Нарушение менструального цикла

Современные ориентиры для взрослой женщины таковы: частота менструаций от 24 до 38 дней, длительность кровотечения не более 8 дней, колебание длительности цикла между самым коротким и самым длинным обычно не больше примерно 7-9 дней. Объём кровопотери по историческим данным считали «нормальным», если он меньше 80 миллилитров, но в реальной практике важнее то, мешает ли кровотечение жизни. Если хотя бы один из этих параметров выходит за пределы, это уже повод говорить об аномальном маточном кровотечении. [1]

Именно эти параметры лежат в основе современной терминологии. Вместо устаревших слов «меноррагия», «метроррагия», «олигоменорея» врачи всё чаще используют общий термин «аномальное маточное кровотечение» и оценивают шесть характеристик: частоту, регулярность, длительность, объём, межменструальные кровянистые выделения и «прорывные» кровотечения на фоне гормональных препаратов. Такой переход сделал диагностику яснее и сопоставимой между клиниками. [2]

У подростков сразу после менархе циклы физиологично более вариабельны, овуляция происходит не в каждом цикле, а диапазон частот шире. По мере взросления циклы становятся регулярнее и укладываются в «взрослые» нормы. В перименопаузе, наоборот, нерегулярные циклы вновь встречаются чаще из-за гормональной перестройки. Поэтому возраст всегда учитывают, интерпретируя жалобы. [3]

Наконец, важно помнить: гормональная контрацепция и внутриматочные системы меняют характер кровотечений и регулярность циклов. Врач оценивает жалобы с поправкой на используемый метод контрацепции и сопутствующие лекарства (например, антикоагулянты), чтобы не перепутать ожидаемые эффекты с патологией. [4]

Когда «нерегулярность» - это нарушение

Если менструации приходят чаще чем раз в 24 дня или реже чем раз в 38 дней, если длительность кровотечения стабильно больше 8 дней, если наблюдаются значительные «качели» от цикла к циклу, если есть межменструальные кровянистые выделения или кровотечения после полового контакта - это критерии аномального маточного кровотечения и основания для обследования. Важно фиксировать не только даты, но и влияние симптомов на жизнь. [5]

С 2011 года причины аномальных кровотечений у небеременных женщин систематизируют по карте PALM-COEIN: структурные (полип, аденомиоз, миома, предрак/рак эндометрия) и неструктурные (коагулопатии, овуляторная дисфункция, эндометриальные механизмы, ятрогенные причины, «не классифицировано»). Эта схема помогает двигаться по логике вероятностей вместо разрозненных списков. [6]

У подростков чаще виноваты ановуляторные циклы и нарушения свёртывания крови, например болезнь фон Виллебранда, поэтому при дебюте «обильных» и нерегулярных менструаций с менархе врач обязательно подумает о гемостазиологических причинах. В репродуктивном возрасте на первый план выходят полипы, миома (особенно подслизистая) и функциональные гормональные нарушения. В перименопаузе повышается риск патологии эндометрия, поэтому порог для оценки слизистой ниже. [7]

Аменорея - отсутствие менструаций - бывает первичной (если менструаций не было вовсе к 15-16 годам при наличии других признаков полового развития) и вторичной (если ранее шедшие менструации прекратились на 3 и более месяцев при прежне регулярных циклах, или на 6 месяцев при изначально нерегулярных). Эти определения нужны, чтобы не пропустить значимые эндокринные и анатомические причины. [8]

Основные группы причин

Гормонально-функциональные нарушения. К ним относятся синдром поликистозных яичников, функциональная гипоталамическая аменорея (на фоне дефицита энергии, стресса, резкой потери массы), гиперпролактинемия и болезни щитовидной железы. Эти состояния нарушают овуляцию и приводят к нерегулярным или исчезающим менструациям. Для каждого из них существуют проверенные алгоритмы оценки и лечения. [9]

Структурные причины. Полипы эндометрия, миомы (лейомиомы), аденомиоз и реже - предраковые и раковые процессы эндометрия. Они чаще дают межменструальные кровянистые выделения, «мажущие» или обильные затяжные менструации, иногда - боли и анемию. Подтверждение - визуализацией и, по показаниям, прицельной биопсией. [10]

Коагулопатии. Наследственные и приобретённые нарушения свёртывания могут проявляться обильными и продолжительными менструациями с подросткового возраста. Важны семейный анамнез, синяки, кровоточивость дёсен, длительные кровотечения после процедур - это поводы подключить базовый скрининг гемостаза и консультацию гематолога. [11]

Ятрогенные причины. «Прорывные» кровотечения возможны на фоне гормональной контрацепции, приёма антикоагулянтов и ряда других лекарств. В таких случаях врач сверяет календарь симптомов и схемы приёма, а также объясняет, когда эффект ожидаемый, а когда нужно менять метод. [12]

«Красные флаги»: когда нужна срочная очная оценка

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при кровотечении «сквозь» прокладку или тампон менее чем за 1 час подряд, сильной слабости, головокружении или обмороке, выраженной боли внизу живота, высокой температуре, положительном тесте на беременность при кровянистых выделениях, а также при кровотечениях после полового контакта или в постменопаузе. Эти ситуации требуют неотложной диагностики и часто иного алгоритма действий. [13]

Если менструации внезапно прекратились на 3 месяца и более без очевидной причины, тоже не затягивайте: первым делом исключают беременность, затем оценивают гормональные причины (щитовидная железа, пролактин, гипоталамическая дисфункция, преждевременная недостаточность яичников). Раннее обращение экономит время и снижает риск осложнений. [14]

Как обследуют: минимум для всех и адресные шаги

Первый шаг одинаков у всех с потенциальной фертильностью - исключение беременности тестом на хорионический гонадотропин. Параллельно собирают подробный анамнез, осматривают, оценивают лекарства, ведут дневник кровотечений и симптомов 2-3 цикла. Это даёт базовую картину механизма нарушения. [15]

Если речь об аменорее (или сильно нерегулярных циклах), после отрицательного теста на беременность типичный «базовый набор» включает: тиреотропный гормон, пролактин, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, эстрадиол; по клинике - андрогены и 17-гидроксипрогестерон. Такой порядок помогает быстро выделить гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипогонадотропное состояние (например, функциональная гипоталамическая аменорея) и преждевременную недостаточность яичников. [16]

При признаках поликистозного синдрома у взрослых (нерегулярные циклы плюс гиперандрогенные проявления) ориентируются на международное руководство 2023 года: подтверждают диагноз по критериям, оценивают метаболические риски и обсуждают индивидуальные цели (регулярность циклов, фертильность, контроль симптомов). Нелишне помнить, что у подростков критерии строже. [17]

Если подозревают структурную причину кровотечений, первым методом служит трансвагинальное ультразвуковое исследование (или трансабдоминальное, если первое невозможно). Для внутриполостных причин (полип, подслизистая миома) информативны солевая соногистерография и офисная гистероскопия. Биопсию эндометрия выполняют всем 45+ лет либо моложе - при факторах риска и персистирующих атипичных кровотечениях. [18]

Что означает «гормональная» причина и как её лечат

Функциональная гипоталамическая аменорея - диагноз исключения, связанный с дефицитом энергии, стрессом, резким снижением массы тела или чрезмерной нагрузкой. База лечения - восстановление энергетического баланса, питания и снижение тренировочных перегрузок, при необходимости - психологическая поддержка; гормональная «подмена» без устранения причины не решает проблему. [19]

Гиперпролактинемия вызывает редкие или отсутствующие менструации, иногда - выделения молока из сосков. Причины - пролактинома, лекарства, гипотиреоз. Диагностика опирается на уровни пролактина и тиреотропного гормона; лечение - адресное (включая агонисты дофамина при пролактиноме) с оценкой показаний к визуализации гипофиза. [20]

Синдром поликистозных яичников - частая причина нерегулярных циклов. Современное руководство 2023 года подчёркивает важность совместного планирования лечения: модификация образа жизни, управление весом, комбинированные гормональные препараты для регуляризации цикла и контроля гиперандрогении, а при планировании беременности - адресные репродуктивные стратегии. Обязательно оценивают метаболические риски. [21]

Болезни щитовидной железы - ещё один частый «скрытый» фактор нерегулярного цикла и аменореи. Коррекция гипо- или гипертиреоза часто нормализует цикл без дополнительных вмешательств. Поэтому тиреотропный гормон входит в первичный набор обследования при нарушениях цикла. [22]

Если причина - «структурная»

Полипы и подслизистые миомы часто дают межменструальные и обильные менструальные кровотечения. Их выявляют на УЗИ/соногистерографии и удаляют гистероскопически. При симптомных миомах также рассматривают миомэктомию, эмболизацию маточных артерий или, реже, другие методы - выбор зависит от размеров, локализации и репродуктивных планов. [23]

Аденомиоз чаще проявляется болезненными и обильными менструациями. Тактика включает медикаменты (например, внутриматочную систему с левоноргестрелом) и, при необходимости, хирургические подходы. У части пациенток в перименопаузе выраженность симптомов снижается естественно. [24]

При тяжелых менструальных кровотечениях самым эффективным медикаментозным методом снижения объёма крови признана внутриматочная система с левоноргестрелом - в исследованиях снижение кровопотери у большинства превышает 90 процентов к 6-му месяцу. Альтернативы: транексамовая кислота в дни менструации и нестероидные противовоспалительные (особенно при боли), а также комбинированные гормональные препараты и прогестины. [25]

Если медикаменты не помогают или не подходят, рассматривают эндометриальную абляцию (при нормальной полости матки и исключённой патологии эндометрия), адресные операции (полипэктомия, миомэктомия) или эмболизацию; окончательная опция - гистерэктомия у тех, кто не планирует беременность. Решение принимают совместно, исходя из целей и рисков. [26]

Что делать при остром сильном кровотечении

При сильном кровотечении вне беременности в неотложной помощи одновременно стабилизируют состояние (внутривенные жидкости, коррекция анемии), назначают антифибринолитики (транексамовую кислоту) и высокодозные гормональные режимы по показаниям. Структурные причины требуют ранней процедурной тактики. После купирования переходят на долговременную профилактику рецидивов. [27]

Пошаговый алгоритм «что делать» дома и с врачом

Шаг 1. Ведите дневник 2-3 цикла: даты, длительность, интенсивность (сколько и как часто меняете средства), межменструальные выделения, боль, влияние на жизнь, лекарства и контрацепцию. Это сбережёт визиты и ускорит правильный диагноз. [28]

Шаг 2. Если месячные резко прекратились - первым делом сделайте тест на беременность. При отрицательном тесте и сохраняющихся нарушениях обратитесь к врачу: обычно назначают тиреотропный гормон, пролактин, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, эстрадиол; по клинике - андрогены и 17-гидроксипрогестерон. [29]

Шаг 3. При «обильных» и/или длительных менструациях обсудите с врачом УЗИ (при необходимости - соногистерографию/офисную гистероскопию) и, по показаниям, биопсию эндометрия (особенно в 45+ лет или при факторах риска). Это помогает не пропустить значимые структурные причины. [30]

Шаг 4. Подберите лечение под цель: для контроля обильных менструаций - внутриматочная система с левоноргестрелом как наилучшая медикаментозная опция; для негормонального пути - транексамовая кислота в дни менструации плюс нестероидные противовоспалительные при болях; при нерегулярных циклах из-за СПКЯ - комбинированные гормональные препараты или прогестины; при функциональной гипоталамической аменорее - восстановление энергии и снижение нагрузок. [31]

Шаг 5. При «красных флагах» (сильное кровотечение с протеканиями ежечасно, обмороки, лихорадка, положительный тест на беременность, кровотечения в постменопаузе) - немедленно за очной помощью. После купирования остроты обсудите долгосрочную профилактику. [32]

Таблица 1. Быстрая карта причин по PALM-COEIN и первые шаги

Основано на классификации FIGO и клинических обзорах. [33]

Таблица 2. Лекарственные варианты для контроля обильных месячных

Основано на современных руководствах и обзорах. [34]