Шкала Глазго и оценка неврологического статуса

Шкала комы Глазго - базовый инструмент для описания уровня сознания при острых состояниях и травмах головы. Она стандартизирует коммуникацию между медиками и помогает отслеживать динамику: глаза, речь, движения. Однако в одиночку шкала не охватывает стволовые рефлексы, дыхательный паттерн и причины несоответствия ответов, поэтому в современной практике её комбинируют с осмотром зрачков, экспресс-скринингами по типу ACVPU и альтернативными шкалами, например Full Outline of UnResponsiveness. [1]

Руководства по ведению травмы головы подчёркивают: шкала комы Глазго - часть ранней оценки тяжести. По результатам шкалы, сопутствующих признаков и механизма травмы решают вопросы маршрутизации, времени компьютерной томографии и перевода в нейрохирургический центр. Это критично для детей и взрослых, где пороги и временные окна различаются. [2]

В отделениях неотложной помощи и реанимации задача шире, чем назвать суммарную цифру. Нужно понять причину снижения сознания, исключить гипоксию, гипогликемию, инсульт, интоксикацию и судороги. Для безопасности пациента важно не только число по шкале, но и правильная техника тестирования, повторяемость условий и документирование «нетестируемых» пунктов. [3]

Современная тенденция - опора на комбинированные индексы. Добавление реакции зрачков к сумме шкалы в виде индекса GCS-P улучшает стратификацию риска при тяжёлой травме, особенно на входе в стационар. Это не заменяет клиническое мышление, но делает прогнозирование и беседу с семьёй более предметными. [4]

Таблица 1. Где место шкалы комы Глазго в 2025 году

Как правильно тестировать: компоненты, стимулы, запись результатов

Шкала комы Глазго состоит из трёх доменов: открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция. Каждый домен оценивается по градуированной шкале и записывается раздельно, например E3 V4 M6, а затем по необходимости суммируется. Первичная оценка всегда проводится после коррекции дыхания и гемодинамики, иначе результат отражает не мозг, а системную гипоксию. [6]

Техника стимуляции принципиальна. Сначала голосовая команда. Если нет ответа, допустимы звуковые раздражители и далее - ноцицептивная стимуляция стандартными приёмами с документированным местом приложения. Важны последовательность, сила и время воздействия, чтобы избежать артефактов и избыточной боли. [7]

Документируйте не только баллы, но и контекст: интубация, язык, афазия, седативные препараты, миорелаксанты, травма лица. Компоненты, которые невозможно оценить, отмечают как «нетестируемые», а не выставляют «1» по умолчанию, чтобы не искажать суммарную цифру. Это современный стандарт описания. [8]

Для динамики повторные оценки выполняются в одинаковых условиях. В отчёте фиксируют время, кто проводил тест, используемые стимулы и замеченные ложные ответы. Тренд по доменам надёжнее одного суммарного балла и помогает вовремя пересмотреть план обследования. [9]

Таблица 2. Компоненты шкалы: что проверяем и как фиксируем

Таблица 3. Нетестируемые ситуации и корректная запись

Что добавили в последние годы: зрачки и индекс GCS-P

Зрачковые реакции - важнейший стволовой маркёр. Индекс GCS-P объединяет сумму по шкале и «оценку реакции зрачков»: 0 при нормальной реакции обоих, 1 при нерегирующем одном, 2 при двух фиксированных. Формула проста: GCS-P равен сумме шкалы минус балл зрачков. У тяжёлой травмы головы такой индекс лучше стратифицирует риск, чем сумма по шкале в одиночку. [12]

В 2023-2024 годах опубликованы внешние валидации и сравнения с исходной суммой. Результаты консистентны: преимущество GCS-P по прогнозированию неблагоприятного исхода и необходимости нейрохирургии, особенно в низких диапазонах суммарной шкалы. Это не отменяет оценку дыхания, оксигенации и гемодинамики, но уточняет разговор о риске. [13]

Нужно помнить о субъективности ручной пупиллометрии и влиянии освещения. Если доступны объективные пупиллометры, их данные дополняют картину, но даже без них аккуратная двусторонняя проверка и фиксация размера и реактивности обязательны перед расчётом индекса. [14]

В отчёте удобно указывать «шкала: E3 V4 M6, зрачки: справа реагирует, слева фиксирован, GCS-P 12». Такая форма делает вывод прозрачным для всей команды и упрощает сравнение с предыдущими оценками. [15]

Таблица 4. Индекс GCS-P: как считается и как трактовать

Когда лучше FOUR: что делать, если речи нет

Шкала Full Outline of UnResponsiveness оценивает четыре домена: глаза, моторную реакцию, стволовые рефлексы и дыхательный паттерн. Она особенно полезна у интубированных пациентов, где речевой компонент шкалы комы Глазго недоступен, а стволовые признаки и дыхание дают дополнительную прогностическую информацию. [17]

Систематические обзоры последних лет показывают, что шкала Full Outline of UnResponsiveness не хуже, а в реанимационных когортах часто лучше предсказывает исходы и необходимость интубации, чем классическая сумма по шкале комы Глазго. На практике ориентируются не на замену, а на дополнение и параллельную запись. [18]

В экстренных отделениях комбинация шкалы комы Глазго и шкалы Full Outline of UnResponsiveness снижает риск потери информации у пациентов под седацией либо после введения миорелаксантов. При переходе на длительную вентиляцию полезно вести динамику обеих шкал для прозрачности передачи смены. [19]

Если в учреждении не принят протокол шкалы Full Outline of UnResponsiveness, минимумом остаётся полная запись шкалы комы Глазго по доменам плюс обязательные стволовые рефлексы: зрачковые, корнеальные, окулоцефалические, кашлевой. Это частично покрывает дефицит информации при отсутствии речи. [20]

Таблица 5. Шкала комы Глазго и Full Outline of UnResponsiveness: что видит каждая

Педиатрия: модифицированная шкала и алгоритмы PALS

У детей шкалу адаптируют под возраст: речевой и моторный ответы формулируются иначе для младенцев и дошкольников. Это закреплено в руководствах по расширенной педиатрической поддержке жизни, где приводятся таблицы баллов для детей и грудничков. Возрастные варианты устраняют ложную гипердиагностику и учитывают развитие речи и моторики. [22]

В неотложной педиатрии для быстрой сортировки используют подходы по типу ACVPU и детские версии шкал раннего предупреждения. Любое отклонение от «полностью в сознании» трактуется как сигнал высокой угрозы и требует немедленной эскалации и поиска обратимых причин. [23]

Техника тестирования у детей остаётся ключевой: сначала голос, затем лёгкий тактильный раздражитель, затем стандартизированная ноцицепция с учётом травм. Любые ограничения в коммуникации фиксируются отдельно, речевой компонент у младенцев документируется через звуковые реакции. [24]

Для динамики важно проводить повторные оценки в одинаковых условиях, с участием тех же специалистов при возможности. В отчётах указывать возраст, вес, сопутствующую терапию и наличие лихорадки или судорог, которые искажают толкование баллов. [25]

Таблица 6. Детская модификация шкалы: ориентиры для практики

Быстрый неврологический осмотр: что проверить помимо шкалы

После стабилизации дыхания и кровообращения проводится короткий неврологический осмотр: ориентация и речь, зрачки и поля зрения, корнеальные и кашлевой рефлексы, симметрия мимики, тонус и сила по сегментам, чувствительность, координация, походка, менингеальные признаки. Всё это дополняет баллы шкалы и определяет тактику визуализации. [27]

Для пациентов без травмы голова-шея добавляют поиск причин метаболического делирия, судорог, инфекций центральной нервной системы, инсульта и интоксикаций. Любое несоответствие между цифрой по шкале и выраженными очаговыми знаками - аргумент в пользу срочной нейровизуализации. [28]

Если речь отсутствует из-за интубации или дизартрии, ориентируются на понимание команд, мимику, реакцию на угрозу и локализацию боли. У пациентов под седацией обязательно фиксируют препараты и время последней дозы, чтобы не спутать фармакологический эффект с первичным неврологическим поражением. [29]

Стволовые признаки - особая зона риска. Двусторонняя фиксация зрачков, угнетение корнеальных и кашлевого, патологический дыхательный паттерн требуют немедленного привлечения реаниматолога и нейрохирурга. Здесь простая сумма по шкале без описания рефлексов недостаточна. [30]

Таблица 7. Чек-лист краткого невроосмотра у нестабильного пациента

Когда и кому срочно делать КТ: пороги и окна

Руководство NICE систематизирует триггеры срочной компьютерной томографии при травме головы: падение уровня сознания, стойкая рвота, судороги после травмы, подозрение на перелом основания черепа, очаговый дефицит, а также определённые временные окна при сумме по шкале ниже 15. Для детей и взрослых временные пороги различаются, что важно учитывать при сортировке. [32]

Если сумма по шкале 12 и ниже или наблюдается её падение на 2 и более в динамике, компьютерная томография показана как неотложная даже при сомнительном механизме травмы. При 13-14 и факторах риска тайминг также сжат. До обследования поддерживаются оксигенация, перфузия и контроль гликемии. [33]

При подозрении на инсульт шкала уровня сознания дополняет, а не заменяет специфические шкалы по типу NIHSS. Наличие снижения сознания у пациента с острым инсультом коррелирует с объёмом поражения и требует безотлагательной нейровизуализации для решения вопроса о реперфузионной терапии. [34]

У пациентов без травмы и без очаговой симптоматики при нарушении сознания приоритет - поиск обратимых причин: гипогликемия, гипоксия, сепсис, интоксикации, метаболические сдвиги. Баллы шкалы помогают контролировать эффект коррекции и решать вопрос об интубации. [35]

Таблица 8. Сигналы к неотложной нейровизуализации при травме головы

Быстрые скрининги на входе: ACVPU и NEWS2

ACVPU - ультракороткая шкала: полноценно бодрствует, спутан, реагирует на голос, реагирует на боль, не реагирует. В системах раннего предупреждения NEWS2 любое состояние, отличное от «полностью бодрствует», автоматически повышает риск и требует эскалации. Это удобно для немедицинских звеньев и первичного фильтра. [37]

ACVPU не заменяет шкалу комы Глазго и не предназначена для диагностики причин. Её задача - не пропустить ухудшение и ускорить обследование. При переходе от ACVPU к шкале комы Глазго важно не терять время и сразу фиксировать домены по стандарту. [38]

В реальной маршрутизации ACVPU сочетают с минимальным набором жизненных показателей и капиллярной глюкозой. Это особенно полезно на догоспитальном этапе и в приёмном покое при большом потоке. [39]

Документирование в карте уровня по ACVPU и затем развёрнутой шкалы комы Глазго упрощает юридически корректную передачу пациента и делает прозрачной траекторию ухудшения либо улучшения. [40]

Таблица 9. ACVPU в трёх строках

Типичные ошибки и как их избежать

Главные источники ошибок - неправильные стимулы, суммирование с «единицами» в нетестируемых доменах, игнорирование влияния седативных и миорелаксантов, а также отсутствие описания стволовых рефлексов. Стандартизация подхода и совместная переоценка при передаче смены значительно повышают надёжность. [42]

Интубированным пациентам не выставляют «1» за речь и не суммируют шкалу как будто «V1», а пишут «V нетестируемо», иначе искусственно занижается итог. Для аналитики и исследовательских задач допустимы методы оценки недостающего компонента, но в клиническом отчёте они не подменяют факт нетестируемости. [43]

Ещё одна ловушка - «охота за суммой». Изменения в отдельном домене, например ухудшение моторного ответа при стабильной сумме, могут означать нарастающую компрессию или судорожную активность. Поэтому домены всегда писать раздельно, а тренд сравнивать по каждому. [44]

Наконец, не подменяйте шкалой диагноз. Цифры не объясняют причину снижения сознания. Минимальный набор исследований должен включать глюкозу, газовый состав, электролиты, токсикологические причины по клинике и визуализацию по показаниям. [45]

Таблица 10. Частые ошибки и правильные действия

Итоги

Шкала комы Глазго остаётся универсальным языком описания уровня сознания, но в 2025 году её правильное применение включает раздельную запись доменов, документирование нетестируемых пунктов и системное дополнение зрачками, индексом GCS-P и, при интубации, шкалой Full Outline of UnResponsiveness. Это повышает прогностическую точность и делает маршрутизацию безопаснее. [47]

В травме головы ориентируются на руководства с чёткими окнами визуализации и критериями госпитализации. В педиатрии используют детскую модификацию шкалы и алгоритмы расширенной поддержки жизни. На любом этапе быстрый скрининг ACVPU помогает не пропустить ухудшение, но не заменяет развёрнутую оценку. [48]

Главная мысль: цифры - это только начало. Соединяйте шкалы с полным неврологическим осмотром, контролем дыхания и перфузии и своевременной компьютерной томографией по показаниям. Тренд по доменам и GCS-P рассказывает о пациенте больше, чем разовая сумма. [49]