Назогастральная интубация

Назогастральная интубация - это введение тонкой гибкой трубки через нос в желудок для декомпрессии, эвакуации содержимого, введения питательных смесей и лекарств, а также для диагностических манипуляций. Это вмешательство рутинное, но относится к потенциально опасным при нарушении техники и контроля положения конца трубки. Ключ к безопасности - стандартизированное подтверждение местоположения и тщательный уход. [1]

Современные рекомендации во всём мире подчёркивают, что слепая установка требует обязательной первичной проверки положения перед первым использованием для питания или медикаментов. Допустимы только два метода как стартовые: определение кислотности аспирата желудочного содержимого и рентгенография с корректной интерпретацией. Аускультация воздухом, вид аспирата и отсутствие кашля недопустимы как методы подтверждения. [2]

В отделениях интенсивной терапии назогастральная трубка остаётся первой линией для раннего начала энтерального питания при функциональном желудочно-кишечном тракте, что согласуется с практическими руководствами по клиническому питанию. При этом организационные аспекты - компетенции персонала, типы трубок, стандарты фиксации и контроля - напрямую влияют на исходы и частоту нежелательных событий. [3]

Несмотря на массовость применения, случаи тяжёлого вреда из-за неправильного положения продолжают регистрироваться, поэтому акцент смещается на обязательную проверку каждого введения, обучение интерпретации снимков и отказ от устаревших практик. [4]

Показания: когда назогастральная трубка действительно нужна

Классические показания включают декомпрессию при острой кишечной непроходимости, динамическом илеусе и послеоперационной парезии кишечника, что уменьшает рвоту и риск аспирации. Дополнительно трубка применяется для эвакуации содержимого желудка перед анестезией у пациентов с высоким риском регургитации. [5]

Второй крупный блок показаний - энтеральное питание при невозможности безопасного перорального приёма, но сохранённой функции желудочно-кишечного тракта. Рекомендации указывают начинать питание через назогастральную трубку рано, как только это клинически возможно, особенно в реанимации и при выраженной дисфагии после инсульта. [6]

Третье применение - введение лекарств, когда пероральный путь невозможен. Это требует строгих правил, чтобы не повредить трубку, не снизить биодоступность и не спровоцировать обструкцию. Правильные режимы промываний и выбор лекарственных форм критически важны. [7]

Четвёртое - токсикология. Желудочное лаважирование через крупнокалиберную трубку рассматривают только при крайне ограниченных ситуациях: потенциально жизнеугрожающий приём токсина и очень ранний интервал. Даже в этих случаях польза не доказана, а риски значимы. Для большинства отравлений предпочтительнее поддержка и, при необходимости, активированный уголь. [8]

Таблица 1. Основные цели использования назогастральной трубки

Цель	Клинические примеры	Ключевая польза	Ограничения
Декомпрессия	Кишечная непроходимость, илеус, массивная рвота	Снижение давления и рвоты, профилактика аспирации	Дискомфорт, риск травмы слизистой
Питание	Дисфагия после инсульта, критические состояния	Раннее энтеральное питание	Нужен строгий контроль положения
Лекарства	Невозможен безопасный приём внутрь	Обеспечение терапии	Риск засорения, взаимодействия
Диагностика и подготовка	Эвакуация перед наркозом	Профилактика регургитации	Индивидуально по риску
Лаваж при отравлениях	Редкие, жизнеугрожающие случаи, ранние сроки	Теоретическое уменьшение абсорбции	Высокие риски, ограниченные показания

Противопоказания и оценка рисков

Абсолютные противопоказания включают подозрение на перелом основания черепа или тяжёлую лицевую травму, при которых существует риск интракраниального введения. В таких ситуациях предпочтительнее оро-гастральный доступ под прямым контролем и за защите дыхательных путей. [9]

К относительным противопоказаниям относят коррозивные ожоги пищевода и желудка, выраженную коагулопатию, выраженные стриктуры или опухоли пищевода, недавно перенесённые операции на носоглотке. При необходимости решение принимает междисциплинарная команда, с оценкой соотношения риск-польза и альтернативных путей. [10]

У пациентов после инсульта трубка показана при небезопасном глотании, однако требуется регулярная переоценка глотания и своевременный переход к пероральному питанию, когда это безопасно. Это снижает осложнения, связанные с длительным носовым доступом, включая синусит и пролежни. [11]

В отделениях интенсивной терапии раннее энтеральное питание через назогастральную трубку рекомендуется большинством руководств, но при нестабильной гемодинамике, активном шоке, неконтролируемой ишемии кишечника путь следует временно отложить до стабилизации. [12]

Таблица 2. Противопоказания и альтернативы

Ситуация риска	Что опасно	Что рассмотреть
Подозрение на перелом основания черепа	Проникновение в полость черепа	Оро-гастральная трубка, эндоскопия, видеоларингоскопия
Коррозивные ожоги	Перфорация, кровотечение	Отсрочка, эндоскопия для оценки, парентеральное питание при необходимости
Выраженная коагулопатия	Кровотечение из слизистой	Коррекция коагулопатии, мягкая трубка, щадящая техника
Тяжёлая дисфагия без защиты дыхательных путей	Аспирация	Защита дыхательных путей, зонд после стабилизации
Невозможность контроля положения	Тяжёлые деформации, многократные неудачи	Флюороскопическое или эндоскопическое проведение

Оборудование и выбор трубки

Для декомпрессии обычно используют двухпросветные трубки с боковым воздуховодом, для питания - тонкие полимерные трубки малого диаметра. Современные стандарты требуют рентгеноконтрастность по всей длине, наружные сантиметровые метки и маркировку соответствия для медицинского применения. Это облегчает контроль и снижает ошибки интерпретации. [13]

Выбор диаметра определяется задачей. При декомпрессии и лаваже часто нужен больший диаметр для эффективной эвакуации частиц, тогда как для длительного питания предпочтительны меньшие диаметры для комфорта и снижения травмы слизистой. [14]

Смазывание водорастворимым гелем, местная анестезия слизистой носа и подбор наиболее проходимой ноздри уменьшают боль, рвотный рефлекс и риск кровотечения. Рандомизированные данные показывают снижение болевых ощущений и осложнений при использовании капель лидокаина перед введением. [15]

Главный элемент безопасности - заранее измеренная и отмеченная глубина введения, с учётом валидированных формул, так как недоведение конца трубки в желудок повышает риск аспирации и неправильной интерпретации быстрых тестов. [16]

Таблица 3. Ориентиры выбора диаметра

Диаметр по Френчу	Задача	Комментарии
8-10	Энтеральное питание, хрупкая слизистая	Требует аккуратного промывания для профилактики засоров
12-14	Универсально, питание и лекарство	Баланс пропускной способности и комфорта
16-18 и более	Декомпрессия, лаваж при токсикологии	Выше травматичность, использовать по строгим показаниям

Измерение длины и подготовка пациента

Классический подход нос-ухо-мечевидный отросток широко известен, но систематические обзоры показали его недостаточную точность и склонность к «короткому» положению, когда кончик остаётся выше желудка. Предпочтительны скорректированные формулы и методы, учитывающие антропометрию, либо вариант с добавлением фиксированного запаса. [17]

У взрослых безопасной практикой считается ориентироваться на позиционирование кончика на десять сантиметров ниже левого купола диафрагмы по рентгенограмме, что компенсирует вариабельность положения нижнего пищеводного сфинктера и головы. В педиатрии более точными признаны методы нос-ухо-середина пупка и возрастно-ростовые формулы. [18]

Перед введением важно оценить сознание, защиту дыхательных путей, риск кровотечения, провести туалет носа и выбрать более проходимую ноздрю. Полу-сидячее положение, лёгкое сгибание шеи и глотательные движения водой при отсутствии риска аспирации повышают успех процедуры и снижают дискомфорт. [19]

Для сложных случаев полезны приёмы повышения успеха: охлаждение дистального конца для лучшего «держания формы», мануальные манипуляции надгортанником, использование видеоларингоскопии или проводников под контролем зрения. [20]

Таблица 4. Сравнение методов расчёта глубины введения

Метод	Кому подходит	Точность по данным исследований	Особенности
Нос-ухо-мечевидный отросток	Взрослые	До семидесяти двух процентов корректных положений	Склонность к недовведению
Скорректированный Нос-ухо-мечевидный отросток плюс фиксированный запас	Взрослые	Выше доля кончиков в желудке и ниже риск ретракции	Требует верификации снимком при первой установке
Нос-ухо-середина пупка	Дети	Лучшая точность, чем классический метод	Стандартизирован в педиатрических руководствах
Возрастно-ростовые формулы	Дети	Сопоставимая или лучшая точность	Нужна таблица роста и массы

Пошаговая техника безопасного введения

Первый этап - подготовка: объяснение процедуры, проверка противопоказаний, подбор трубки и смазки, местная анестезия слизистой носа, измерение и маркировка глубины. Пациенту предлагают занять полу-сидячее положение с лёгким сгибанием шеи. [21]

Второй этап - продвижение по нижнему носовому ходу до носоглотки, затем по задней стенке глотки. При контакте с надгортанником помогают наклон шеи вперёд и глоток воды при сохранной защите дыхательных путей. Любые признаки респираторного дистресса - немедленная остановка и извлечение. [22]

Третий этап - достижение отмеченной глубины. Трубку фиксируют на переносице гипоаллергенным пластырем, оставляя видимой наружную отметку длины для последующего контроля миграции. На этом этапе питание или лекарство не вводят до подтверждения положения. [23]

Четвёртый этап - немедленная проверка положения описанными ниже методами. Документация должна содержать метод, результат, наружную длину у ноздри и кто выполнил проверку. Это критично для командной преемственности и предотвращения «никогда-событий». [24]

Подтверждение положения: что допустимо, а что запрещено

Стартовый метод у бодрствующих пациентов - определение кислотности аспирата. Значение кислотности пять целых пять десятых и ниже указывает на нахождение конца в желудке, но при приёме ингибиторов протонной помпы кислотность может быть выше, и тогда требуется рентгенография. Использовать только сертифицированные тест-полоски. [25]

Рентгенография - эталон первичного подтверждения перед первым использованием для питания или препаратов. Необходимо, чтобы снимок включал верхний отдел пищевода и область ниже диафрагмы, а интерпретация следовала стандартным критериям: ход по средней линии, пересечение бифуркации трахеи, прохождение ниже диафрагмы и видимый кончик в желудке. [26]

Определение углекислого газа цветовым индикатором или капнографией полезно как быстрая защита от трахеального положения у критически больных и интубированных, но не заменяет кислотность и рентген как методы подтверждения желудочного положения. Аускультация воздухом и «вид содержимого» признаны небезопасными и запрещены. [27]

Перспективные методы включают ультразвук у детей и технологии с электромагнитным наведением. Они сокращают задержки, уменьшая облучение, но требуют обучения и пока не вытесняют базовые стандарты. [28]

Таблица 5. Методы проверки положения: сравнение

Метод	Что показывает	Плюсы	Минусы и ограничения
Кислотность аспирата	Желудочная локализация	Быстро, без облучения	Ложно отрицательные результаты на ингибиторах протонной помпы
Рентгенография	Точная анатомия	Эталон, визуальный контроль	Облучение, задержки, риск ошибок интерпретации
Углекислый газ на выдохе через трубку	Исключение трахеального положения	Быстро, у интубированных	Не подтверждает желудок, только не лёгкие
Ультразвук	Визуализация пути и пузырьков воздуха	Без облучения	Требует навыка, ограниченная визуализация желудка

Как читать рентгенограмму для подтверждения

Поля снимка должны включать шею, грудную клетку и область ниже диафрагмы. Недопустимы «обрезанные» изображения без диафрагмы и без чёткого кончика трубки. Это базовый критерий качества. [29]

Правильный ход: трубка идёт по средней линии, пересекает бифуркацию трахеи и спускается ниже левого купола диафрагмы в проекции желудка. Кончик визуализируется и расположен примерно на десять сантиметров ниже гастроэзофагеального соединения. [30]

Частые ошибки интерпретации включают принятие правого главного бронха за пищеводную тень, неправильное чтение негодных снимков и игнорирование отсутствия видимого кончика. Эти ошибки - основная причина инцидентов, поэтому требуется стандартная обучающая траектория и чек-листы для интерпретаторов. [31]

Отдельные центры внедряют маршрутизацию «проверка рентгеном радиографом по протоколу компетенций», что ускоряет доступ к питанию и снижает задержки при сохранении безопасности. [32]

Таблица 6. Критерии правильной интерпретации снимка

Критерий	Что видеть на снимке	Комментарий
Поле охвата	Верхний пищевод до ниже диафрагмы	Без этого интерпретация ненадёжна
Ход по средней линии	Трубка не уходит латерально до диафрагмы	Исключает бронхиальный путь
Пересечение бифуркации	«Бисекция» карины	Важный ориентир
Кончик ниже диафрагмы	Видимая рентгенконтрастная метка	Желательно около десяти сантиметров ниже соединения

Уход, промывания и введение лекарств

Для профилактики обструкции необходимо регулярное промывание водой: перед началом и после окончания болюса питания, а при непрерывном питании - каждые четыре часа. Перед каждым лекарством, между препаратами и после них также выполняют промывания водой, с учётом возрастных и клинических ограничений по объёму. [33]

Лекарственные формы выбирают с учётом возможности измельчения. Медикаменты с модифицированным высвобождением, энтеросолюбильные и некоторые капсулы нельзя дробить. При сомнениях сверяются со справочниками безопасности и консультируются с клиническим фармацевтом. [34]

Питание на время введения препаратов приостанавливают, чтобы избежать взаимодействия и адсорбции на смеси. Каждое лекарство дают отдельно, с отдельным промыванием, избегая «коктейлей». Это снижает риск засоров и повышает предсказуемость всасывания. [35]

Дома или в длительном уходе важны обучение пациента и семьи, ведение журналов длины у ноздри, объёмов промываний и признаков осложнений. Регулярная проверка наружной длины позволяет вовремя заметить миграцию трубки. [36]

Таблица 7. Промывания и лекарства через трубку

Ситуация	Объёмы промываний	Примечания
Старт перед болюсом питания	Тридцать миллилитров воды	Питьевого качества
Непрерывное питание	Каждые четыре часа по тридцать миллилитров	Плюс перед и после лекарств
Перед каждым лекарством	Не менее пятнадцати миллилитров у взрослых	У детей объём индивидуален
Между лекарствами	Не менее пятнадцати миллилитров	Каждое лекарство отдельно
После лекарств	Не менее пятнадцати миллилитров	Затем возобновить питание

Осложнения и их профилактика

Частые лёгкие осложнения - боль в горле, рвота, носовое кровотечение, синусит. Правильная техника, анестезия слизистой и своевременная замена трубки уменьшают их частоту. Длительное нахождение повышает риск синусита и пролежней крыльев носа. [37]

Тяжёлые события связаны главным образом с неправильным положением: попадание в трахеобронхиальное дерево, аспирационная пневмония, пневмоторакс, крайне редко - интракраниальное введение при травмах основания черепа. Эти инциденты относятся к категории «никогда-событий» и подлежат обязательной профилактике и разбору. [38]

Засорение трубки часто вызвано неправильной лекарственной тактикой и недостатком промываний. Профилактика проста: отдельная подача каждого лекарства, достаточные промывания и планирование совместимости с питанием. [39]

Методы снижения рисков включают стандартизированные чек-листы, обязательную первичную рентген-верификацию при первом использовании для питания, учебные модули по интерпретации снимков и доступ к быстрой консультации при сомнениях. [40]

Таблица 8. Осложнения и как их предупредить

Осложнение	Причины	Профилактика
Носовое кровотечение	Травма слизистой	Анестезия, смазка, мягкая техника
Синусит	Длительное нахождение	Сроки замены, гигиена, оценка необходимости
Аспирация	Кончик в пищеводе, питание без проверки	Строгая верификация, приподнятое изголовье
Пневмоторакс, бронхиальная интубация	Неверный путь	Запрет аускультации воздухом, рентген, углекислый газ как страховка
Засорение	Неправильные формы лекарств, мало промываний	Фармакопросмотр, промывания по протоколу

Особые клинические ситуации

У пациентов с инсультом назогастральное питание начинают рано при небезопасном глотании, параллельно проводят оценку и реабилитацию глотания. По мере восстановления переходят на пероральный приём с загустителями, если это безопасно по видеофлюороскопии. [41]

В травме головы и лица назогастральный путь избегают при сомнении на повреждение основания черепа. Если энтеральный доступ необходим, используют оро-гастральный путь под контролем или направляемые методы. [42]

В токсикологии желудочное лаважирование через крупную трубку рассматривается крайне выборочно и только в первые минуты после приёма опасной дозы. Большинству пациентов оно не показано из-за риска осложнений и отсутствия доказанной пользы. [43]

У детей методы расчёта глубины отличаются, а объёмы промываний существенно меньше. Педиатрические протоколы рекомендуют валидированные возрастно-ростовые формулы и метод нос-ухо-середина пупка, а также строгое соблюдение объёмов промывок. [44]

Таблица 9. Варианты доступа и навигации в сложных случаях

Ситуация	Решение	Комментарии
Интубированный пациент	Видеоларингоскопия, направляемая установка	Повышение доли успешных установок
Многократные неудачи	Флюороскопическое или эндоскопическое проведение	Сокращает травмы и задержки
Подозрение на повреждение основания черепа	Оро-гастральная трубка	Исключает назальный путь
Нарушение сознания без защиты дыхательных путей	Предварительная защита дыхательных путей	Затем установка по протоколу

Снятие трубки и возвращение к пероральному питанию

Показания к снятию - восстановление безопасного глотания, отсутствие необходимости в декомпрессии, переход на гастростому при ожидаемой длительной потребности в питании. Перед снятием убеждаются в стабильности и отсутствии высокого риска аспирации. [45]

Техникой снятия считается простое плавное извлечение на выдохе после отсоединения от питания и промывания. Пациенту сообщают возможные ощущения и наблюдают за признаками дискомфорта. [46]

Переход к пероральному приёму планируется командой с участием логопеда, диетолога и врача. Используются тесты глотания, а при необходимости видеофлюороскопия для подбора консистенции и объёма. [47]

Отдельно планируется уход за слизистой носа, восстановление питания через рот и контроль массы тела и гидратации в первые недели после снятия. [48]

Таблица 10. Критерии готовности к снятию трубки

Критерий	Как проверить	Итог
Безопасное глотание	Скрининг, при необходимости видеофлюороскопия	Переход на приём через рот
Отсутствие показаний к декомпрессии	Клиника, отсутствие рвоты, перистальтика	Снятие возможно
Питательная потребность закрывается через рот	Оценка диетолога	Трубка не нужна
План длительного питания	Прогноз более четырёх недель	Рассмотреть гастростому