Острое ухудшение зрения

I. Острое ухудшение зрения на оба глаза

Ишемическая оптическая нейропатия. Одновременно наблюдается ишемия сетчатки. Иногда двусторонняя ишемия сетчатки имеет место при синдроме дуги аорты, при быстром переходе из наклона вперед в вертикальную позу.

Сосудистое двустороннее поражение зрительной коры (двухсторонний инфаркт или ТИА), отмечаются признаки нарушения базилярного кровотока и внезапное начало. Пожилые люди составляют особую группу риска. Нарушение цветового зрения предшествует появлению симптомов; зрачковые реакции остаются нормальными; необходима дифферениация от зрительной агнозии.

Токсическая оптическая нейропатия. Токсические поражения характерны, например, для интоксикации метиловымспиртом; табаком и этиловым спиртом (табачно-алкогольнаяамблиопия прогрессирует в течение нескольких дней или недель),а также метанолом, дисульфурамом, цианидами, фенотиазинами, изониазидом, антинеопластическиеми препаратами, трихлорэтиленом и др.

Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе как первоначальный симптом встречается у 16 % больных рассеянным склерозом и проявляется острым, реже подострым снижением остроты зрения. Наиболее значительный дефект отмечается в центральном зрительном поле. Ретробульбарный неврит не всегда является проявлением рассеянного склероза. Воспалительные или инфекционные процессы, способные затрагивать зрительный нерв могут быть разными: туберкулёз, саркаидоз, криптококкоз, токсоплазмоз, сифилис (с последующим развитием атрофии зрительных нервов), болезнь Лайма, микоплазма, бруцеллёз и др. Вирусы или вирусные энцефалиты (корь, свинка, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, herpes zoster, гепатит A, CMV, HTLV-1), иногда сопровождающиеся билатеральным оптическим невритом.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия чаще наблюдается у девушек и молодых полных женщин с нарушениями менструального цикла (не обязательный симптом). Она развивается постепенно и проявляется, главным образом, головной болью, которая чаще бывает затылочной локализации, но может быть генерализованной и ассиметричной. Следующий по частоте симптом - нарушение зрения, которое развивается иногда остро. Реже наблюдается одностороннее или двустороннее поражение отводящего нерва. На глазном дне отёк зрительного нерва. Давление ликвора повышено до 250-450 мм водн. столба. На КТ или МРТ иногда можно выявить уменьшение размеров желудочков мозга. Иногда (при снижении остроты зрения и отсутствии эффекта консервативной терапии) показана декомпрессивная трепанация.

В большинстве случаев наблюдаются идиопатические случаи; иногда он развивается на фоне эндокринопатии, при железодефицитной анемии, во время беременности.

Артифициальная (постангиографическая) корковая cлепота (синдром Антона) на оба глаза нередко развивается в силу токсического повреждения затылочных долей после ангиографии. Зрительные нарушения обычно проходят через 1-2 дня.

Атаки амблиопии (приступы длятся секунды, в тяжёлых случаях - несколько минут) могут наблюдаться на фоне повышенного внутричерепного давления. В последнем случае нарушения зрения всё-таки чаще бывают двусторонними. При исследовании полей зрения выявляется расширение слепого пятна и сужение полей зрения по периферии. На глазном дне - грубые застойные явления, иногда кровоизлияния в область жёлтого пятна. В последующем развивается более стойкое падение зрения.

Психогенная слепота развивается остро и чаще у женщин, склонных к другим психогенным расстройствам (в анамнезе или на момент осмотра). Обычно выявляются другие функционально-неврологические стигмы («ком в горле», псевдоатаксия, псевдопарезы и др.). При этом зрачковые реакции и глазное дно остаются нормальными; такие пациенты не ведут себя подобно внезапно ослепшим (хорошая толерантность к симптому, «прекрасное равнодушие»); при обследовании не обнаруживается никаких причин для слепоты; сохраняется оптокинетический нистагм, показатели зрительных вызванных потенциалов и ЭЭГ не изменены.

II. Острое ухудшение зрения на один глаз (амблиопия и амавроз)

Перелом основания черепа в области зрительного канала. Подтверждением этого диагноза являются: анамнез и признаки травмы головы, аносмия или видимые наружные повреждения, бледность диска зрительного нерва через 3 недели после травмы, соответствующие рентгенологические находки.

Артериосклеротическая ишемическая оптическая нейропатия. Характерно внезапное снижение зрения на один глаз, не сопровождающаяся болью в глазном яблоке. Иногда бывают предвестники в виде кратковременных эпизодов нарушения зрения.обнаруживается псевдоотек диска зрительного нерва, позднее бледность сетчатки, бледность диска зрительного нерва, никогда не бывает полной слепоты. Причина: артериосклероз, часто развивающийся на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Височный артериит часто приводит к полной слепоте, наблюдается у пожилых людей, чаще у женщин. Почти все пациенты жалуются на головную боль, пальпируется напряжённая болезненная височная артерия. Обычно имеется ускорение СОЭ.Наиболее часто в патологический процесс вовлекается височная артерия, но речь идёт о системном заболевании.

Amaurosis fugax

В пожилом возрасте при стенозе внутренней сонной артерии (отмечается шум на артерии, контралатеральные гемисимптомы) наиболее частой причиной внезапного и преходящего монокулярного снижения зрения является amavrosis fugax (от лат. - мимолётный) - преходящее нарушение кровообращения сетчатки. Слепота на один глаз или некоторая неясность зрения случается у пациента внезапно или развивается за несколько минут или часов. Одновременно возможны нарушения чувствительности и преходящая слабость в контралатеральных конечностях. Продолжительность эпизода - от нескольких минут до нескольких часов. Обычное офтальмологическое обследование обнаруживает выраженную степень развития атеросклероза сосудов сетчатки, которое обычно для людей такого возраста.

В более Чем 90% случаев amavrosis fugax развивается вследствие эмбола в артерию сетчатки, происходящего из поврежденной атеросклерозом стенки ипсилатеральной внутренней сонной артерии на шее, и принесенного током крови в офтальмическую артерию. Вследствие ишемии сетчатки развивается снижение зрения. Обычно эмболы переносятся током крови дальше, в периферические ветви ретинальной артерии; обычно наблюдается спонтанный тромболизис, и, как следствие, быстрый регресс симптомов.

В острую стадию наблюдается коллаптоидное состояние ретинальной артерии, или флюоресцентная ангиография позволяет визуализировать эмбол, направляющийся к периферии сетчатки. Редко, однако, это обследование бывает доступным.

С момента приступа amavrosis fugax в течении последующего года в 30% случаев развивается нарушение мозгового кровообращения. Допплеровская ультрасонография является диагностическим методом выбора в этих случаях и при подозрении на стеноз сонной артерии должна быть проведена незамедлительно.

Ретробульбарный неврит развивается остро, но достигает наибольшей выраженности в первые 4 дня, а затем в течение нескольких дней или недель наступает улучшение. Иногда он сопровождается болью в глазах и «мельканием» при движениях глаз. Наблюдается в основном у молодых; никогда не приводит к полной слепоте. Потеря зрения обычно односторонняя, но встречается и двусторонний ретробульбарный неврит. В начале глазное дно не изменено. Наиболее значительный дефект отмечается в центральном поле зрения (центральная скотома). Во многих случаях (от 17 до 85 %) в дальнейшем у этих больных развивается рассеянный склероз.

Причиной могут быть и другие (помимо рассеянного склероза) демиелинизирующие болезни (острый диссеминированный энцефаломиелит), сифилис (острый неврит зрительного нерва; но он может быть и двусторонним).

Заболевание глаз. Интраокулярные воспалительные процессы; отслойка сетчатки; синдром Илза (Eales) - кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку разной этиологии (туберкулёз, сифилис, другие инфекции, болезни крови) с картиной ретинального периваскулита.

Ретинальная мигрень (сетчаточная мигрень) проявляется приступами слепоты на один глаз или монокулярной скотомой вследствие дисциркуляции в системе центральной артерии сетчатки. Эта форма мигрени может чередоваться или сочетаться с приступами мигрени без ауры или с офтальмической мигренью.

Офтальмическая мигрень характеризуется мигренозными атаками с гомонимными зрительными нарушениями (зигзаги, искры, вспышки и т.п., а также абсолютные или относительные скотомы). Здесь нет истинной потери зрения.