Общие принципы клинического обследования пациента с болью

Ключом к верному диагнозу являются полный анамнез и подробный осмотр. Данные, полученные при обследовании, в совокупности с обзором предыдущих выписок пациента и диагностических обследований, дают ключ к дифференциальной диагностике и лечению. В медицине боли большинство пациентов повидали разнообразных специалистов, подвергались различным диагностическим обследованиям, и, в конечном счете, обратились в клинику боли как к последнему средству спасения. С продвижением научных исследований и улучшением обучения лиц, оказываюших первую помошь, эта тенденция начинает меняться, и уже больше пациентов направляются к специалистам отделений боли на более ранних стадиях заболеваний, с более благоприятным исходом в результате

• Опрос пациента

Анамнез боли: локализация боли, время начала приступа, интенсивность, характер, сопутствующие симптомы, факторы, усугубляющие и уменьшающие боль.

Важно знать, когда и как появилась боль. Приступ боли должен быть точно описан (например, внезапный, постепенный или стремительный). Если известен провоцирующий фактор, время и обстоятельства возникновения приступа боли, то причину установить проще. В случаях травм на производстве и в автомобильных происшествиях состояние пациентов до и после получения травмы должно быть истолковано правильно и подтверждено документами.

Длительность боли очень важна. Если эпизод боли длится недолго, как острая боль, лечение следует направить на устранение причины. В случае хронической боли первопричина обычно уже устранена и лечение должно быть сосредоточено на оптимальной ллительной терапии.

Для определения интенсивности боли использут различные методы. Поскольку жалобы на боль совершенно субъективны, она может сравниваться только с болью самого человека, которую он когда-либо испытывал; это не может сопоставляться с описанием боли другого человека. Используется несколько шкал для описания такназываемого уровня боли. Наиболее часто используемая шкала - это визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли. Используя эту шкалу, пациенты должны установить маркер на 100 мм непрерывной линии между значением "нет боли" и "максимально вообразимая боль". Отметка оценивается с помощью стандартной линейки и записывается как цифровая величина между 0 и 100. Альтернативный «етод оценки интенсивности боли - использование вербальной цифровой оценочной шкалы. Пациент сразу определяет номер от 0 (нет роли) до 100 (максимально вообразимая боль). Вербальная цифровая оценочная шкала часто используется в клинической практике. Другой часто используемый метод - это вербальная ранговая шкала, где интенсивность располагается в порядке от отсутствия боли к легкой, умеренной и сильной к максимальной переносимой.

Описание пациентом характера боли довольно полезно при рассмотрении различных типов боли. Например, жгучей или простреливающей часто описывают нейропатическую боль, тогда как схваткообразной обычно называют ноцицептивную висцеральную боль (например, спазм, стеноз или закупорка). Боль, описываемая как пульсирующая или стучащая, предполагает наличие сосудистого компонента.

Также следует отметить эволюцию боли от начала приступа. Некоторые типы боли меняют локализацию или распространяются дальше первичного очага повреждения или травмы. Направление распространения боли дает важные ключи к этиологии и, в конечном счете, [диагностике и назначению лечения данного состояния. В качестве шримера можно привести комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который может начаться в ограниченной зоне. такой как дистальные отделы конечности и затем распространиться проксимально и в некоторых случаях даже на контралатеральную сторону.

Необходимо расспросить пациента о наличии сопутствующих симптомов, включая онемение, слабость, кишечные и/или мочеполовые расстройства, отеки, чувствительность к холоду и/или снижение двигательной способности конечности из-за боли.

Необходимо выявить факторы, усиливающие боль, так как иногда они раскрывают патофизиологический механизм боли. Раздражающие механические факторы, такие как различные позы или деятельность например сидение, стояние, ходьба, сгибание, подъемы могут помочь дифференцировать одну причину боли от другой. Биохимические сдвиги (например, уровень глюкозы и электролитов или гормональный дисбаланс), психологические факторы (например, депрессия, стресс и другие эмоциональные проблемы), и факторы окружающей среды (влияние диет и перемены погоды, включая изменения атмосферного давления) могут оказаться важными диагностическими ключами. Также необходимо установить и факторы, облегчающие боль. Определенные положения тела могут облегчить боль больше, чем другие (например, в большинстве случаев нейрогенной хромоты, сидячее положение - это облегчающий фактор, тогда как стояние или ходьба усиливают боль) Фармакологическое воздействие и "блокада нерва" помогают клиницисту установить диагноз и выбрать подходящее лечение

Пациента следует расспросить о предыдущем лечении. Сведения об анальгетической эффективности, длительности лечения, дозах и побочных эффектах лекарственных препаратов помогают избежать повторения методов или использования препаратов, оказавшихся неэффективными в прошлый раз. Список должен включать все методы лечения, включая физиотерапию, трудотерапию, методы мануальной терапии, акупунктуру, психологическое воздействие, и посещение других клиник боли.

Анамнез жизни

• Оценка систем.

Оценка систем - это неотъемлемая часть полной оценки пациентов с хронической и острой болью. Некоторые системы прямо или косвенно могут иметь отношение к симптомам пациента, другие иметь важное значение для тактики ведения или лечения болезненного состояния. Примером является пациент с пониженной свертываемостью крови, которому невозможно применять инъекционную терапию; или кто-либо с почечной или печеночной недостаточностью, которому нужна кор ректировка доз лекарственных препаратов.

• Ранее перенесенные заболевания.

Пшествовавшие ранее проблемы со здоровьем должны быть описаны, включая уже разрешившиеся состояния. Необходимо регистрировать предыдущие травмы и прошедшие или настоящие психологические или поведенческие расстройства.

• Анамнез хирургических вмешательств.

Необходимо составить список операций и осложнений, желательно в хронологическом порядке, так как некоторые случаи хронической боли являются следствием хирургических процедур. Эта информация нажна для диагностики и определения тактики лечения.

Лекарственный анамнез

Bpaч должен ограничить и коррегировать прием пациентом лекарcтвенных средств, так как необходим учет осложнений, взаимодействий и побочных действий этих препаратов. Опрос должен включать и обезболивающие препараты, безрецептурные и взаимоисключающие препараты (например, ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамины). Следует отметить аллергию и на лекарственные препараты и любую другую (например, на латекс, продукты питания, факторы окружаюшей среды). Следует подробно описать характер специфической аллергической реакции на каждый препарат или агент.

Социальный анамнез

• Общий социальный анамнез.

В анализе психологических факторов необходимо понимание социального статуса пациента, материального обеспечения и мотиваций поведения. Имеет значение женат ли пациент, есть ли у него дети и работа. Важен уровень образования, удовлетворение работой, и отношение к жизни в целом. Курение и присутствие в анамнезе алкогольной или лекарственной зависимостей важны в оценке и разработке стратегии лечения. Вопросы образа жизни, о том, сколько времени необходимо для того, чтобы добраться до работы или сколько времени проводится перед телевизором, любимые виды отдыха и хобби, занятия спортом и сон дают практикующему врачу более полное представление о пациенте.

• Семейный анамнез

Подробный семейный анамнез, включая состояние здоровья родителей пациента, родных братьев или сестер, и потомков, дает важные ключи для понимания биологического и генетического профиля пациента. Следует отметить наличие редких заболеваний. Должны быть установлены анамнез хронической боли, злоупотребление алкоголем или наркотиками, и инвалидность членов семьи (включая супруга) Ключи, которые не имеют прямой генетической или биологической основы могут помочь обнаружить наследственные механизмы и созависимое поведение.

• Профессиональный анамнез

Необходимо установить наличие у пациента законченного высшего образования и полученные научные степени. Обратите внимание на специфику настоящей работы и предыдущей профессии. Количество времени, затрачиваемое на каждую работу, причины увольнения, любую историю о судебном процессе, удовлетворение работой, гак же информация о том, работает ли пациент полный день или частично занят, важны для профессиональной оценки. Важно установить, имел ли пациент группу инвалидности, снижение трудоспособности, проходил ли профобучение для инвалидов

Осмотр пациента

Клинический осмотр - это основной и ценный диагностический инструмент. На протяжении нескольких последних десятилетий, достижения в медицине и технике и лучшее понимание патофизиологии боли значительно усовершенствовали способы оценки состояния различных систем, но недостатки в точной диагностике у большинства пациентов, направляемых в клинику боли подчеркивают необходимость обследований, ориентированных на изучение деталей и подробностей.

Виды обследований включают как общие многосистемные исследования (десять систем органов: мышечно-скелетная, нервная, кардиоваскулярная, респираторная, ухо/горло/нос, зрительная, мочеполовая, кровеносная/лимфатическая/иммунная, психическая и кожная), так и исследование одной системы. В медицине боли наиболее часто обследуемыми системами являются мышечно-скелетная и нервная

Если часть диагностических или терапевтических процедур являются инвазивными, исследование должно показать, нет ли у пациента факторов риска для проведения этих манипуляций, которые необходимо принять во внимание. Коагулопатия, нелеченная инфекция, и конституциональная неврологическая дисфункция должны быть отмечены до введения иглы или катетера, или до имплантации какого-либо устройства. Особую осторожность следует проявлять в случае назначения локальных анестетиков пациентам с пароксизмами не уточненной этиологии, проводниковой анестезии пациентам с низкой толерантностью к вазодилятации, или назначение глюкокортикоидов пациентам с диабетом.

Осмотр начинается с оценки отдельных систем и обычно движется от головы к стопам.

Общий осмотр

• Конституциональные факторы.

ост, вес и основные показатели состояния организма (артериаль­ное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, и интенсивность боли) должны быть измерены и записаны. Обратите внимание на внешний вид, развитие, деформации, питание и уход за поверхностью тела. Необходимо внимательно изучить принесенные пациентом аппараты. От пациентов, злоупотребляющих алкоголем или курящих, может исходить специфический запах. Наблюдая за пациентом, который не знает о том, что на него смотрят, можно обнаружить несоответствия, незамеченные во время обследо­вания.

• Болевое поведение.

Обратите внимание на выражение лица, цвет и гримасы. Особенности речи показывают наличие эмоциональных факторов, так же как и алкогольной или медикаментозной интоксикации. Некоторые пациенты пытаются убедить врача в том, что они страдают от очень сильной боли, подтверждая свои устные жалобы стонами, плачем, судорожными движениями, хватаясь за болезненную область, излишне подчеркивая анталгическую походку или позу, или напрягая группы мышц. Это, к сожалению, затрудняет объективный осмотр.

• Кожные покровы.

Оцените цвет, температуру, наличие сыпи и отечность мягких тканей. Изменения трофики кожи, ногтей и волос часто наблюдаются при комплексном регионарном болевом синдроме. У пациентов с диабетом, сосудистой патологией и периферической нейропатией, следует искать повреждения, которые могут быть причиной хронической бактериемии, требующей лечения до имплантации металлоконструкций (например, стимулятора спинного мозга или аппарата инфузионного насоса).

Системный осмотр

• Сердечно-сосудистая система.

Систолический шум с распространением свидетельствует об аортальном стенозе, и пациент может иметь сниженную толерантность к гиповолемии и тахикардии, которые сопровождают быструю вазодилатацию (например, после применения спинномозговых локальных анестетиков и блокады симпатического или солнечного сплетения). У пациента с аритмией может быть мерцание предсердий, и он может принимать антикоагулянты. Необходимо проверить пульсацию артерий (диабет, комплексный регионарный болевой синдром и синдром верхней апертуры грудной клетки), наполнение вен, наличие варикозных расширений и капиллярной сетки. Сосудистую хромоту следует отличать от неврогенной хромоты у пациентов. обратившихся с диагнозом стеноза спинномозгового канала в поясничном отделе. Рост количества инвазивных кардиологических процедур, таких как аорто-коронарное шунтирование, увеличило количество молодых пациентов, получающих антитромбоцитарные средства.

• Легочная система.

Исследование легких может обнаружить дыхательные шумы, такие как влажные хрипы, которые могут служить признаком застойной сердечной недостаточности и снижения сердечного резерва. Высокие свистящие сухие хрипы могут свидетельствовать о хронической обструктивной болезни легких. Следует соблюдать осторожность при блокадах в области грудной клетки из-за опасности пневмоторакса.

• Мышечно-скелетная система.

Осмотр мышечно-скелетной системы включает оценку ходьбы и осанки. Оцениваются деформации и асимметрии. После сбора анамнеза врач обычно уже имеет представление о той части тела, в которой возникли симптомы поражения. В противном случае, требуется короткий осмотр клинически значимой области. Положительные тесты служат основанием для дальнейшего и более тщательного обследования пораженного сегмента. Пальпация мягких тканей, костных структур, малоподвижных и подвижных суставов может выявить разницу температур, наличие отечности, скопление жидкости, расщелины, треск, щелчки и болезненность. Функциональное сопоставление правой и левой сторон, измерение нормальных изгибов позвоночника и провокация типичных симптомов с помощью манипуляций может помочь в определении механизма и локализации патологического процесса. Измерение амплитуды движений помогает выявить гипер- и гипомобильность суставов. Проверка активных движений определяет гибкость, силу мышц и готовность пациента к сотрудничеству. Пассивные движения, с другой стороны, в случае правильного ыполнения, позволяют выявить наличие боли, определить амплитуду, и объем. Большинство трудностей возникает при осмотре пациентов с постоянной болью, потому что они имеют тенденцию реагировать на большинство манипуляций положительно, таким образом, делая специфичность тестов низкой.

• Специальные тесты.

Подъем выпрямленной нижней конечности (симптом Ласега): определяет подвижность твердой мозговой оболочки и дурального мешка на уровне L4-S2. Чувствительность этого теста в диагностике грыж поясничных дисков 0,6-0,97, специфичность 0,1-0,6.

Натяжение сдалищного нерва, начинающееся от 15 до 30 градусов, оценивается в положении лежа на спине. Это приводит в состояние натяжения корешки нервов от L4 до S2 и твердую мозговую оболочку. В норме амплитуда ограничивается натяжением подколенных сухожилий на уровне от 60 до 120 градусов. Подъем более, чем на 60 градусов вызывает движение в крестцово-подвздошном сочленении и поэтому может быть болезненным при наличии дисфункции этого сочленения.

Основные тесты крестцово-подвздошного сочленения, вызывающие боль в ягодичной области: (эти тесты проводятся для выяснения того, в какой момент возникает боль в ягодице):

• в положении пациента пежа на спине скрещенными руками надавить на подвздошные кости кнаружи и книзу. Если появляется боль и ягодице, повторить тест с участием предплечья пациента подкладываемого под поясничный отдел позвоночника для стабилизации поясничных позвонков.
• пациент лежит на больной стороне, исследующий с усилием надавливает на подвздошную кость в направлении срединной линии, ристягивая крестцовые связки.
• пациент лежит на животе, надавить на центр крестца в центральном направлении.
• тест Патрика (боль обусловлена натяжением связок) - флексия, абдукция, и вращение кнаружи бедренной кости в тазобедренном суставе с одновременным прижатием передней верхней ости подвздошной кости контралатеральной стороны, что приводит к натяжению передней крестцово-подвздошной связки.
• форсированная латеральная ротация бедра за согнут ую в коленном суставе на 90° голень в положении пациента лежа на спине.

Оценка гибкости позвоночника: флексия, экстензия, наклоны в сторону и ротация могут быть ограничены и/или болезненны из-за патологии дугоотросчатых суставов, дисков, мышц и связок.

Прием Адсона: прием Адсона используется для подтверждения синдрома верхней апертуры грудной клетки. Врач определяет изменение наполнения пульса на лучевой артерии у пациента, стоящего с разведенными в стороны руками. Поворот головы ипсилатерально во время вдоха может вызвать компрессию сосудов передней лестничной мышцей. При проведении модифицированного приема Адсона голова пациента поворачивается в контралатеральную сторону. Изменение пульса предполагает компрессию средней лестничной мышцей. Некоторые специалисты считают оба приема ненадежными, так как они могут оказаться положительными у 50% здоровых людей.

Тест Тинеля заключается в перкуссии запястного канала. В случае положительного результата, появляются парестезии дистальнее места перкуссии. Можно провести его на любом другом участке (например, канал локтевого или предплюсневого нервов), где предполагается ущемление нерва. Тест Фалена положителен при синдроме запястного канала в случае возникновения ощущения онемения менее чем через 1 минуту после пассивного сгибания запястья

Неврологический осмотр

• Оценка двигательной системы начинается с оценки мышечной массы, тонуса мышц, наличия спазма.

Мышечная сила измеряется в верхних и нижних конечностях. Слабость может быть обусловлена нежеланием пациента сотрудничать, страхом возникновения боли, недостаточным усилием, рефлекторным подавлением двигательных импульсов в пораженной конечности из-за боли, или органическим повреждением. Дополнительную информацию можно получить, исследовав глубокие сухожильные рефлексы, клонус, и патологические рефлексы, такие как рефлекс Бабинского. Оценка координации и высших двигательных навыков может помочь в выявлении ассоциированных дисфункций.

Сохранность функций черепно-мозговых нервов проверяется исследованием полей зрения, движения глаз, зрачков, чувствительности шца, симметрии и силы мышц лица, слуха (например, используя камертон, шепотную речь, или трение пальцев), спонтанных и рефлекторных (вижений небной занавески, и высовывания языка.

Чувствительность определяется легкими прикосновениями (Аb-волокна), уколом иглой (А8-волокна), и горячим и холодным стимулом (А8 и С-волокна). Тактильная чувствительность может быть измерена количественно с помошью волосков Фрея. При нейропатической боли часто наблюдаются следующие симптомы: гиперестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, временная суммация (постепенное нарастание ощущения боли при повторяющемся воздействии острым концом иглы В интервалом более 3 секунд).

Оценка состояния интеллекта является частью нейропсихологического обследования. Следует оценить уровень умственных способностей, ориентацию в пространстве и времени, речь, настроение, аффект, внимание, мышления. Полезным методом оценки является краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental Status Exam). Тестируются ориентация в месте и времени, праксис, внимание, счет, воспоминание и речь. На каждый правильный ответ дается 1 балл. Максимальное количество баллов - 30. Когнитивные расстройства можно предполагать при количестве набранных баллов менее 24.

Анамнез и объективный осмотр являются основами для оценки боли и лечения, являются необходимыми предпосылками эффективной терапии боли. Они индивидуальны для каждого пациента, что обусловлено сложностью проблемы боли и состояния пациента.

[1], [2], [3]