Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Основные симптомы остеоартроза
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В большинстве случаев больной не может точно указать время и причину, когда появляются первые симптомы остеоартроза. Достаточно длительное время заболевание даже при наличии патогистологических изменений и рентгенографических признаков протекает бессимптомно.
Наиболее частым ранним признаком болезни является диффузная, непостоянная боль в суставе, обычно возникающая во время или сразу после нагрузки на сустав. Для остеоартроза также характерна утренняя скованность продолжительностью не более 30 мин. Иногда определяется незначительная болезненность околосуставных тканей (главным образом мышц). Постепенно и, как правило, незаметно уменьшается объем движений в суставе. Например, пациент может пожаловаться на то, что в последнее время (год/несколько лет) ему все труднее наклоняться, чтобы надеть носки, из-за ощущения скованности в тазобедренном суставе.
В редких случаях первые симптомы остеоартроза развиваются быстро (в течение нескольких дней или недель) после травмы. Вероятно, травма в данном случае играет роль «триггера» для клинической манифестации изменений в суставе, длительно протекавших бессимптомно.
Основные признаки и симптомы остеоартроза (по Dieppe PA, 1995, с изменениями)
Симптомы
- «Механический» характер боли (возникает/усиливается при нагрузке на сустав, к вечеру; утихает в покое, ночью)
- Утренняя скованность (< 30 мин)
- Ограничение объема движений
- Снижение функциональной способности (затруднение при надевании носков и др.)
Признаки
- Болезненные точки по краю суставной щели (болезненность при пальпации околосуставных тканей)
- Появление плотных утолщений по краю суставной щели
- Грубые крепитации (щелканье или заклинивание)
- Умеренные признаки воспаления («холодный выпот»)
- Ограниченные, болезненные движения
- Ощущение «напряженности» в суставе
- Нестабильность (признаки тяжелой деструкции кости/сустава)
Факторы, которые могут влиять на исход остеоартроза
- Возраст в начале заболевания, раса и пол
- Ожирение и другие факторы, с которыми связан остеоартроз
- Чрезмерное использование соответствующих суставов
- Степень развитости околосуставных мышц и иннервация
- Стабильность сустава
- Реакция костной и синовиальной ткани
- Отложение кристаллов
- Психологические и социальные факторы
- Медикаментозная и другая терапия
Остеоартроз - заболевание, не имеющее системных проявлений, поэтому осложнения всегда связаны с пораженным суставом/суставами. Локальные осложнения включают развитие вторичных периартикулярных синдромов (бурсит, тендовагинит и др.), туннельных синдромов, обусловленных образованием крупных остеофитов или деформацией суставов. Тяжелые деформации пораженных суставов могут быть причиной вторичных переломов и асептического некроза костей.
Боль
Самый важный симптом остеоартроза, несомненно, - боль В сравнительных исследованиях продемонстрировано отличие количественных и качественных характеристик боли при остеоартрозе и ревматоидном артрите. Для остеоартроза характерна «механическая» боль, т.е. возникающая/усиливающаяся во время нагрузки на сустав и затихающая в покое. Боль обычно возникает спустя некоторое время (минуты/часы) после начала воздействия нагрузки на сустав (реже - сразу после нагрузки) и может продолжаться в течение нескольких часов после ее прекращения. Характер болевого синдрома является одним из главных дифференциально-диагностических признаков остеоартроза: для воспалительных процессов в суставах (артрит, в том числе и ревматоидный) в отличие от дегенеративных характерен «воспалительный» характер боли (возникает/нарастает в покое и ночью, утихает при движениях в суставе). Редко больные с остеоартрозом предъявляют жалобы на боль в покое и ночью, однако одновременно их обычно беспокоит и боль в суставе при физической нагрузке, т.е. «механическая боль».
Боль при манифестном остеоартрозе не столь выражена, как при артритах, более локальная, хотя с прогрессированием болезни приобретает стойкий характер. В известной мере по характеру боли, ее стойкости при остеоартрозе можно определить степень тяжести заболевания в целом. Например, вначале боль в конкретном суставе связана с движением и при его прекращении исчезает. Позже боль в суставе (суставах) беспокоит и в покое, усиливаясь при нагрузке. Наконец, боль беспокоит больного уже и по ночам. И хотя клинически боль в суставе воспринимается однозначно, но в действительности механизмы боли при остеоартрозе связаны не только с синовитом, как при артрите. При синовите боль возникает при вставании с постели с ощущением скованности («геля») в пораженном суставе, впоследствии боль усиливается при нагрузке. Боль при определенных движениях в суставе может быть обусловлена вовлечением периартикулярных тканей, а боль, вызванная отслойкой периоста из-за развития остеофитов, носит локальный характер, усиливаясь при пальпации сустава. Кроме того, при остеоартрозе боль может быть обусловлена мышечной патологией, усиливается с нарастанием тревоги и депрессии, а также в связи с нарушением двигательной активности и др.
При эпидемиологических и клинических исследованиях обнаружили значительные расхождения интенсивности боли в различных группах больных с остеоартрозом.
Тяжесть изменений, обнаруживаемых на рентгенограммах пораженных суставов, ассоциируется с повышением вероятности клинической манифестации остеоартроза. В тоже время авторы этого исследования отмечают, что даже значительно выраженные изменения на рентгенограммах могут быть бессимптомными. J. Cashnaghan (1991) указывает на то, что у женщин, больных остеоартрозом, болевой синдром интенсивнее, чем у мужчин. Результаты исследования M.N. Summers и соавторов (1988) свидетельствуют о наличии прямой корреляционной связи между болью и беспокойством/депрессией у пациентов с остеоартрозом.
Изучение особенностей боли у пациентов с остеоартрозом было предметом нескольких исследований. F.A. Hart (1974) описал шесть типов болевых ощущений при остеоартрозе. Результаты детального исследования боли у 500 пациентов с остеоартрозом периферических суставов подтвердили эти данные. Так, наиболее частым вариантом была боль при движениях в суставе или опоре на конечность (userelated pain). Такая боль, по данным авторов, обычно возникала в течение нескольких секунд/минут после начала статической или динамической нагрузки и могла сохраняться на протяжении нескольких часов после ее прекращения. Некоторые пациенты жаловались на непостоянную острую боль, точно совпадающую с определенными движениями в суставах или ношением тажестей; другие - на постоянный характер боли, при этом они затруднялись точно указать ее локализацию. В то время как почти все больные с манифестным остеоартрозом жаловались на боль, связанную с движениями в суставе или опорой на конечность, только половина из них указывала на наличие боли в покое и около 30% - на боль, возникающую ночью. Лишь у небольшого числа обследованных интенсивность боли в пораженных суставах затрудняла повседневную активность или вызывала бессонницу. Как правило, в этих случаях на рентгенограммах суставов обнаруживали значительные и быстропрогрессирующие изменения, часто с вовлечением субхондральной кости.
Боль в суставе при остеоартрозе нередко сопровождается ощущением болезненности при пальпации области сустава. Пациент может указать на наличие нескольких болевых точек, расположенных по ходу суставной щели и в области прилежащих скелетных мышц.
Механизм, лежащий в основе болевого синдрома при остеоартрозе, до сих пор остается предметом дискуссий. Факторы, влияющие на возникновение боли при остеоартрозе, можно разделить на локальные, системные и факторы со стороны ЦНС.
Изменение очертаний суставных поверхностей, остеофитоз и другие локальные механические факторы могут быть причиной возникновения аномальной нагрузки на связки, суставную капсулу и другие иннервируемые структуры. Подобный механизм, возможно, играет важную роль в появлении болезненности периартикулярных структур и острой боли, возникающей в суставе при движении.
Факторы, влияющие на выраженность боли при остеоартрозе, и возможные причины ее возникновения (по Dieppe PA, 1995)
|
Факторы, влияющие на выраженность боли при ОА |
Возможные причины возникновения боли при ОА |
|
|
Известно, что при остеоартрозе повышается внутрикостное давление в субхондральной кости вследствие затруднения венозного оттока. Снижение внутрикостного давления уменьшает боль при остеоартрозе. Предполагают, что этот механизм ответственен за выраженный болевой синдром - длительный, возникающий в покое ночью. Возможно, одним из источников боли при остеоартрозе является периост, который утолщается в результате появления остеофитов и хондрофитов.
Умеренный синовит часто сопровождает остеоартроз, особенно на поздних стадиях, и может способствовать усилению боли. В пользу этого механизма свидетельствует уменьшение боли при остеоартрозе в ответ на лечение НПВП.
Боль, обусловленная воспалением, давно является предметом серьезного внимания, а в настоящее время механизмы боли, ассоциированной с воспалением, активно изучаются. Показано, что любая периферическая боль связана с повышением чувствительности специализированных нейронов - ноцицепторов, создающих сигнал, распознаваемый как боль. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих сигнал в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикинины, гистамин, нейрокинины, комплемент, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. В последние годы все большее внимание уделяют простаглан-динам, накопление которых коррелирует с интенсивностью воспаления и гипералгезией. Однако простагландины сами по себе не являются медиаторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам. Они как бы «включают» нормальные («молчаливые») ноцицепторы в такое состояние, когда они легко возбуждаются при различном воздействии.
Нарушение биомеханики в пораженном суставе способствует развитию вторичных периартикулярных синдромов - бурситов, теносиновитов и др. При сборе анамнеза и осмотре больного с остеоартрозом необходимо определить, чем обусловлена боль - непосредственно поражением сустава или воспалением, локализующимся в суставных сумках и синовиальных влагалищах.
Больные с остеоартрозом нередко предъявляют жалобы на боль в околосуставных мышцах при пальпации. Предполагают, что слабость мышц, осуществляющих движения в суставе, может быть одной из причин боли. В пользу этого свидетельствует уменьшение боли у больных с гонартрозом, выполняющих упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра.
J.H. Kellgren (1939) указывал на «направленность» боли и болезненности при пальпации от пораженных суставов к мышцам, осуществляющим движения в суставах. Это явление может объяснить нередкое возникновение боли «рядом» с пораженным суставом.
Больные с остеоартрозом могут иметь признаки фибромиалгии. Кроме того, M.N. Summers и соавторы (1988) указывают на важность центральных нейрогенных механизмов в генезе боли при остеоартрозе.
Скованность
Ощущение скованности в суставах - частая жалоба больных. Скованность обычно характеризуется затруднением первых движений, феноменом «замороженного» сустава после периода покоя, ограничением объема движений в пораженном суставе. Скованность при остеоартрозе, как правило, длится несколько минут (редко до 30 мин) и возникает только в пораженном суставе.
Причина возникновения скованности при остеоартрозе остается неизвестной. Жалобы на «замороженность» сустава после периода покоя можно объяснить простыми механическими причинами (утолщение суставной капсулы и др.). Длительная (до 30 мин) утренняя скованность, наблюдающаяся у некоторых больных остеоартрозом, возможно, возникает вследствие развития синовита (по аналогии с утренней скованностью при ревматоидном артрите).
Ограничение объема движений
Ограничение объема движений - нередкая жалоба больных с остеоартрозом. Оно обычно сопровождается жалобами на боль при движениях в суставе, причем максимальная боль отмечается на высоте ограниченного движения. Хондрофитоз и остеофитоз, ремоделирование сустава, утолщение суставной капсулы способствуют ограничению объема движений в суставе, пораженном остеоартрозом. Последнее может также объяснить затруднение выполнения доступного объема движения в пораженном суставе.
Плотные утолщения суставных краев
Плотные утолщения суставных краев часто хорошо пальпируются и могут быть болезненными. Наряду с грубыми крепитациями, которые ощущаются при движениях в пораженных суставах, плотные утолшения суставных краев являются важным дифференциально-диагностическим признаком остеоартроза. Крепитации обнаруживают при пальпаторном исследовании пораженного сустава, в поздних стадиях остеоартроза их можно услышать на расстоянии. Вероятной причиной возникновения крепитации при остеоартрозе наряду с образованием газовых пузырьков в синовиальной жидкости, которые «лопаются» при движениях в суставе, является шероховатость суставных поверхностей пораженного сустава. Необходимо дифференцировать крепитации и ощущение грубого хруста при движениях в нормальных суставах. Последний, как правило, всегда слышен на расстоянии и представляет собой один или несколько непостоянных отдельных звуковых феноменов во время движения в суставе. Крепитации ощущаются (реже их можно услышать) в суставах всегда и на протяжении всего движения в суставе.
Образование плотных («костных») утолщений по краю суставной щели в большей степени характерно для остеоартроза кистей: узловатость проксимальных межфаланговых суставов носит название узлов Бушара, а дистальных межфаланговых суставов - узлов Гебердена. Реже плотные утолщения обнаруживают по краю суставных щелей других суставов, в частности коленных.
[17], [18], [19], [20], [21], [22]
Крепитации
Крепитации являются одним из основных дифференциально-диагностических признаков остеоартроза. Крепитации при остеоартрозе необходимо дифференцировать с хрустом в суставе у здорового человека, причиной которого могут быть газовые пузырьки в синовиальной жидкости, которые лопаются при движениях.
Синовит
Чаще всего синовит при остеоартрозе возникает в коленных суставах. У больных с синовитом изменяется характер боли: она возникает в ряде случаев сразу же после опоры на ногу и при обычной (не длительной) ходьбе. Такая «стартовая» боль не исчезает полностью в состоянии покоя, а у части больных приобретает неопределенный ритм (больной не может четко определить время их наибольшей интенсивности). Синовит при гонартрозе может быть субклиническим, слабым, умеренным, значительным; по распространенности - ограниченным и диффузным; в зависимости от течения - первичным, рецидивирующим и часто рецидивирующим. Наличие и интенсивность синовита коррелирует с рентгенологической стадией гонартроза.
Реже синовит возникает в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей с наличием узлов Гебердена и/или Бушара (проявляется болезненностью, припухлостью, гиперемией суставов), что требует дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом.
Признаки деструкции суставов
На поздних стадиях остеоартроза обнаруживают признаки деструкции хряща, кости и окружающих мягких тканей: варусная деформация коленных суставов (в связи с поражением медиальной тибиофеморальной части сустава), слабость связочного аппарата, нестабильность суставов (часто развивается в дистальных межфаланговых суставах). Деструкция костной ткани при остеоартрозе тазобедренного сустава может привести к укорочению конечности.
Клинические проявления синовита
|
Симптомы синовита |
Синовит |
|||
|
Субкли-нический |
Слабый |
Умеренный |
Значи-тельный |
|
|
Боль: интенсивность время возникновения |
Очень слабая Только при спускании по лестнице |
Небольшая Только при длительной ходьбе, в покое исчезает |
Умеренная При ходьбе, в покое не исчезает сразу |
Сильная При опоре на ногу |
|
Повышение температуры кожи над суставом: интенсивность локализация |
Очень слабая На ограниченном участке внутренней поверхности |
Слабая По всей внутренней поверхности |
Заметная На внутренней и наружной поверхности |
Умеренная Весь сустав |
|
Болезненность: интенсивность локализация |
- |
Слабая По внутренней поверхности |
Заметная По всей суставной щели |
Умеренная Вся поверхность сустава |
|
Припухлость: интенсивность локализация |
- |
Слабая В области внутренней поверхности сустава |
Заметная На внутренней поверхности и в препателлярной области |
Умеренная Всего сустава |
|
Выпот |
- |
Подозрение на выпот |
Небольшой выпот |
|
Течение остеоартроза различных локализаций отличается друг от друга. В общем, заболевание прогрессирует медленно. У большинства больных остеоартрозом протекает в виде периодов обострения (могут длиться дни/месяцы), когда боль особенно интенсивна, значительно нарушена функция пораженных суставов и может появляться суставной выпот, и периодов относительной ремиссии, когда боль отсутствует или слабо выражена, пораженные суставы функционируют в полном объеме или их функция незначительно снижена и выпот отсутствует. Некоторые больные с диагностированным остеоартрозом в течение месяцев и даже лет могут не предъявлять никаких жалоб.
Наиболее быстрое прогрессирование остеоартроза наблюдается в суставах кистей, наиболее медленное - в коленных суставах, поражение тазобедренных суставов занимает промежуточное положение. «Быстрое» прогрессирование, означающее изменение клинических симптомов и рентгенологических признаков в течение короткого времени, измеряемого месяцами, встречается лишь у небольшого числа пациентов. Деструкция костной ткани чаще встречается у женщин пожилого возраста. Для остеоартроза суставов кистей и тазобедренных суставов описано явление обратного развития не только клинических симптомов, но и рентгенологических признаков. Рентгенологические признаки изменений анатомии суставов не всегда коррелируют с изменениями клинических симптомов остеоартроз и нетрудоспособностью больных.
Особенности остеоартроза различных локализаций
Наиболее часто первичным остеоартрозом поражаются суставные группы, которые несут наибольшую статическую (коленные, тазобедренные суставы, апофизарные суставы позвоночника) и динамическую (проксимальные и дистальные межфаланговые суставы кистей) нагрузку. Симптомы остеоартроза значительно отличаются в зависимости от локализации поражения.