Остеохондроз позвоночника: неврологические осложнения

Остеохондроз - не одно заболевание, а «зонтик» над возрастно-нагрузочными изменениями дисков, фасеточных суставов и связок. Неврологические осложнения возникают, когда эти изменения затрагивают нервный корешок (радикулопатия), спинной мозг (миелопатия) или конский хвост (синдром конского хвоста), а также при стенозе позвоночного канала с нейрогенной перемежающейся хромотой. Важно понимать: выраженность «картинки» на МРТ и тяжесть симптомов совпадают не всегда, поэтому диагноз - это клиника + осмотр + адресная визуализация, а не «только снимок». [1]

«Красными» осложнениями считают прогрессирующий неврологический дефицит, признаки компрессии спинного мозга (миелопатии) и синдром конского хвоста с тазовыми нарушениями - это ситуации срочной визуализации и госпитализации. Ошибки распознавания здесь особенно опасны: при позднем лечении выше риск стойких парезов, нарушений чувствительности и тазовых дисфункций. [2]

За последние годы обновились ориентиры: при неосложнённой боли с/без корешковой симптоматики ранняя визуализация не улучшает исходы; а вот при дефиците или стойких симптомах МРТ - метод выбора. Для шеи и поясницы действуют обновлённые критерии ACR (2024-2025), которые помогают не пропустить опасное и не перегружать пациента лишними обследованиями. [3]

Ниже разберём основные неврологические синдромы, их признаки, алгоритм диагностики и принципы лечения. Текст написан научно-популярно, но с опорой на первоисточники, чтобы вы могли использовать его как «дорожную карту» вместе с врачом.

Какие неврологические осложнения бывают

Радикулопатия - сдавление/воспаление корешка. Проявляется «стреляющей» болью по дерматому, парестезиями, иногда - слабостью и снижением рефлексов в конкретных мышцах. Шейная радикулопатия отдаёт в руку, поясничная - в ногу; провоцируют кашель, натуживание, длительная поза. В большинстве случаев течение благоприятное при активной консервативной тактике. [4]

Миелопатия - хроническая компрессия спинного мозга (чаще на шее, реже - в грудном отделе). Симптомы: неловкость и «деревянность» рук, нарушение почерка, шаткость походки, «ватные» ноги, спастичность, гиперрефлексия, патологические знаки, при тяжёлом течении - тазовые нарушения. Для шеи это состояние называется дегенеративной шейной миелопатией (DCM) и требует приоритета к хирургическому лечению при умеренно-тяжёлых формах. [5]

Стеноз позвоночного канала с нейрогенной перемежающейся хромотой - «усталость» и слабость ног при ходьбе, когда легче в наклоне (опора на тележку, велосипед), а в разгибании - хуже. Это типично для поясницы при многоуровневой дегенерации и гипертрофии связок/фасеток. Решение - комбинация активной реабилитации, обезболивания, а при выраженном ограничении - декомпрессивная хирургия. [6]

Синдром конского хвоста (СКХ) - редкий, но критический сценарий: «седалищная» анестезия, слабость в ногах, нарушение мочеиспускания/дефекации/сексуальной функции на фоне боли в спине. Требует немедленного МРТ и нейрохирургической декомпрессии; задержка увеличивает риск необратимых последствий. [7]

Таблица 1. Неврологические осложнения при дегенеративной патологии позвоночника (суть и «маяки»)

Синдром	Основные признаки	Срочность
Радикулопатия	Боль по дерматому, парестезии, +/- слабость	Планово (если без дефицита)
Миелопатия	Нарушение мелкой моторики, походки, спастичность	Повышенная, консультация спец.
Стеноз с хромотой	Хуже при ходьбе/разгибании, легче в наклоне	Планово/ускоренно по тяжести
Синдром конского хвоста	Тазовые нарушения, анестезия «в седле»	Неотложно [8]

Эпидемиология и «бремя» осложнений

Радикулопатия - одна из самых частых неврологических проблем при болях в шее/пояснице; большинство случаев проходят без операции. Клинические рекомендации подчёркивают: до 6 недель наблюдения и реабилитации при отсутствии дефицита - безопасная и эффективная стратегия. Это снижает ненужные исследования и вмешательства. [9]

Дегенеративная шейная миелопатия - наиболее частая причина хрон. компрессии спинного мозга у взрослых; риск недодиагностики высок, поскольку первые симптомы «мягкие» (неловкость рук, «промахи» при застёгивании пуговиц). Раннее выявление улучшает функциональный исход, особенно у пациентов с умеренными и тяжёлыми формами. [10]

Стеноз поясничного канала - ведущая дегенеративная причина нарушения ходьбы у людей старших возрастных групп; характерная «хромота» нередко трактуется как сосудистая, поэтому важно отличать улучшение в наклоне (нейрогенная) от улучшения в покое (сосудистая). Правильная сортировка меняет тактику. [11]

Синдром конского хвоста встречается редко, но его вклад в инвалидизацию непропорционально велик из-за риска стойких тазовых нарушений. В последние публикации (2024-2025) акцентируют внимание на стандартизации документации «красных флагов» в ЭМК и ускоренных маршрутах МРТ при подозрении на СКХ. [12]

Патогенез: от «сухого» диска к компрессии нервных структур

Дегенерация диска начинается с потери воды и протеогликанов, снижается «амортизация», появляются трещины фиброзного кольца. Протрузии и грыжи могут контактировать с корешком, вызывая воспалительную реакцию и сенситизацию - так формируется радикулопатическая боль. Вклад дают и химические факторы (цитокины), а не только механическое давление. [13]

Фасеточная гипертрофия и утолщение жёлтой связки сужают позвоночный канал и латеральные карманы. В пояснице это приводит к «динамической» компрессии при разгибании (меньше места для нервов), а в наклоне просвет увеличивается - отсюда типичная позная зависимость симптомов при стенозе. [14]

В шее хроническое сдавление спинного мозга остеофитами, грыжей, оссификацией связок запускает каскад ишемии, воспаления и демиелинизации - развивается дегенеративная шейная миелопатия. У части пациентов добавляется микротравматизация при экстензии/флексии, усиливая неврологический дефицит. [15]

В грудном отделе резерв пространства для спинного мозга меньше; поэтому даже умеренная грыжа может давать миелопатию: «опоясывающая» боль, шаткость походки, слабость и спастичность ног, иногда - тазовые нарушения. Клинически это редкий, но важный фенотип, требующий низкого порога к МРТ. [16]

Как распознать осложнения: клиника по синдромам

При радикулопатии ключ - «карта» симптомов: дерматомная боль/онемение, слабость в определённых мышцах (например, при C7 - разгибатели кисти), снижение рефлексов. Усиливается при кашле/чихании, тестах натяжения. Если нет прогрессирующей слабости и выраженного дефицита, прогноз благоприятный. [17]

При шейной миелопатии спрашивайте о «неловкости рук», трудностях с пуговицами, почерком, частых «спотыканиях», скованности ног. В осмотре - гиперрефлексия, патологические знаки, нарушение проприоцепции. Любые подозрения - повод для МРТ шеи и консультации специалиста по позвоночнику. [18]

При стенозе поясничного канала типично: хуже при ходьбе/разгибании, легче - в наклоне вперёд (опора на тележку), возможны парестезии «в чулках». Важно отличить от сосудистой хромоты (там облегчение в покое, пульсовые тесты изменены), потому что тактика лечения различается. [19]

При синдроме конского хвоста не теряйте время: новая задержка мочи/недержание, онемение в промежности («седло»), двусторонняя слабость ног, выраженная боль в спине - это немедленный маршрут на МРТ и нейрохирурга. Чем раньше декомпрессия, тем выше шанс сохранить функции. [20]

Таблица 2. «Красные флаги» неврологической компрессии

Признак	Вероятная проблема	Действие
Седалищная анестезия, тазовые расстройства	Синдром конского хвоста	Срочно: МРТ, нейрохирург
Неловкость рук, шаткость, гиперрефлексия	Шейная миелопатия	Ускоренная МРТ шеи, направление
Быстро прогрессирующая слабость	Корешок/спинной мозг	Неотложная визуализация
Хромота, хуже при разгибании	Стеноз канала	МРТ/КТ по показаниям, стратификация [21]

Диагностика: пошаговый алгоритм

Шаг 1 - сортировка. Оцениваются неврологические «ветки»: изолированная корешковая боль без дефицита (наблюдение), подозрение на миелопатию/СКХ (ускоренная визуализация), стеноз с ограничением ходьбы (взвешенная визуализация и стратификация). Так снижают гипердиагностику и не пропускают опасное. [22]

Шаг 2 - выбор метода. При подозрении на корешок и стойких симптомах - МРТ соответствующего отдела (без контраста, контраст - по показаниям). При миелопатии - МРТ шеи; при стенозе - МРТ/КТ для костных деталей. При СКХ - немедленное МРТ поясницы. Рентген ограниченно информативен для мягких тканей, но помогает при деформациях/нестабильности. [23]

Шаг 3 - трактовка. Помните о «расхождении» клиники и «картинки»: совпадение уровня симптомов и находки - ключ к обоснованной тактике. Массовые возрастные изменения сами по себе не требуют лечения, если не объясняют симптомы. Это отражено в обновлениях ACR: без дефицита и флагов ранняя визуализация не нужна. [24]

Шаг 4 - доп. тесты. Электронейромиография используется при сомнениях между радикулопатией и периферической нейропатией. Лаборатория - по показаниям (инфекция, опухоль, системные заболевания). При грудной миелопатии низкий порог к МРТ из-за редкости, но высокой «цены пропуска». [25]

Таблица 3. Что и когда изображать (упрощено по ACR)

Сценарий	Первая линия
Острая/подострая радикулопатия без дефицита	Без визуализации → МРТ при стойкости
Подозрение на миелопатию	МРТ шеи
Нейрогенная хромота (стеноз)	МРТ/КТ поясницы по показаниям
Синдром конского хвоста	МРТ поясницы немедленно [26]

Дифференциальная диагностика

Радикулопатия руки нужно отличать от туннельных синдромов (сдавление срединного/локтевого нерва), плексопатий и плечелопаточного болевого синдрома - помогают карта дерматома, провокационные тесты и, при необходимости, ЭНМГ. В ноге важно не смешать радикулопатию L5/S1 с нейропатией малоберцового/седалищного нерва. [27]

Шейная миелопатия маскируется под паркинсонизм-подобную неловкость, миелоневропатии и последствия дефицита витаминов - неврологический осмотр и МРТ расставляют точки над «i». Грудная миелопатия нередко идёт под маской ортопедических или сосудистых проблем походки - здесь спасает низкий порог к МРТ при «необъяснимой» шаткости. [28]

Нейрогенную хромоту важно отличать от сосудистой: при стенозе легче в наклоне, при сосудистой - в покое; осмотр конечностей и допплер помогают. СКХ отличают от функциональных расстройств сочетанием тазовых симптомов + анестезии «седла» + слабости - это всегда «красная кнопка». [29]

Лечение

При радикулопатии базис - образование + активная реабилитация: дозированные упражнения, нейродинамика, работа с осанкой и режимом нагрузок. Краткие курсы нестероидных противовоспалительных уменьшают болевой пик; парацетамол как монотерапия слабее. Опioиды при неспецифической боли не рекомендуются из-за слабой пользы и рисков. [30]

Если корешковая боль стойкая, можно рассмотреть целенаправленные инъекции (эпидуральные/форами-нальные) под визуальным контролем как «окно» для реабилитации: эффект умеренный и кратковременный, поэтому их место - в составе пакета, а не как замена активной программе. Выбор делается индивидуально, с учётом уровня и сопутствующих рисков. [31]

При нейрогенной хромоте первая линия - тренировка выносливости (ходьба «с наклоном», велосипед-эргометр), упражнения на гибкость и укрепление, снижение массы тела, корректировка нагрузки. Если ограничение тяжёлое и стойкое, обсуждают декомпрессию (ламинэктомия/микродекомпрессия ± стабилизация) после верификации по МРТ/КТ. Решение принимается совместно, исходя из функциональных целей. [32]

Дегенеративная шейная миелопатия при умеренных/тяжёлых формах - зона преимущественно хирургическая: передние/задние декомпрессии с/без стабилизации зависят от уровня, кифоза/лордоза и опыта центра. При лёгкой миелопатии возможна «наблюдательная» тактика с реабилитацией и частым мониторингом, но при ухудшении - переход к операции. Раннее распознавание улучшает исход. [33]

Грудная миелопатия из-за грыжи диска - редкость, но её не лечат «консервативно долго»: при подтверждённой компрессии спинного мозга показана декомпрессия (трансторакальные/постеролатеральные доступы, иногда при кальцифицированных грыжах). Предоперационно полезны: КТ - для костных деталей, МРТ - для мягких тканей. [34]

Синдром конского хвоста - не место для ожидания: срочная декомпрессия (обычно в ближайшие часы) максимизирует шанс сохранения тазовых функций. Параллельно - катетеризация по показаниям, контроль боли, антибиотики только при инфекционной природе. Каждый час задержки повышает риск стойких нарушений. [35]

Независимо от синдрома, в долгосрочной перспективе важны поведенческие и организационные меры: гигиена сидения и сна, дробная активность в течение дня, силовая подготовка «задней линии», управление стрессом и сном. Именно они снижают частоту обострений и ускоряют возвращение к работе. Медикаменты - «мостик», а не замена движению. [36]

Технологические новации усиливают лечение, но не заменяют его основу: телереабилитация, мониторинг активности, стандартизированные шкалы (например, mJOA при шейной миелопатии) и клинические пути с «триажем» по красным флагам. Важен и междисциплинарный подход: невролог, нейрохирург/ортопед-вертебролог, реабилитолог. [37]

Послеоперационная реабилитация - это не только «не поднимать тяжёлое». Она включает постепенное расширение активности, тренировку осанки и походки, контроль боли, работу с дыханием (особенно при грудных доступах), обучение «плану на обострение». Такой пакет улучшает полноту восстановления. [38]

Таблица 4. Что «работает» по совокупности рекомендаций

Подход	Статус
Обучение + активная реабилитация	Основа для большинства случаев
НПВС короткими курсами	По необходимости
Целевые инъекции при стойкой радикулопатии	Индивидуально, умеренный эффект
Декомпрессия при миелопатии/СКХ	По показаниям, приоритетно
Ранняя визуализация без флагов	Не рекомендована [39]

Профилактика

Профилактика осложнений - это управление факторами нагрузки: меньше непрерывного сидения, чередование поз «сидя-стоя», перерывы каждые 30-45 минут, тренировка выносливости и силы мышц кора и разгибателей. Поднимайте экран на уровень глаз, используйте внешнюю клавиатуру/мышь, переносите часть звонков в формат «стоя/в движении». Эти меры сокращают «пики» перегрузок корешков и фасеток.

Отказ от курения и контроль массы тела улучшают микроциркуляцию дисков и снижают риск воспалительной сенситизации. Сон 7-9 часов - простой способ повысить болевую толерантность и качество восстановления. Добавьте шаги в течение дня и 2-3 силовые сессии в неделю - это снижает риск хронизации.

При известных сужениях канала/миелопатии избегайте провоцирующих экстремальных поз (глубокая экстензия шеи/поясницы), планируйте активность «короткими порциями», используйте опору при длительной ходьбе (тележка/поручень), чтобы уменьшить компрессию.

И главное - план на «плохой день»: как скорректировать нагрузки, когда принять обезболивание, когда прекратить «самолечение» и обратиться за помощью. Наличие такого плана снижает тревогу и частоту визитов в неотложку.

Прогноз

При радикулопатии без дефицита прогноз в большинстве случаев благоприятный: у значительной доли пациентов выраженность боли уменьшается в течение 6-12 недель активной тактики. Роль врача - удержать в «активной траектории» и вовремя отсеять нетипичные случаи. [40]

При дегенеративной шейной миелопатии исходы лучше при раннем распознавании и правильном выборе момента операции; у части пациентов лёгкие формы можно наблюдать, но при ухудшении медлить нельзя. Стеноз поясничного канала - хроническое состояние, где сочетание реабилитации и, при необходимости, адресной хирургии позволяет вернуть функциональность. [41]

Синдром конского хвоста - исключение: прогноз напрямую зависит от скорости декомпрессии. Если вы или пациент видите «красные флаги» (седалищная анестезия, тазовые нарушения), не ждите - действуйте по неотложному маршруту. [42]

Таблица 5. Что определяет исход

Фактор	Влияние
Время до диагностики/декомпрессии	Критично при миелопатии/СКХ
Приверженность активной программе	Меньше боли и рецидивов
Контроль модифицируемых факторов	Лучшая функция и качество жизни
Корректность показаний к операции	Выше шанс значимого улучшения [43]

Короткий FAQ

1. Любая «грыжа» - это операция?
Нет. Большинство радикулопатий лечатся консервативно; операция нужна при дефиците, синдроме конского хвоста или стойкой боли с подтверждённой компрессией. [44]

2. Как понять, что у меня миелопатия, а не «обычная» боль?
Неловкость рук, шаткость походки, спастичность, гиперрефлексия и проблемы с мелкой моторикой - это повод для МРТ шеи и консультации специалиста. [45]

3. Чем стеноз отличается от «остеохондроза»?
Стеноз - сужение канала/латеральных карманов, даёт хромоту, хуже в разгибании, легче в наклоне; «остеохондроз» - общий ярлык дегенеративных изменений. Тактика разная. [46]

4. Когда делать МРТ?
При дефиците, красных флагах, стойкой боли >6 недель или подозрении на миелопатию/СКХ. Ранняя визуализация без флагов не улучшает исходы. [47]

5. Помогут ли блокады «навсегда»?
Нет. Они дают временное «окно» для реабилитации. Основа - движение, обучение и модификация нагрузки. [48]

6. Можно «вправить» диск манипуляцией?
Доказательств «вправления» нет. Мануальные техники допустимы как часть программы с упражнениями, но не вместо неё. [49]

7. Как долго носить корсет/воротник?
Только кратко и по показаниям: длительная фиксация ослабляет мышцы и может ухудшать контроль.

8. Хромота при ходьбе - всегда сосуды?
Нет. Нейрогенная хромота при стенозе отличается улучшением в наклоне, тогда как сосудистая - в покое. [50]

9. Почему в грудном отделе боятся «пропустить» миелопатию?
Резерв места для спинного мозга меньше; даже умеренная грыжа способна дать дефицит. Нужен низкий порог к МРТ при «необъяснимой» шаткости. [51]

10. Можно ли предотвратить осложнения?
Да: регулярная активность, гигиена сидения и сна, контроль веса и отказ от курения снижают риск хронизации и обострений.