Натрийуретические пептиды в крови

Важное значение в регуляции объёма натрия и воды отводится натрий-уретическим пептидам. Первым был открыт атриальный натрийуретический пептид (АНП), или атриальный натрийуретический пептид типа А. Атриальный натрийуретический пептид - пептид, состоящий из 28 аминокислотных остатков, синтезируется и хранится в виде прогормона (126 аминокислотных остатков) в кардиоцитах правого и левого предсердия (в гораздо меньшей степени в желудочках сердца), секретируется в виде неактивного димера, который превращается в активный мономер в плазме крови. Главные факторы, регулирующие секрецию атриального натрийуретического пептида, - увеличенный объём циркулирующей крови и повышенное центральное венозное давление. Среди других регуляторных факторов необходимо отметить высокое артериальное давление, повышенную осмолярность плазмы, учащение сердечных сокращений и повышенную концентрацию катехоламинов в крови. Глюкокортикостероиды также увеличивают синтез атриального натрийуретического пептида, влияя на ген атриального натрийуретического пептида. Первичная мишень для атриального натрийуретического пептида - почки, но он действует также на периферические артерии. В почках атриальный натрийуретический пептид повышает давление в клубочке, то есть увеличивает фильтрационное давление. Атриальный натрийуретический пептид способен сам по себе усиливать фильтрацию, даже если внутриклубочковое давление не изменяется. Это приводит к увеличению экскреции натрия (натрийурез) вместе с большим количеством первичной мочи. Увеличение экскреции натрия дополнительно обусловлено подавлением атриального натрийуретического пептида секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом. Ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует усиленной экскреции натрия и периферической вазодилатации. Дополнительно экскреция натрия усиливается путём прямого действия атриального натрийуретического пептида на проксимальные канальцы нефрона и непрямого ингибирования синтеза и секреции альдостерона. Наконец, атриальный натрийуретический пептид ингибирует секрецию атриального натрийуретического пептида из задней доли гипофиза. Все эти механизмы в конечном счёте направлены на то, чтобы вернуть к норме увеличенные количество натрия и объём воды в организме и снизить артериальное давление. Факторы, активирующие атриальный натрийуретический пептид, противоположны тем, которые стимулируют образование ангиотензина II.

На плазматической мембране клеток-мишеней присутствует рецептор к атриальному натрийуретическому пептиду. Его связывающий участок находится в экстрацеллюлярном пространстве. Внутриклеточный участок АНП-рецептора сильно фосфорилирован в неактивной форме. Как только атриальный натрийуретический пептид присоединяется к экстрацеллюлярному участку рецептора, происходит активация гуанилатциклазы, которая катализирует образование цГМФ. В гломерулезных клетках надпочечников цГМФ ингибирует синтез альдостерона и его секрецию в кровь. В клетках-мишенях почек и сосудов активация цГМФ ведёт к фосфорилированию внутриклеточных белков, которые опосредуют биологические эффекты атриального натрийуретического пептида в этих тканях.

В плазме крови атриальный натрийуретический пептид находится в виде нескольких форм прогормона. Существующие диагностические системы основаны на способности определять концентрацию С-концевого пептида про-АНП с 99-126 аминокислотными остатками (а-АНП) или двух форм с N-концевым пептидом - про-АНП с 31-67 аминокислотными остатками, и про-АНП с 78-98 аминокислотными остатками. Референтные величины концентраций в плазме крови составляют для а-АНП - 8,5+1,1 пмоль/л (период полужизни 3 мин), N-про-АНП с 31-67 аминокислотными остатками - 143,0+16,0 пмоль/л (период полужизни 1-2 ч), N-про-АНП с 78-98 аминокислотными остатками - 587+83 пмоль/л. Считается, что про-АНП с N-концевым пептидом более устойчив в крови, поэтому его исследование предпочтительно для клинических целей. Высокая концентрация АНП может играть роль в уменьшении задержки натрия почками. Атриальный натрийуретический пептид оказывает влияние на симпатическую и парасимпатическую системы, на почечные канальцы и сосудистую стенку.

В настоящее время описан целый ряд структурно подобных, но генетически различных гормонов семейства натрийуретических пептидов, которые участвуют в поддержании гомеостаза натрия и воды. Помимо атриального натрийуретического пептида типа А, клиническое значение имеет мозговой натрийуретический пептид типа В (впервые получен из мозга быка) и натрийуретический пептид типа C (состоит из 22 аминокислот). Мозговой натрийуретический пептид типа В синтезируется в миокарде правого желудочка в виде прогормона - промозгового натрийуретического пептида, а тип C в ткани мозга и сосудистом эндотелии. Каждый из этих пептидов является продуктом экспрессии отдельного гена. Регуляция секреции и механизм действия мозгового натрийуретического пептида типа В аналогичен атриальному натрийуретическому пептиду. Атриальный натрийуретический пептид и натрийуретический пептид типа В оказывают широкий спектр действия многие ткани, а тип С, по-видимому, оказывает только локальный эффект.

В последние годы атриальный натрийуретический пептид и мозговой натрийуретический пептид типа В рассматривают как потенциальные маркёры оценки функционального состояния сократительной способности сердечной мышцы (маркёр выраженности сердечной недостаточности) и самые важные прогностические показатели исхода заболеваний сердца.

Концентрация атриального натрийуретического пептида в плазме крови повышена у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, отёками, острой почечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, при циррозе печени с асцитом. У больных в подострой фазе инфаркта миокарда концентрация натрийуретических пептидов в плазме крови служит лучшим маркёром для диагностики сердечной недостаточности и обладает прогностической значимостью в плане исхода заболевания и смерти. Повышенный уровень атриального натрийуретического пептида в крови в большинстве случаев коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности. Была выявлена независимая от фракции выброса высокая чувствительность и специфичность натрийуретического пептида типа B в отношении диагностики сердечной недостаточности любой этиологии.

Наибольшую перспективу в отношении диагностики сердечной недостаточности имеет исследование в крови концентрации мозгового натрийуретического пептида типа В, а также N-концевого про-мозгового натрийуретического пептида. Это связано с тем, что В-тип натрийуретических пептидов секретируется желудочками сердца и непосредственно отражает нагрузку на миокард, в то время как атриальный натрийуретический пептид синтезируется в предсердиях, поэтому является «непрямым» маркёром. При мерцательной аритмии содержание атриального натрийуретического пептида со временем снижается, отражая уменьшение секреторной активности предсердий. Кроме того, атриальный натрийуретический пептид менее стабилен в плазме по сравнению с мозговым натрийуретическим пептидом типа В.

Содержание натрийуретического пептида типа B в плазме крови больных с сердечной недостаточностью коррелирует с толерантностью к нагрузкам и имеет большее значение в определении выживаемости больных. В связи с чем ряд авторов предлагают использовать определение концентрации натрийуретического пептида типа B в качестве «золотого стандарта» диастолической недостаточности миокарда. В рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2001) концентрации натрийуретических пептидов в сыворотке крови рекомендуется использовать в качестве критерия диагностики заболевания.

Наличие сердечной недостаточности может быть исключено в 98% случаев при концентрации атриального натрийуретического пептида ниже 18,1 пмоль/л (62,6 пг/мл) и мозгового натрийуретического пептида типа В - ниже 22,2 пмоль/л (76,8 пг/мл). В качестве точки разделения в отношении диагностики сердечной недостаточности для N-концевого промозгового натрийуретического пептида используют значения выше 80 пмоль/л.

Динамика концентрации натрийуретических пептидов в крови - хороший показатель для оценки проводимой терапии (по уровню мозгового натрийуретического пептида типа В можно титровать дозу ингибиторов АПФ) и мониторинга течения болезни у пациентов с сердечной недостаточностью.

[1], [2], [3], [4]