Обсессивно-компульсивное расстройство - Что происходит?

Патогенез обсессивно-компульсивного расстройства

Состояния, напоминающие обсессивно-компульсивное расстройство, впервые были описаны более 300 лет назад. На каждом этапе развития представлений об обсессивно-компульсивном расстройстве они претерпевали изменения под влиянием интеллектуального и научного климата эпохи. В ранних теориях состояния, подобные обсессивно-компульсивному расстройству, объясняли извращенными религиозными переживаниями. Английские авторы XVIII - конца XVII века приписывали навязчивые богохульные образы влиянию сатаны. Даже сегодня некоторые больные с обсессиями добросовестности» по-прежнему считают себя одержимыми дьяволом и пытаются изгнать из себя нечистую силу. Французские авторы ХIХ века, обсуждая обсессии, подчеркивали центральную роль сомнений и нерешительности. В 1837 году французский врач Эсквирол (Esquirol) использовал термин «folie du doute» («болезнь сомнений») - для определения этой группы симптомов. Позднее французские авторы, в том числе Пьер Жане (Pierre Janet) в 1902 г., связывали развитие навязчивых состояний с утратой воли и низкой ментальной энергией.

На протяжении большей части XX века доминировали психоаналитические теории обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно им, обсессии и компульсии - это своего рода защитные механизмы, которые представляют собой неадаптивные попытки справиться с нерешенным бессознательным конфликтом, берущим началом на ранних стадиях психосексуального развития. Психоанализ предлагает изысканную метафору психической деятельности, однако она не основана на доказательствах, полученных при исследовании мозга. Эти теории утратили привлекательность, поскольку не привели к разработке эффективных и воспроизводимых методов лечения. Психоаналитики сделали основной акцент на символическом значении обсессии и компульсии, но не уделили достаточного внимания форме симптомов - повторяющимся неприятным для больного бессмысленным насильственным мыслям и действиям. Между тем содержание симптомов скорее свидетельствует о том, что наиболее важно для данного больного или что его пугает, но это никак не объясняет, почему именно у данного больного развилось обсессивно-компульсивное расстройство. С другой стороны, содержание некоторых симптомов, например, связанных с очищением или накопительством, можно объяснить активацией стереотипных программ действий (например, незрелых сложных поведенческих актов), реализуемых теми областями мозга, которые вовлечены при ОКР.

В противоположность психоанализу, модели обсессивно-компульсивного расстройства, разработанные на основе теории научения, завоевали популярность благодаря успехам поведенческой терапии. Поведенческая терапия не озадачивает себя психологической трактовкой смысла симптомов. Согласно поведенческим теориям, обсессии и компульсии закрепляются сначала по механизму классического, а затем и оперантного условного рефлекса. Однако теория научения не может объяснить всех аспектов обсессивно-компульсивного расстройства. Например, с ее помощью невозможно понять, почему некоторые компульсии сохраняются, несмотря на то, что вызывают тревогу, а не уменьшают ее. Поскольку компульсии рассматриваются как реакция на обсессии, теория научения не в состоянии объяснить случаи, в которых имеются только компульсии. Кроме того, с позиций этой теории невозможно понять, почему обсессивно-компульсивная симптоматика возникает при органических поражениях головного мозга. Несмотря на эти концептуальные ограничения, эффективность метода поведенческой терапии, основанной на экспозиции (предъявлении вызывающих опасения стимулов) и предупреждении реакции, не вызывает сомнений и подтверждена в многочисленных исследованиях.

На протяжении последних 30 лет нейромедиатор серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) остается основной мишенью для исследований нейрохимических механизмов обсессивно-компульсивного расстройства. Роль серотонинергических систем мозга в развитии обсессивно-компульсивного расстройства подтверждена результатами испытаний лекарственных средств и, прежде всего, высокой эффективностью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако теории патогенеза, которые строятся на основании предполагаемого механизма действия эффективных лекарственных средств, могут тем не менее быть ошибочными. Резонно предположить, что СИОЗС скорее могут оказывать свое лечебное действие через усиление функционирования компенсаторных систем, остающихся интактными, нежели путем коррекции первичного дефекта. Подтверждение патогенетической роли серотонина можно получить путем исследования прямого измерения нейрохимических показателей или с помощью функциональной нейровизуализации. Хотя результаты подобных исследований, действительно, свидетельствуют о некой дисфункции серотонинергической системы, они оказались не в состоянии точно охарактеризовать ее и вскрыть первичный дефект. Примером подобных исследований может служить изучение поведенческих и биохимических эффектов смешанного агониста/антагониста серотониновых рецепторов метахлорофенилпиперазина при ОКР. Результаты этого исследования существенно варьировали не только в разных лабораториях, но и в пределах одной лаборатории. В отличие от панического расстройства, при ОКР не получены данные, свидетельствующие о дисфункции норадренергических путей.

Новый этап изучения патогенеза обсессивно-компульсивного расстройства связан с разработкой следующих направлений:

1. изучением роли иных нейромедиаторов, помимо серотонина;
2. выяснением роли нейронных кругов в головном мозге;
3. идентификацией различных подтипов обсессивно-компульсивного расстройства;
4. исследованием аутоиммунных механизмов.

Некоторые современные теории патогенеза обсессивно-компульсивного расстройства включают многие из этих элементов.

Накапливаются доказательства, в том числе данные функциональной нейровизуализации, которые свидетельствуют о важной роли в патогенезе обсессивно-компульсивного расстройства нейронного круга, включающего базальные ганглии и орбитофронтальную кору. Повышение метаболической активности орбитофронтальной коры и передней поясной коры является наиболее постоянной находкой при исследовании больных ОКР с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Некоторые исследователи предполагают, что повышенная активность этих зон является следствием дисфункции хвостатого ядра, тесно связанного с ними. Ученые предположили, что патологическая активация орбитофронтальной и поясной коры объясняется дисбалансом между прямым и непрямым путями в стриато-паллидо-таламо-кортикальном круге. В результате, поступающая информация ошибочно интерпретируется как сигналы неблагополучия, возникает ощущение, что «что-то идет не так», появляется потребность в совершении определенных корректирующих действий. У больного с ОКР этот процесс проявляется навязчивыми беспокоящими больного мыслями и активизацией самозащитного поведения, примером которого могут служить перепроверка своих действий или мытье рук.

Общепринятым является положение, что обсессивно-компульсивное расстройство - этиологически гетерогенное состояние. Прямые доказательства этому дает практика. В литературе можно найти многочисленные сообщения о развитии обсессивно-компульсивной симптоматики при энцефалите Экономо, черепно-мозговой травме, отравлении угарным газом, инсульте, ревматической хорее (хорее Сиденгама), болезни Гентингтона и других двусторонних повреждениях базальных ганглиев. Широкая вариабельность, проявляющаяся в реакции на лечение, течении, спектре сопутствующих расстройств, также свидетельствует о гетерогенности обсессивно-компульсивного расстройства.

Кроме того, гетерогенность объясняет, почему результаты исследования нейробиологических изменений при обсессивно-компульсивном расстройстве оказываются столь различными. Наиболее обосновано выделение в качестве отдельного подтипа случаев обсессивно-компульсивного расстройства, связанных с СТ или хроническими тиками. Позднее будет обсужден вопрос о роли дисфункции дофаминергических систем при СТ. Основываясь на экспериментальных и клинических данных, исследователи предположили, что обсессивно-компульсивная симптоматика у больных с СТ опосредуется или контролируется взаимодействием между серотонинергической и дофаминергической системами.

В последние годы выдвинуто предположение, что некоторые случаи обсессивно-компульсивного расстройствас началом в детском возрасте вызваны аутоиммунным процессом, запускаемым инфекцией и подобным тому, что имеет место при хорее Сиденгама - одном из поздних проявлений ревматизма. Следует учитывать, что обсессивно-компульсивная симптоматика выявляется более чем у 70% больных с хореей Сиденгама. Развитие хореи Сиденгама связывают с образованием антител к бета-гемолитическому стрептококку группы А, которые перекрестно реагируют с нейронами базальных ганглиев и других отделов мозга. Swedo ввел термин PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus) для описания случаев обсессивно-компульсивного расстройства с началом в детском возрасте, которые, как и хорея Сиденгама, развились остро вслед за стрептококковой инфекцией и характеризуются присутствием неврологической симптоматики флуктуирующим течением. Эта теория открывает новое направление, которое, несомненно, будет предметом интенсивных исследований в ближайшие годы.

В последние годы наметилась также тенденция выходить за пределы катехоламинергических нейромедиаторных систем и исследовать роль других нейромедиаторов при обсессивно-компульсивном расстройстве, включая нейропептиды. Ученые (Leckman et al., 1994) предположили, что в основе обсессивно-компульсивного расстройства у некоторых больных может лежать изменение нейронных функций, связанных с окситоцином. В одном из проведенных ими исследований уровень окситоцина в цереброспинальной жидкости у больных с изолированным обсессивно-компульсивным расстройством оказался выше, чем у здоровых и больных с тиками (с сопутствующим обсессивно-компульсивным расстройством или без него). Необходимы дополнительные исследования возможной роли нейропептидов в патогенезе и лечении обсессивно-компульсивного расстройства.