. Выбор конкретной марки зависит от доказательности и переносимости. [47]

При тяжелых или резистентных формах обсуждается переход на системную терапию и биологические препараты; локальные новшества - часть стратегии в ранних и средних стадиях до системных методов. [48]

Таблица 6 - новые средства: кратко

Практические рекомендации по применению мазей и алгоритм действий для семьи

1. Эмоленты - всегда первая линия: наносить регулярно, особенно после купания, покрывая поражённые и склонные к поражению зоны. Это уменьшает частоту обострений и является профилактикой. [52]
2. При появлении выраженного покраснения, припухлости и интенсивного зуда - короткий курс топического кортикостероида по назначению врача. Важно объяснить родителям технику нанесения: тонкий слой, точечно, не на большие площади и не под длительную окклюзию. [53]
3. Для лица и складок, при хронических рецидивах, или если стероиды нежелательны - обсудить применение топических ингибиторов кальциневрина. Имейте в виду возможное жжение в первые дни. [54]
4. При признаках вторичной инфекции - влажные повязки, местная антисептика и при необходимости бактериологический посев; при подтверждённой инфекции - целевая антибактериальная терапия. Рутинное применение местных антибиотиков без показаний не рекомендуется. [55]
5. Если местные меры не дают контроля или поражение большое/рецидивирующее - направить к дерматологу или аллергологу для рассмотрения системной терапии или биологических препаратов и дополнительного обследования. [56]

Таблица 7 - чек-лист действий для семьи

Безопасность, мониторинг и длительность терапии

Короткие курсы топических кортикостероидов под контролем безопасны и эффективны; важно следить за площадью нанесения и избегать длительной применения на тонких участках кожи. Контроль включает оценку клинического ответа через 1-2 недели и корректировку терапии. [57]

У младенцев и маленьких детей учитывать риск системной абсорбции при нанесении больших площадей или под окклюзию; при длительном применении ТКС требуется контроль веса, роста и приёмов в педиатрическом наблюдении. [58]

Для ТИК важен мониторинг переносимости: при значительном ощущении жжения или при появлении новых симптомов - прекратить и обсудить замену. Долгосрочных данных о онкологическом риске нет в серьёзных обзорах, но при назначении нужно давать полную информацию пациентам и семьям. [59]

Эмоленты имеют высокий профиль безопасности; аллергические реакции встречаются редко и обычно связаны с компонентами составов. При подозрении на контактный дерматит - сменить продукт на гипоаллергенный вариант и выполнить при необходимости тесты. [60]

Ведение хронического диатеза требует периодической оценки: частота обострений, степень нарушения сна и качества жизни, потребление стероидов и побочные эффекты. Это помогает вовремя менять стратегию и привлекать специалиста. [61]

Таблица 8 - мониторинг безопасности при терапии мазями

Краткие выводы - что важно помнить

1. Эмоленты - основа лечения и профилактики диатеза; регулярное использование уменьшает частоту обострений и дозировку противовоспалительных мазей. [62]
2. Топические кортикостероиды - быстрый и эффективный инструмент для купирования обострений; применять целенаправленно и кратко, под контролем. [63]
3. Топические ингибиторы кальциневрина - ценная «стероид-сберегающая» опция для лица и складок; применять при показаниях и информированном согласии. [64]
4. Новые топические препараты расширяют возможности, но требуют соблюдения инструкций и наблюдения. Антисептики и антибиотики - только по показаниям. [65]
5. При частых рецидивах или обширных поражениях необходима консультация специалиста и рассмотрение системной терапии. [66]