Методы стимуляции естественной детоксикации

Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

Стимуляция выведения

• Очищение ЖКТ
  • рвотные средства (апоморфин, ипекакуана),
  • промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ),
  • промывание кишечника - кишечный лаваж, клизма,
  • слабительные средства (солевые, масляные, растительные),
  • фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (серотонин)
• Форсированный диурез
  • водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная),
  • осмотический диурез (маннитол),
  • салуретический диурез (фуросемид),
• Лечебная гипервентиляция легких

Стимуляция биотрансформации

• Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов
  • ферментативная индукция (барбитутраты, этанол, реамберин),
  • ферментативная ингибиция (хлорамфеникол, циметидин)
• Усиление окисления (гипохлорит натрия)
• Лечебная гипотермия
• ГБО

Заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины)

• Антидотная (фармакологическая) детоксикация
• Химические противоядия (токсикотропные)
  • контактного действия,
  • парентерального действия
• Биохимические противоядия (токсико-кинетические)
• Фармакологические антагонисты
• Антитоксическая иммунотерапия (сыворотки)
• Методы искусственной физико-химической детоксикации
• Аферетические
  • плазмозамещающие препараты (альбумин),
  • гемаферез (замещение крови),
  • плазмаферез
• Диализные и фильтрационные
• Экстракорпоральные методы
  • ГД,
  • ГФ,
  • ОГДФ,
  • плазмофильтрация
• Интракорпоральные методы
  • ПД,
  • кишечный диализ
• Сорбционные
• Экстракорпоральные методы
  • гемо-, плазмосорбция,
  • альбуминовый диализ - сорбция по методике МАРС,
  • аппликационная сорбция
• Интракорпоральные методы
  • энтеросорбция

Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относят лечебную гипервентиляцию, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или применением ИВЛ, позволяющей повысить минутный объем дыхания в 1,5-2 раза. Этот метод считают особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими. Высока эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяют лёгкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и КОС (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводят прерывистую гипервентиляцию (по 15-20 мин) повторно через 1-2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Регуляция ферментативной активности

Биотрансформация токсичных веществ - один из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих метаболитов, т. е. ингибирование, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической практике используют препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия. Индукторы можно применять при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», тес образованием более токсичных метаболитов.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов (цитохром Р450).

Наиболее изученные индукторы - барбитураты, в частности фенобарбитал или бензобарбитал и специально созданный препарат флумецинол®. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличивается уровень и активность цитохрома Р450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5-2 сут, что значительно ограничивает возможности их применения только теми видами острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно, чем указанные выше сроки. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной структуры, анальгетиками группы пиразолона, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином Б, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос).

Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют для флумецинола® - по 50-100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для реамберина - 5% раствор 400 мл внутривенно 2-3 сут. В последние годы наиболее широко в качестве индукторов ферментативной активности используют методы химиогемотерапии с помощью инфузий гипохлорита натрия, для этих целей можно применять ГБО.

В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминооксидазы), хлорамфеникол, дисульфирам, этанол и т.д. Однако их клиническая эффективность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3-4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе. При отравлении метанолом применяют этиловый спирт Имеются рекомендации по применению больших доз хлорамфеникола (2-10 г/сут внутрь) при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой.

Усиление окисления

Инфузии гипохлорита натрия (ГХН) позволяют значительно ускорить биотрансформацию токсичных веществ за счет освобождения активного кислорода и хлора, которые интенсивно окисляют гидрофобные токсичные вещества и воздействуют на липидные структуры бактериальных клеточных мембран, нарушая их проницаемость. Кроме того, гипохлорит-ионы модифицируют деятельность окислительных ферментов, моделируя подобным образом детоксикационную функцию печени, в частности цитохрома Р450. При острых отравлениях введение ГХН сопровождает также умеренная дезагрегация эритроцитов и тромбоцитов и улучшение оксигенационных характеристик крови (повышение парциального давления кислорода, насыщение крови кислородом, возрастание капиллярно-венозной разницы по кислороду).

Уменьшается выраженность эндотоксикоза за счёт быстрого снижения в крови уровня «средних молекул».

В процессе проведения терапии растворами ГХН следует учитывать, что раствор с концентрацией 300 мг/л имеет низкую клиническую эффективность, а растворы с концентрацией 1200 мг/л применяют только наружно. Оптимальная концентрация ГХН, таким образом, концентрация, равная 600 мг/л.

Методика терапии острых отравлений гипохлоритом натрия

Лечебная гипотермия

Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при токсическом отёке мозга, вызванном отравлением наркотическими ядами. С точки зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определённые перспективы использования её антигипоксических свойств при тяжелом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления летального синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами.

Гипербарическая оксигенация

Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений.

При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (оксид углерода (II), метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т. д.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме.

Перед началом сеанса рекомендуют сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходную ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15-20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 атм/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0-2,5 ати) - 40-50 мин.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.

При развитии токсической (постгипоксической энцефалопатии в соматогенной фазе отравлений окисью углерода, наркотиками и др.) рекомендовано применение щадящих режимов ГБО (0,3-0,5 ати) с удлинением курсового лечения (до 30 сеансов) и продолжительности сеанса до 40 мин.

Относительное противопоказание к использованию ГБО при этих отравлениях - крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения интенсивной терапии для коррекции основных показателей гемодинамики.