Оценка тяжести травмы

Оценка тяжести травмы нужна для трёх задач: сортировки и маршрутизации пострадавшего в первые минуты, прогноза исхода и сравнения качества помощи между центрами. Она не заменяет клиническое мышление и протоколы неотложной помощи, а дополняет их цифрами, которые помогают принимать однозначные решения и фиксировать динамику состояния. Современные курсы по продвинутой помощи при травме подчёркивают: сначала первичный осмотр и стабилизация, затем расчёт шкал и углублённая диагностика. [1]

Шкалы делятся на физиологические, анатомические и комбинированные. Физиологические оценивают жизненно важные показатели и уровень сознания на входе. Анатомические описывают характер и массивность повреждений по системам организма. Комбинированные объединяют обе группы признаков и чаще всего используются для расчёта вероятности выживания и сопоставления центров. [2]

Для эффективности шкал важно, где и когда они применяются. Одни инструменты созданы для догоспитального этапа и отделений неотложной помощи, другие - для стационаров и регистров, третьи - специально для детей. Всем подходам общи два правила: серийные измерения и документирование исходных данных до вмешательств. [3]

В системной перспективе Всемирная организация здравоохранения рекомендует внедрять стандартизованные формы и минимальные наборы данных по травме на всех уровнях системы - от бригады до многоуровневой больницы. Это повышает сопоставимость показателей и качество последующего анализа. [4]

Таблица 1. Семейство шкал оценки травмы и их главная цель

Физиологические шкалы: что можно посчитать сразу на месте

Шкала комы Глазго остаётся базовым инструментом для оценки уровня сознания при черепно-мозговой травме и любой множественной травме. Корректная оценка по трём компонентам - открывание глаз, речь, двигательные реакции - требует чёткой инструкции и фиксации условий, в которых она получена. Ошибки при обучении персонала приводят к неверной стратификации риска и маршрутизации. [6]

Пересмотренная травматологическая шкала объединяет баллы по шкале Глазго, систолическое артериальное давление и частоту дыхания в единую числовую оценку, пригодную для сортировки и раннего прогноза. Шкала показала хорошую предсказательную способность на входе и широко используется для решения о транспортировке в травмоцентр. Важно оценивать жизненные показатели до введения седативных препаратов. [7]

Индекс шока и его детский возрастной вариант - удобные безаппаратные индикаторы угрозы кровопотери и неэффективной перфузии. Возраст-адаптированный индекс у детей ассоциирован с риском неблагоприятных исходов, необходимостью переливания, искусственной вентиляции и переводом в отделение реанимации. Его полезность показана как на этапе госпиталя, так и в боевых и гражданских регистрах. [8]

К смешанным физиологическим шкалам относятся оценки, где добавляют механизм травмы и возраст, например шкалы с механизмом травмы, шкалой комы Глазго и возрастом или укороченная версия без механизма травмы. Эти инструменты работают быстрее и проще, чем комбинированные модели, и подходят для догоспитального этапа и приёмного отделения. [9]

Таблица 2. Физиологические шкалы и элементы расчёта

Анатомические шкалы: когда важны карта повреждений и их вес

Сокращённая шкала повреждений - международный справочник кодов травм с градацией по угрозе жизни. Последняя широко используемая редакция уточнила кодирование черепно-мозговых и спинальных повреждений и терминологию. На базе этих кодов рассчитываются интегральные индексы тяжести повреждений. Качество описания травмы в истории болезни напрямую влияет на точность результата. [11]

Интегральный индекс тяжести повреждений суммирует квадраты тяжести по трём наиболее тяжёлым областям тела. Это самый распространённый анатомический показатель в регистрах и исследованиях по множественной травме. Он хорошо согласуется с риском смертельного исхода, но может недооценивать ситуации, когда несколько тяжёлых повреждений приходятся на одну анатомическую область. [12]

Новый интегральный индекс тяжести повреждений берёт три самые тяжёлые травмы независимо от области тела. В ряде исследований он лучше предсказывает смертность, особенно при проникающих механизмах, однако есть данные из ресурс-ограниченных систем, где он недооценивал истинную тяжесть. Выбор между индексами требует локальной проверки на своих данных. [13]

Важно понимать, что переход между редакциями справочника кодов меняет распределение тяжести и может сдвигать интегральный индекс вниз или вверх. При сравнении центров и периодов следует использовать одну редакцию или проводить перекалибровку. Это ключевой момент для честного бенчмаркинга. [14]

Таблица 3. Интегральный индекс и новый интегральный индекс: сходство и различия

Комбинированные модели прогноза: когда важны и физиология, и анатомия

Совмещённая шкала травмы и тяжести повреждений объединяет пересмотренную травматологическую шкалу, интегральный индекс, возраст и тип механизма с коэффициентами из крупных баз данных. Модель удобна для расчёта вероятности выживания и аудита качества помощи, однако коэффициенты чувствительны к региону и эпохе и требуют периодической перекалибровки. [16]

Национальные исследования последних лет показывают: классическая совмещённая модель может работать хорошо и сегодня, если её коэффициенты подогнаны под современную выборку. В азиатских регистрах была достигнута высокая площадь под характеристической кривой при использовании актуальных коэффициентов, но универсальных значений для всех стран нет. [17]

Пересмотренная классификация тяжести повреждений версия два - современная многофакторная модель с лучшей точностью на европейских данных. Она включает худшую и вторую худшую травмы, черепно-мозговую травму, возраст, пол, тип механизма, давление, уровень сознания по моторному ответу, реакцию зрачков, гемоглобин, дефицит оснований, коагулопатию и остановку кровообращения. Модель доказала превосходство над более старыми подходами на своих выборках. [18]

Даже лучшие модели снижают точность при переносе между системами и эпохами из-за изменений маршрутизации, доступности компьютерной томографии, тактики гемостатической ресусцитации и принятых протоколов. Поэтому для управленческих решений модели следует калибровать на своих данных и пересматривать не реже, чем раз в несколько лет. [19]

Таблица 4. Комбинированные модели и их переменные

Детская травма: отдельные инструменты и нюансы

Дети отличаются физиологией и реакцией на травму, поэтому универсальные взрослые шкалы работают хуже. В педиатрии применяют детскую травматологическую шкалу, возраст-адаптированный индекс шока, а также детские версии общих подходов. Это повышает точность сортировки и раннего прогноза, особенно у малышей. [21]

Интегральный индекс и совмещённая шкала травмы и тяжести повреждений валидированы и у детей, но их полезность зависит от качества кодирования и полноты исходных данных. Для больниц с активной детской травмой важно выстроить отдельную цепочку сбора и верификации данных. [22]

Возраст-адаптированный индекс шока полезен как быстрый индикатор риска неблагоприятных исходов, необходимости переливания и перевода в отделение реанимации. Его применяют на этапе приёмного отделения и далее для серийного мониторинга. В новых работах обсуждаются оптимальные пороги для разных возрастных групп. [23]

Для догоспитального этапа и раннего госпитального окна у детей изучались шкалы с механизмом травмы, шкалой Глазго и возрастом и другие упрощённые подходы. Их сила - простота и быстрота, но для окончательных решений предпочтительны калиброванные для детей модели в сочетании с клинической оценкой. [24]

Таблица 5. Детские инструменты и области применения

Риск массивной кровопотери и массивной трансфузии: как не опоздать

Европейское руководство по лечению массивного кровотечения при травме рекомендует раннюю стратификацию риска, протокол массивной трансфузии и коагулологический контроль с первых минут. От того, насколько быстро центр распознаёт угрожающую кровопотерю, зависит предупреждение предотвратимых смертей. Шкалы не заменяют клинического решения, но помогают структурировать триггеры для активации протокола. [26]

Шкала оценки потребности в крови при травме использует четыре простых признака на входе: проникающее повреждение туловища, положительный фокусированный ультразвук брюшной полости, систолическое давление ниже 90 и частоту пульса выше 120. При сумме баллов два и больше следует рассмотреть активацию протокола массивной трансфузии. Шкала склонна к гиперактивации, но хорошо исключает пациентов без потребности в массивном переливании. [27]

В прегоспитальных и ранних госпитальных условиях эта шкала показала полезность как быстрый предиктор массивной трансфузии. Новые работы продолжают уточнять её диагностические характеристики в разных системах, включая центры с протоколами целенаправленной гемостатической ресусцитации. [28]

Решения о трансфузионной тактике должны опираться на совокупность данных: клиника, лаборатория, коагулологические тесты и динамика жизненно важных показателей. Руководство подчёркивает важность пошаговых решений и временных окон, а не одного числа. [29]

Таблица 6. Шкала оценки потребности в крови при травме: состав и трактовка

Массовые поступления: как сортировать эффективно и согласованно

При массовых поступлениях рекомендуются алгоритмы сортировки, разработанные на основе лучшей доступной науки и консенсуса. Алгоритм Сортировка Оценка Жизнеспасающие вмешательства Лечение Транспорт поддержан профессиональными сообществами и подходит для унификации действий служб. Он учитывает голосовую команду для первичной сортировки, индивидуальную оценку и набор немедленных вмешательств. [31]

Сравнения с традиционными подходами показывают: современные алгоритмы повышают согласованность сортировки и удобны для использования как на улице, так и у дверей больницы. Они снижают хаос первых минут и помогают синхронизировать действия команд. Тем не менее сохраняются риски пере- и недосортировки, что требует регулярных тренировок. [32]

Данные по точности разных систем сортировки неоднородны. Обзоры и мета-анализы отмечают, что ни одна схема не идеальна, а качество зависит от подготовки, сценария и времени. Поэтому в планах готовности важны обучение, единые карточки-подсказки и чёткие роли. [33]

Исторические алгоритмы быстрой сортировки по простым признакам остаются распространёнными, но требуют осовременивания и сопряжения с новыми методами. Наилучшие результаты достигаются, когда система заранее выбирает один алгоритм и отрабатывает его на учениях. [34]

Таблица 7. Алгоритм Сортировка Оценка Жизнеспасающие вмешательства Лечение Транспорт: шаги

Практический алгоритм для отделения: от двери до решения

Шаг один. Выполнить первичный осмотр по стандарту продвинутой помощи при травме, стабилизировать проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение, оценить уровень сознания, провести контроль кровотечения. Немедленно зафиксировать исходные жизненно важные показатели, уровень сознания и контекст травмы. [36]

Шаг два. Рассчитать на входе пересмотренную травматологическую шкалу и индекс шока с учётом возраста. При подозрении на массивную кровопотерю посчитать шкалу оценки потребности в крови при травме и принять решение об активации протокола массивной трансфузии. У детей дополнить оценкой возраст-адаптированного индекса шока. [37]

Шаг три. После первичной стабилизации и визуализации закодировать повреждения по справочнику, рассчитать интегральный индекс или новый интегральный индекс и, при наличии лабораторных и клинических данных, рассчитать совмещённую модель или пересмотренную классификацию тяжести повреждений версия два для прогноза и аудита. [38]

Шаг четыре. Обеспечить серийные измерения в одинаковых условиях и документировать все расчёты в истории болезни и в регистре. Для управленческих выводов регулярно калибровать модели на собственных данных, так как перенос без настройки снижает точность. [39]

Таблица 8. Минимальный набор данных для расчётов и аудита

Частые ошибки и как их избежать

Самая распространённая ошибка - путать назначение шкал. Быстрые физиологические шкалы нужны для сортировки и первичных решений, а комбинированные - для прогноза и аудита. Использование не той шкалы в не то время даёт ложное чувство уверенности и задерживает нужные действия. [41]

Вторая ошибка - отсутствие серийности и стандарта. Оценки, полученные в разных условиях и разными людьми, плохо сравнимы и приводят к неверным выводам. Руководства советуют закреплять время повторных измерений и обязательные поля для записи. [42]

Третья ошибка - перенос коэффициентов моделей между странами и эпохами без проверки. Совмещённая модель и пересмотренная классификация тяжести повреждений версия два теряют точность без локальной калибровки. Решения об организационных мерах следует принимать только после настройки на собственных данных. [43]

Четвёртая ошибка - надеяться на одну цифру при угрозе кровопотери. Шкала оценки потребности в крови при травме помогает не пропустить массивную трансфузию, но решение принимается по совокупности клиники, визуализации и лаборатории в рамках современного европейского протокола. [44]