Миогенная боль в спине

Миогенный болевой синдром (МБС)

Наиболее вероятной причиной формирования миогенной триггерной зоны (МТЗ) является нарушение неирональных влияний на скелетное мышечное волокно. Наиболее частая причина - аномальные режимы функционирования мотонейрона с преобладанием статических нагрузок, начиная со школьного возраста. При наличии соматической патологии или патологии опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, остеоартроз позвоночника) - рефлекторные влияния со стороны очагов патологической ирритации. При патологии ЦНС органической или функциональной (стрессорные факторы, депрессия, тревога, вегетативная дистония и др.) - нарушение церебральных влияний на мотонейроны с последующими функциональными расстройствами в системе мотонейрон-скелетное мышечное волокно.

Известно, что если мышца содержит миогенную триггерную зону, то ее активность затормаживается, проявляясь ригидностью и слабостью пораженной мышцы. Если триггерная зона активна, активность мышцы затормаживается значительно. Таким образом, происходит рефлекторное или сознательное неиспользование мышцы. Главным последствием неиспользования в мышечных волокнах является атрофия, особенно медленно-сокращающихся волокон типа I, кроме того, небольшое количество волокон подвергается некрозу, а количество соединительной ткани эндомизия и перимизия увеличивается. Напряжение сокращения и тетаническое напряжение снижаются. Также наблюдается тенденция к трансформации медленно-сокращающихся волокон в быстро-сокращающиеся, что сопровождается изменениями в изоформах миофибриллярных белков. На поверхностях неиспользуемых волокон происходит распространение ацетилхолиновых рецепторов за пределы нервно-мышечного синапса, потенциал покоя мембраны снижается. В окончаниях двигательных нервов наблюдаются признаки дегенерации в одних участках и образование ответвлений в других. Наконец - после периода неиспользования двигательные единицы не могут быть полностью рекрутированы. Далее возникает боль, замыкающая порочный круг трижды: усугубляя неиспользование мышцы, усугубляя церебральную дисфункцию, нарушая двигательный стереотип.

Общепринятым является определение миогенной триггерной зоны, данное J.Travell и D.Simons (1983): это учаоток повышенной раздражимости, расположен­ный обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Он болезненен при сдавлении, может отражать боль в характерные для него зоны, вызывать вегетативные и проприоцептивные расстройства. Боль усиливается при напряжении мышцы, особенно в укороченном состоянии, при пассивном растяжении мышцы, при сдавлении миогенной триггерной зоны, при длительном нахождении пораженной мышцы в укороченном состоянии. В связи с последним, в клинике часто наблюдается патогномоничный феномен усиления боли при первых движениях после покоя, но при продолжении двигательной активности боль значительно уменьшается или исчезает. Боль усиливается при юкальном легком охлаждении, что нередко сказывается на следующий лень и квалифицируется пациентом, как "продуло шею, поясницу и т.д.". Боль из миогенной триггерной зоны уменьшается после кратковременного отдыха, медленного пассивного растяжения пораженной мышцы, при использовании локального тепла, после легких движений. Клинически миогенную триггерную зону подразделяют на активные и латентные, активные миогенные триггерные зоны вызывают спонтанную боль, латентные же, формируя вотнение, болезненны только при сдавлении, спонтанную боль не бывают. Обе формы могут переходить одна в другую. Весьма важен тот факт, что сила воздействия, необходимая для активации латентной миогенной триггерной зоны и провоцирования болевого синдрома, зависит от степени тренированности пораженной мышцы: чем более она вынослива к физическим упражнениям, тем ниже восприимчивость ее триггерной зоны к активирующим влияниям.

Миогенная боль, отраженная от миогенной триггерной зоны, имеет специфическую для этой мышцы юну распределения. Чаще всего она распределяется в пределах того же дерматома. миотома или склеротома, но частично может быть отражена и в другие сегменты. Сателлитные миогенные триггерные зоны формируются в мышцах, которые лежат в зонах болевой иррадиации от других миогенных триггерных зон или в зонах иррадиации от пораженных внутренних органов (центральная сенситизация). Это также весьма важная закономерность.

Течение миогенной боли

Методы лечения следует разделить на две группы: методы лечения боли и методы устранения триггернои зоны. Разделение в значительной мере условно, так как большинство методов оказывают оба эффекта, но преимущественно влияют на тот или иной аспект.

Известен клинический факт, состоящий в том, что чем лучше тренирована мышца, тем труднее активизировать имеющуюся в ней триггерной зоны. Известно также, что миогенная боль уменьшается по мере продолжения двигательной активности. Известно, что у лиц физического труда миогенные триггерные зоны встречаются гораздо реже, чем у лиц с низкой физической активностью. В своих работах мы показали, что причиной формирования миогенной триггерной зоны является нарушение трофических влияний мотонейрона на мышечное волокно, а наиболее физиологичным и эффективным методом устранения миогенной триггерной зоны и миогенной боли является усиление нейротрофических влияний путем произвольной активации двигательных единиц в режиме максимального рекрутирования. Это именно тот режим, который эмпирически подобрал T.De Lorma (1945) для реабилитации пилотов после длительной иммбилизации коленного сустава.

При наличии сильной боли у пациента лечение миогенного болевого синдрома (МБС) целесообразно начинать с устранения или уменьшения боли, ибо только после этого возможно использовать методы кинезотерапии для устранения миогенной триггерной зоны. Наиболее эффективным и экономически оправданным методом лечения острой боли является фармакотерапия: НПВП (например, диклофенак, лорноксикам) в терапевтических дозировках 3-7 дней в сочетании с тизанидином.

Новокаинизация миогенной триггерной зоны подробно описана в руководствах по лечению миофасциальных тригерных зон. Она подразумевает введение в миогенную триггерную зону прокаина (новокаина) в количестве нескольких десятых миллилитра в одну миогенную триггерную зону. Прокаин (новокаин) является наименее миотоксичным препаратом среди местноанестезирующих лекарственных веществ и чаще всего используется в практике. Для достижения анальгетического эффекта игла должна попасть в центр миогенной триггерной зоны, о чем будет свидетельствовать локальный судорожный ответ мышцы. "Сухая" пунктура миогенной триггерной зоны также является эффективным методом для уменьшения боли, в том случае, если игла точно попадает в центр миогенной триггерной зоны, о чем свидетельствует локальный судорожный ответ мышцы. При неточном проведении процедуры постинъекционная болезненность может быть более выраженной, чем собственно миогенная боль. То же справедливо и для инъекции анестетика. Улучшение наступает сразу, либо в течение 2 недель. Но в интервале 2-8 часов после проведения процедуры местную болезненность испытывают 42% больных, которым проводилась инъекция местного анестетика, и 100% больных, перенесших "сухую" пунктуру. Полагают, что главным лечебным фактором обеих процедур является разрыв центра миогенной триггерной зоны кончиком иглы.

Наиболее древним и простым лечением является использование тепла (жара) для купирования миогенной боли. Существует много вариантов тепловой терапии, начиная от использования подручных средств и заканчивая инструментальными методами. Механизм действия тепла заключается в модифицировании сенсорного потока за счет афферентации от тепловых рецепторов кожи, что тормозит ноцицептивную афферентацию на уровне заднего рога, и, кроме того, улучшает микроциркуляцию. Этот метод, несомненно, эффективен для уменьшения боли, но устранения причинного фактора (миогенной триггерной зоны) при этом не происходит. Поэтому рецидив боли возникает достаточно быстро.

Другой вид температурного воздействия (охлаждение) также используется для уменьшения боли. Некоторые авторы считают его даже более эффективным, чем согревание. Механизм действия процедуры тот же самый, что и при согревании, длительность эффекта также незначительная. Более эффективной является сочетанная методика растяжения и охлаждения мышцы. Здесь появляется новый важный аспект - растяжение. Оно считается основным лечебным фактором, а охлаждение вспомогательным, к тому же считается необходимым, чтобы иациент после окончания процедуры проводил упражнения, включая пораженную мышцу в максимально возможном объеме на фоне согревания. Таким образом, основным саногенетическим моментом метода, называемым "орошение хладоагентом", является растяжение мышцы и кинезотерапия.

Ишемическая компрессия мышц (или прессура) часто используется для лечения миогенной триггерной зоны поверхностно расположенных мышц. Суть процедуры заключается в сдавлении длительностью около одной минуты миогенной триггерной зоны до порога переносимости боли. Механизм лечебного действия процедуры заключается в создании "противовесного" ноцицептивного потока или гиперстимуляционной аналгезии. С современных позиций можно добавить, что при таких интенсивных методах воздействия происходит также дестабилизация патологической алгической системы, что облегчает ее устранение другими методами. История метода восходит к древневосточным шиацу и акупрессуре, где используется техника пальцевого давления на специфические точки для гармонизации циркуляции энергии чи. Эффективность процедуры г достаточно высокая, но рецидивы боли также достаточно часты. В последнее время появились сообщения, что в основе механического воздействия на клетку могут лежать метаболические процессы. Предполагается, что возбуждение гипотетического механорецептора клеточной мембраны может инициировать каскад процессов посредством активации G-белков, приводящих к изменению экспрессии генов.

Классический массаж является пожалуй самым дорогостоящим методом лечения миогенной триггерной зоны по затратам "человеко-часов" на одного пациента. Кроме того, массаж имеет один существенный недостаток - массажисты не дожидаются релаксации ткани (в отличие от специалистов по мануальной медицине), что может вызывать рефлекторный спазм мышц и усиление боли. Обострение боли после сеансов массажа является нередким явлением в клинической практике. Улучшенным вариантом классического массажа является продольный массаж, массаж по J.H.Cyriax. По окончании курса лечения боль нередко рецидивирует, а само лечение подчас требует большого количества сеансов. В настоящее время методика пассивного растяжения мягких тканей получила широкое распространение под названием "миофасциальный релиз". Объявилось немалое количество специалистов, претендующих на авторство. Следует помнить, что эта методика вероятно также стара, как и опыт врачевания, а современные техники описаны выше­упомянутыми авторами.

Из ручных (мануальных) методов терапии МБ и МТЗ наиболее физиологичным является метод постизометрической мышечной релаксации, предложенный KXewit (1981), суть которого заключается в медленном растяжении мышиы в сочетании с ее минимальной изометрической работой. Метод высокоэффективен при правильном исполнении, что требует значительных временных затрат. Эффективность метода обусловлена как активацией воротного контроля боли за счет усиления проприоцептивнои афферентации (по волокнам Аа и Аb), так и усилением метаболической активности мышечного волокна при пассивном растяжении и выполнении изометрической работы. При проведении постизометрической релаксации возможно использование механизма реципрокного спинального расслабления мышц попеременным сокращением агонистов и антагонистов, предложенного Knott M. (1964) и Rubin D. (1981). Этот метод, именуемый методом проприоцептивного облегчения, может вызвать сильную боль в мышцах-антагонистах из-за их напряжения в состоянии укорочения.

Физиотерапия миогенной боли включает использование ультразвука, синусоидально модулированых токов, переменного магнитного поля, лазерного излучения. Есть сообщение о высокой эффективности прямой повторной магнитной стимуляции мышцы при лечении миогенной боли.

Мобилизация собственных резервов антиноцицептивной защиты, активацией корковых нисходящих проекций, оптимизацией двигательного стереотипа интенсивно разрабатывается специалистами по биологической обратной связи с хорошими терапевтическими результатами.

Из последних достижений медицины следует обязательно упомянуть со дание специальной формы ботулинического токсина типа А и его применение для лечения миогенной боли. Токсин ботулизма, необратимо блокируя экзоцитоз в пресинаптическом окончании нервно-мышечного синапса, производит химическую денервашио мышиы, следствием чего является устранение миогенной триггерной зоны и прекращение миогенной боли. Метод лечения прост в исполнении, не требует значительных затрат времени. Лишь для лечения миогенной триггерной зоны глубоких мышц, таких как лестничные, подвздошно-поясничная, грушевидная, необходим рентгеновский контроль во время выполнения процедуры. Эффект препарата длится около 3-4 мес. (минимально). Боль возобновляется после реиннервации мышечных волокон, формировавших миогенную триггерную зону. Недостатки метода - высокая стоимость токсина ботулизма, возможность выработки антител к нему. Однако, если сравнить стоимость процедуры введения ботулотоксина со стоимостью лечения другими методами в течение 3-4 месяцев (период эффективности ботулотоксина), прибавив к этому стоимость временных затрат на поездки и прием процедур, то, вероятно, стоимость лечения ботулотоксином окажется меньше традиционных методов. В настоящее время разработаны и с успехом используются методики лечения ботулиническим токсином типа следующих вариантов миогенной и сочетанной боли: синдром верхней апертуры грудной клетки, алгический синдром аддукторов плеча (плече-лопаточный периартроз), головная боль напряжения, мигрень, цервикогенная головная боль, болевая дисфункция височно-челюстного сустава, миогенная боль в конечностях (в том числе боль, обусловленная миогенной триггерной зоной грушевидной, подвздошно-поясничной мышцами), боль при миогенных туннельных нейропатиях. Фокальные мышечные дистонии, нередко сопровождающиеся мучительной некурабельной болью (спастическая кривошея, лицевой гемиспазм, параспазм, блефароспазм), постинсультная спастичность с болью, эффективно лечатся ботулотоксином, который является единственным эффективным препаратом вданных ситуациях.