Обзор препаратов для лечения молочницы у женщин и мужчин

Кандида-инфекции слизистых половых органов включают вульвовагинальный кандидоз у женщин и кандидозный баланит или баланопостит у мужчин. Для клинициста важно различать неосложнённые эпизоды, тяжёлые формы, рецидивы и инфекции, вызванные не-albicans видами, потому что стратегия и препараты различаются. [1]

Большинство неосложнённых эпизодов эффективно лечатся азолами в местной или пероральной форме; однако в последние годы появились новые пероральные опции, активные против азол-резистентных штаммов, и специально разработанные схемы для рецидивирующих случаев. Понимание преимуществ и ограничений каждого препарата критично для безопасной и эффективной терапии. [2]

Ключевые цели лечения: быстрое купирование симптомов, микологическая эрадикация возбудителя, предупреждение рецидивов и минимизация побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Участие пациента в выполнении схем и доступность алгоритма «что делать при рецидиве» повышают шансы на успех. [3]

Ниже - практический разбор по классам препаратов, новым лекарствам, лечению мужчин, алгоритмам при рецидивах и особым группам (беременность, иммунодефицит, сахарный диабет). В конце - удобные таблицы с дозировками, противопоказаниями и краткими памятками. [4]

Основные группы антимикотиков: механизм и клиническое значение

Азолы (местные и пероральные) подавляют синтез эргостерола в клеточной мембране грибов; это большая группа, включающая клотримазол, миконазол (местно) и флуконазол (системно). Азолы остаются первой линией для большинства неосложнённых эпизодов. [5]

Полиены (нистатин) - классика для локальной терапии при непереносимости или резистентности к азолам; действуют на мембрану гриба другим механизмом и остаются важной альтернативой для не-albicans инфекций. [6]

Эхинокандины-производные для перорального применения - новый класс: ибреxafungerp (Brexafemme) - пероральный фармакологический агент «нового» механизма (ингибирование β-(1,3)-D-глюкансинтазы), с хорошей активностью против ряда азол-резистентных штаммов. Он одобрен для лечения острых эпизодов у взрослых и имеет данные по снижению рецидивов при расширенных схемах; противопоказан при беременности. [7]

Новые селективные азолы - отезеконазол (Vivjoa) разработан специально для снижения частоты рецидивов у женщин без репродуктивного потенциала; одобрен для профилактики рецидивов, но противопоказан при беременности или у женщин репродуктивного возраста без надёжной контрацепции. [8]

Первая линия: местные азолы и пероральный флуконазол - как выбирать

Для неосложнённого вульвовагинального кандидоза местные азолы (клотримазол, миконазол) в коротком курсе дают 80-90% клинической эффективности и удобны для амбулаторного использования. Выбор формы зависит от предпочтений пациентки, стоимости и наличия противопоказаний. [9]

Пероральный флуконазол 150 мг однократно - удобная альтернатива у небеременных и у женщин без опасных лекарственных взаимодействий; при тяжёлой клинике возможна повторная доза через 72 часа. При назначении флуконазола надо учитывать возможные взаимодействия (ферментная система печени) и кардиальные риски при сочетании с другими препаратами. [10]

Преимущество местных форм - минимальные системные эффекты и меньше лекарственных взаимодействий; минус - возможное неудобство применения и тимчасовое ослабление латексных контрацептивов при масляных основах. Уровень доказательности для коротких курсов высок. [11]

Если первая линия не сработала в течение 48-72 часов, нужно пересмотреть диагноз (включая бактериальный вагиноз и трихомониаз), и взять посев или молекулярный тест; повторять тот же азол без верификации не рекомендуется. [12]

Новые препараты и где их ставить в алгоритме терапии

Ibrexafungerp (Brexafemme) - одобрен FDA для лечения острого вульвовагинального кандидоза у взрослых и подростков постменархеального возраста; действует вне азольного механизма и активен в ряде случаев азол-резистентности. Противопоказан беременным и требует подтверждения отсутствия беременности у женщин репродуктивного потенциала при длительном применении в профилактических схемах. [13]

Клинические испытания показали неплохую эффективность по скорости и частоте клинического ответа, но стоимость и ограничения по беременности - важные факторы при выборе. Ибреxafungerp удобно использовать при рецидивах, резистентности к флуконазолу или при противопоказаниях к азолам. [14]

Oteseconazole (Vivjoa) - одобрен для снижения частоты рецидивов у женщин без репродуктивного потенциала; демонстрирует высокую эффективность в клинических исследованиях именно как профилактический режим. Ограничение по применению (не у женщин детородного возраста) и возможные побочные эффекты диктуют осторожность и выбор пациентов. [15]

Практический вывод: новые препараты - ценные опции при рецидивирующем течении и при подтверждённой или подозреваемой резистентности; их место - после микологической верификации, на фоне обсуждения рисков и стоимости с пациенткой. [16]

Лечение мужчин: кандидозный баланит и когда назначать системную терапию

У мужчин кандидоз чаще проявляется как баланит у необрезанных или с фимозом; клинически - эритема, зуд, налёты и болезненность головки полового члена. Лечение в большинстве случаев - местные азолы (клотримазол, миконазол) 7-14 дней; при выраженной инфильтрации или системном заболевании назначают пероральный флуконазол 150 мг однократно или курс по клинической необходимости. [17]

При подозрении на смешанную инфекцию или при отсутствии эффекта после местной терапии проводят бактериологический посев и рассматривают дополнительные антибиотики или коррекцию ухода за крайней плотью. При рецидивах исключают диабет и иммунодефицит. [18]

У партнёров женщин с рецидивами рутинное профилактическое лечение бессимптомных мужчин не рекомендовано; лечение показано при явных симптомах у партнёра. Это снижает ненужное применение системных средств и не влияет на исходы у женщины при отсутствии симптомов у мужчины. [19]

Особое внимание - диабетикам и иммуносупрессивным пациентам: инфекции у таких мужчин часто более рецидивирующие и требуют коррекции основного состояния и возможной системной терапии. [20]

Стратегии при рецидивирующем течении (RVVC)

Рецидивирующее течение определяется как ≥3 эпизодов в 12 месяцев. Стандартный алгоритм: индукция (длительный локальный курс или системная схема) до ремиссии, затем поддержание (например, флуконазол 150 мг еженедельно 6 месяцев). При противопоказаниях или резистентности - альтернативы (борная кислота, нистатин, ибреxafungerp, отезеконазол у подходящих пациенток). [21]

Отезеконазол показал хорошие результаты как средство для снижения частоты рецидивов, но ограничен у женщин без репродуктивного потенциала; ибреxafungerp - альтернатива для взрослых с репродуктивным потенциалом, но требует обсуждения контрацепции и рисков беременности. Выбор препарата должен быть индивидуальным. [22]

Для подтверждённых не-albicans инфекций сначала требуется видовая идентификация и тест на чувствительность; часто используют борную кислоту интравагинально у небеременных или нистатин местно. Борная кислота противопоказана при беременности. [23]

В сложных ситуациях показан междисциплинарный подход: гинеколог, миколог, при необходимости инфекционист. Обсуждение поведения партнёров, модификация факторов риска (контроль глюкозы, отмена провоцирующих препаратов при возможности), и письменный план действий для пациентки существенно повышают шансы длительной ремиссии. [24]

Особые популяции: беременность, диабет, иммунодефицит, репродуктивный потенциал

Беременность. При беременности основная рекомендация - местные азолы (семидневный курс). Пероральный флуконазол избегают, особенно если применение многократное в ранние сроки, из-за рисков для плода; новые пероральные препараты противопоказаны. [25]

Сахарный диабет. Плохой гликемический контроль повышает частоту и тяжесть эпизодов; лечение остаётся тем же, но требуется более тщательное наблюдение и одновременная оптимизация гликемии. [26]

Иммунодефицит и онкопациенты. Инфекции более тяжёлые и рецидивирующие; часто нуждаются в системной терапии и индивидуальной тактике с привлечением инфекциониста. Рутинная профилактика пероральным флуконазолом без обоснования не рекомендована. [27]

Женщины репродуктивного возраста и контрацепция. При назначении ибреxafungerp и отезеконазола внимательно оценивать репродуктивный статус и обсуждать контрацепцию: ибреxafungerp противопоказан при беременности, отезеконазол - применяют только у женщин без репродуктивного потенциала. Это ключевой момент при выборе схемы. [28]

Побочные эффекты, взаимодействия и практика безопасной выписки рецепта

Азолы местные: редко системные эффекты; возможна местная раздражающая реакция; масляные основы временно снижают эффективность латексных контрацептивов в дни применения. [29]

Флуконазол: системные взаимодействия через CYP450, редкие серьезные печёночные реакции и кардиальные эффекты при сочетании с удлиняющими QT препаратами. При назначении проверять список текущих лекарств. [30]

Ibrexafungerp: предупреждение о эмбриофетальной токсичности; побочные эффекты чаще - желудочно-кишечные (тошнота), стоимость выше; проверять отсутствие беременности у женщин репродуктивного возраста при продолжительной профилактике. [31]

Oteseconazole: ограничения по использованию у женщин репродуктивного возраста, контроль функции печени при необходимости; подробности - в инструкции производителя. При назначении новых препаратов обсуждать с пациенткой риски, пользу и стоимость. [32]

Практические алгоритмы и рекомендации для работы в клинике

1. Первичный эпизод, неосложнённый: выбор между местным азолом (короткий курс) и флуконазол 150 мг внутрь однократно у небеременных. Если нет улучшения за 48-72 часа - взять посев/молекулярный тест. [33]
2. Тяжёлая форма: длительная местная терапия 7-14 дней или флуконазол с повтором через 72 часа; искать смешанные инфекции и исключать диабет. [34]
3. Рецидивы: индукция до ремиссии, затем поддержка (флуконазол еженедельно 6 месяцев или альтернативы: ибреxafungerp, отезеконазол у строго отобранных пациенток; при не-albicans - борная кислота или нистатин после подтверждения вида). [35]
4. Мужчины: местные азолы 7-14 дней; при симптомном баланите - лечение мужчины; рутинное лечение бессимптомного партнёра не рекомендовано. [36]

Таблицы

Таблица 1. Быстрое сравнение препаратов

Таблица 2. Дозировки и схемы

Таблица 3. Поведение при рецидиве

Таблица 4. Лечение мужчин

Таблица 5. Беременность и репродуктивный потенциал

Таблица 6. Коды МКБ для быстрой документации

Короткие практические памятки

1. При первых симптомах: использовать назначенный препарат и при отсутствии улучшения через 48-72 часа - обратиться; не продлевать самолечение. [54]
2. Беременным: применять только местные азолы; при сомнениях - срочно к врачу. [55]
3. При рецидивах: потребуется обследование и возможно поддерживающая схема на 6 месяцев; новые препараты обсуждаются индивидуально. [56]

Заключение

Азолы (местные и флуконазол) остаются базой терапии: быстро, дешево и эффективно для большинства эпизодов. Новые препараты (ибреxafungerp, отезеконазол) расширяют опции для рецидивов и случаев азол-резистентности, но требуют строгой селекции пациентов по беременности и репродуктивному потенциалу, а также взвешивания стоимости. При рецидивах и нестандартной клинике обязательна микологическая верификация и междисциплинарный подход. [57]